肖體君，石 俊，黃毅捷，歐陽(yáng)林，范軻煒

(1.邵陽(yáng)學(xué)院 附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng),422000;2.廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州，510080)

腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitioneal prosthesis,TEP)直接在腹膜前間隙內(nèi)游離和操作，可以避免經(jīng)腹腔途徑而引起的腸黏連等并發(fā)癥，且對(duì)腹內(nèi)臟器生理功能干擾較小，術(shù)后恢復(fù)快，疝補(bǔ)片材料要求低，而受到越來(lái)越多疝外科醫(yī)師的青睞。但由于TEP操作局限于腹膜前間隙這樣一個(gè)狹小空間，解剖標(biāo)志辨認(rèn)困難，解剖層次不易掌握，操作器械容易相互干擾，增加了手術(shù)難度，有時(shí)導(dǎo)致術(shù)野滲血，影響解剖標(biāo)志的確立，或因腹膜破損，影響操作空間，而被迫中轉(zhuǎn)TAPP(transabdominal Preperitoneal Prosthetic)。邵陽(yáng)學(xué)院附屬第二醫(yī)院和廣東省人民醫(yī)院普外科自2015年開(kāi)始改良TEP手術(shù)，基于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)以完全封堵肌恥骨孔的原理，將腹膜前間隙分成預(yù)設(shè)四個(gè)空間進(jìn)行分離[1]，不僅開(kāi)闊了腹腔鏡下手術(shù)視野，增加了手術(shù)操作空間，使手術(shù)變得快捷，而且使腹膜前間隙游離足夠充分，疝補(bǔ)片可以鏡下直視完全覆蓋肌恥骨孔[2]，降低了術(shù)后疝復(fù)發(fā)可能。同時(shí)補(bǔ)片夾在腹膜和腹橫筋膜之間形成三明治效果，避免補(bǔ)片固定可能帶來(lái)的并發(fā)癥[3]。為便于大家更好地理解和掌握改良TEP手術(shù)技巧，現(xiàn)將手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧總結(jié)報(bào)告如下：

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

本組病例共89例共95例次，男性83例88例次，女性6例7例次，年齡23-78歲，平均年齡58.6歲，腹股溝斜疝73例次，腹股溝直疝20例次，同側(cè)斜疝合并直疝(馬鞍疝)2例次，其中雙側(cè)疝6例12例次，復(fù)發(fā)疝11例次。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方法及體位

89例病人均采取全麻氣管插管，患者取仰臥位，頭低腳高10～15°體位，主刀及助手位于患者健側(cè)(雙側(cè)疝完成一側(cè)后換位到對(duì)側(cè))。

1.2.2 切口位置選擇

所有病例手術(shù)觀察孔位于臍輪下緣0.5～1.0cm處偏患側(cè)0.5cm左右(雙側(cè)疝取正中)，其余兩操作孔選擇臍與恥骨聯(lián)合連線中上和中下1/3處。

1.2.3 步驟和方法

首先在臍下0.5～1.0cm偏患側(cè)0.5cm處切開(kāi)圓弧形10mm切口，切口不宜太大，以10mm Trocar稍帶張力進(jìn)入最佳，這樣操作過(guò)程中不容易出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。鈍性分離皮下組織至患側(cè)腹直肌前鞘，縱行切開(kāi)前鞘10mm，以5mm小拉鉤緊貼中線向患側(cè)拉開(kāi)腹直肌，取圓頭擴(kuò)張器緊貼中線位置在腹直肌肌膜和腹直肌后鞘之間向恥骨聯(lián)合方向插入約5～10cm，稍微左右擺動(dòng)分離后，置入10mm Trocar，連接氣腹機(jī)，壓力調(diào)節(jié)為12～16mmHg。置入觀察鏡，直視下緊貼中線以觀察鏡向健側(cè)推壓，使患側(cè)腹直肌后鞘游離經(jīng)過(guò)中線達(dá)到對(duì)側(cè)，此時(shí)分別在臍與恥骨聯(lián)合連線中上和中下1/3處置入兩個(gè)5mm Trocar。電剪進(jìn)入，腔鏡直視下銳性游離腹膜和腹橫筋膜淺層之間網(wǎng)狀纖維組織，觀察鏡隨游離空間逐漸深入，一直游離顯露出恥骨聯(lián)合。由內(nèi)向外顯露手術(shù)空間，進(jìn)一步分離擴(kuò)大腹膜前間隙，依次顯露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下動(dòng)靜脈和精索(子宮圓韌帶)等重要解剖標(biāo)志。若為直疝或不完全性斜疝，從疝外披覆的疏松組織間游離直接拖回，若疝囊較大或有粘連難以完整游離疝囊，在確認(rèn)疝內(nèi)容物完全回納后，在疝囊頸分兩道結(jié)扎確保腹膜完整，離斷疝囊，遠(yuǎn)端電凝止血，融合預(yù)想的四個(gè)空間間隙形成一個(gè)肌恥骨孔顯露無(wú)遺的腹膜前間隙空間，取補(bǔ)片裁剪大小適宜經(jīng)臍輪下10mm Trocar置入，完全覆蓋肌恥骨孔及周邊間隙并確保補(bǔ)片平整無(wú)褶皺，操作鉗固定補(bǔ)片兩下角，緩慢放氣，隨腹膜前間隙變小，補(bǔ)片被夾在腹橫筋膜和腹膜之間，負(fù)壓吸引腹膜前間隙形成真空狀態(tài)，使補(bǔ)片貼得更牢固，無(wú)需固定[4]。

2 結(jié)果

89例患者95例次TEP手術(shù)，中轉(zhuǎn)TAPP 3例，手術(shù)時(shí)間單側(cè)28～76分鐘，平均46.8分鐘，雙側(cè)42～126分鐘，平均79.3分鐘。術(shù)后住院3～6天，平均4.8天，術(shù)后患側(cè)腹股溝區(qū)沙袋加壓8～12小時(shí)后即正常下床活動(dòng)，并發(fā)陰囊氣腫4例，陰囊血清腫2例，全組患者均未使用抗生素和鎮(zhèn)痛劑，隨訪4～28個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

TEP因操作完全在腹膜前間隙內(nèi)進(jìn)行，因此對(duì)疝補(bǔ)片材料要求低[5]，而且對(duì)腹腔生理功能影響較小，而成為目前腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)的首選術(shù)式。但由于TEP的操作空間小，尤其是腹膜前間隙解剖層次不清楚，導(dǎo)致間隙內(nèi)出血或腹膜破裂，影響術(shù)者操作而使原本狹窄的腹膜前間隙游離不充分，補(bǔ)片放置時(shí)不易展平或?qū)Ω构蓽蠀^(qū)的缺損和薄弱區(qū)域覆蓋不夠，致手術(shù)失敗。因此，要確保一臺(tái)高質(zhì)量TEP手術(shù)順利完成，腹膜前間隙手術(shù)空間的有效建立是至關(guān)重要的一環(huán)[6]。標(biāo)準(zhǔn)的理想空間應(yīng)該是在腹橫筋膜與腹膜之間，這兩層組織間的間隙很疏松，容易分開(kāi)，且這兩層之間基本上沒(méi)有大的血管，分離過(guò)程中出血少，保證手術(shù)視野清晰。邵陽(yáng)學(xué)院附屬第二醫(yī)院和廣東省人民醫(yī)院通過(guò)兩年的摸索，把TEP手術(shù)空間改良分成連續(xù)四步(四個(gè)空間)，以肌恥骨孔為中心的腹膜前間隙空間的建立[7]?，F(xiàn)將改良的TEP手術(shù)步驟、建立的手術(shù)空間、顯露解剖結(jié)構(gòu)上的經(jīng)驗(yàn)及操作技巧加以分析。

3.1 初始空間建立

大部分學(xué)者采取臍輪下方0.5～1.0cm做圓弧形切口，分離到腹直肌后鞘后直接采用帶氣囊[8]Trocar或手指掏的方法來(lái)擴(kuò)張腹直肌后間隙，然后直接以觀察鏡鏡推法直接捅到患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處，這樣容易出現(xiàn)鞘孔過(guò)大漏氣，難以維持操作過(guò)程中的壓力穩(wěn)定，同時(shí)不利于后續(xù)空間的擴(kuò)大。采取臍下偏患側(cè)切口，切開(kāi)皮膚后，游離顯露患側(cè)腹直肌前鞘，縱行切開(kāi)約1.0cm，以5mm小皮膚拉鉤，靠中線往患側(cè)鉤開(kāi)腹直肌(類似旁正中切口法游離腹肌)，以圓頭擴(kuò)張器貼近中線在腹直肌后鞘和腹直肌肌膜之間游離一個(gè)通道，10mm Trocar擠進(jìn)已分離出的間隙，接氣腹機(jī)，維持壓力在12～16mmHg，觀察鏡緩慢進(jìn)入，直視下緊貼中線向健側(cè)推壓，使患側(cè)腹直肌后鞘游離經(jīng)過(guò)中線達(dá)到對(duì)側(cè)，完成初始空間的建立。

3.2 第二空間的建立

分別在臍與恥骨聯(lián)合連線中上和中下1/3處切4～5mm小口，置入5mm Trocar，使用電剪銳性剪開(kāi)腹橫筋膜深層，將腹橫筋膜淺層保留在腹壁上，并在直視下銳性剪開(kāi)初始空間延續(xù)平面內(nèi)的網(wǎng)狀組織，徹底分開(kāi)腹膜和腹橫筋膜，繼續(xù)擴(kuò)大腹膜外間隙空間，直到恥骨聯(lián)合和恥骨結(jié)節(jié)及恥骨梳韌帶完全顯露出來(lái)，順勢(shì)解剖恥骨后間隙(Retzius間隙)并繼續(xù)在此間隙內(nèi)分離[9]。這時(shí)若是直疝，即可在恥骨結(jié)節(jié)及凹間韌帶外側(cè)看到直疝疝囊[10]，游離疝囊表面疏松組織，將疝囊完整拉出，直疝疝環(huán)和直疝三角到此則顯露無(wú)遺，完成第二空間的建立。

3.3 第三空間的建立

從直疝三角繼續(xù)向外側(cè)游離，就可以找到腹壁下動(dòng)靜脈，再往外就是腹股溝管內(nèi)環(huán)口，在腹壁下動(dòng)靜脈和腹膜間隙間分開(kāi)，讓腹壁下動(dòng)靜脈貼在腹壁上，完成精索腹壁化，并注意保護(hù)腹橫筋膜淺層免受損傷，依此游離至髂窩間隙，完整顯露內(nèi)環(huán)口，第三空間即已成型。實(shí)際上第三空間就是第二空間向髂腰肌的繼續(xù)延展，若為腹股溝斜疝，則此時(shí)斜疝疝囊會(huì)遮擋手術(shù)視野且妨礙手術(shù)空間的擴(kuò)大，此時(shí)需要將斜疝疝囊從精索血管及輸精管或子宮圓韌帶上游離下來(lái)，進(jìn)入第四空間。

3.4 第四空間建立

不完全性斜疝疝囊或疝囊較小，直接以電剪銳性游離拖回，對(duì)于處理困難的疝囊，以操作鉗緊貼疝囊頸將疝囊與精索血管及輸精管或子宮圓韌帶分開(kāi)，帶線雙重結(jié)扎后離斷，以免氣體進(jìn)入腹腔，影響腹膜前間隙空間。遠(yuǎn)端疝囊邊緣電凝止血，疝囊頸橫斷后，危險(xiǎn)三角(Doom三角)[11]就暴露完好，順著精索血管一直往外側(cè)游離至髂腰肌，后下方游離至恥骨梳韌帶下緣，貼近股血管鞘，第四空間建立完成。

至此，依次游離顯露的四個(gè)空間融合呈一體，內(nèi)側(cè)達(dá)中線，外側(cè)抵達(dá)髂腰肌，上緣游離至弓狀緣和聯(lián)合腱，下界達(dá)恥骨支和恥骨梳韌帶，肌恥骨孔空間(Bogros間隙)[2]解剖完成，腹膜前間隙空間建立完整。

3.5 補(bǔ)片置入

補(bǔ)片需足夠覆蓋肌恥骨孔空間，選用巴德3D Max大號(hào)補(bǔ)片，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合，邊緣置入恥骨膀胱間隙，外側(cè)緊貼髂腰肌，下方超過(guò)恥骨梳韌帶緊貼股血管鞘，上方超過(guò)聯(lián)合肌腱以上，完全覆蓋肌恥骨孔。因改良后腹膜前間隙足夠大，補(bǔ)片擺放平整，以兩把操作鉗分別固定補(bǔ)片雙下角，緩慢放氣，直視觀察，負(fù)壓吸盡腹膜前間隙內(nèi)氣體，補(bǔ)片可以像“三明治”樣夾于腹膜和腹橫筋膜淺層之間[12-13]，避免了移位和卷曲，無(wú)需縫合和固定。

綜上所述，改良腹腔鏡 TEP 手術(shù)不僅手術(shù)空間足夠大，便于各重要解剖標(biāo)志的顯露，同時(shí)在分空間解剖腹膜前間隙時(shí)，按順序依次游離四個(gè)空間，有一定流程可循，有利于初學(xué)者掌握，是一套可以縮短TEP手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[14]安全且行之有效的方法，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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