鄒晨曦

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福州市推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化工作成效及完善對策

鄒晨曦

（福州市醫(yī)療保障基金管理中心， 福建 福州 350001）

福州市已基本建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，并取得了一定成效，但在整合過程中，仍存在一些困難和問題。為進一步推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化、均等化目標，應(yīng)充分利用信息化手段，優(yōu)化參保繳費途徑；發(fā)揮部門工作合力，實現(xiàn)信息資源共享；加大政策宣傳力度，穩(wěn)定提高參保覆蓋率；統(tǒng)籌政策銜接，實現(xiàn)保障均衡；創(chuàng)新管理，提升經(jīng)辦服務(wù)能力。

福州市；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；一體化

為健全和完善基本醫(yī)療保險制度，推進城鄉(xiāng)一體化進程，福州市自2016年1月起，啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合工作，通過逐步整合現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，出臺了《福州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》。從2018年1月1日起，福州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理等方面實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，但在運行中還面臨一些困難和問題，需要進一步推進完善。

一、推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化主要成效

（一）著力推動管理體制創(chuàng)新

福州市積極推進醫(yī)保管理體制改革。設(shè)立福州市醫(yī)療保障管理局，將原市人社局承擔(dān)的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及生育保險的基金管理職責(zé)，市衛(wèi)計委承擔(dān)的新農(nóng)合及藥品、醫(yī)用耗材集中采購管理職責(zé)，市民政局承擔(dān)的城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)救助管理職責(zé)，市發(fā)改委（物價局）承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，市商務(wù)局承擔(dān)的藥品配送管理職責(zé)統(tǒng)一劃入市醫(yī)保局管理，實現(xiàn)“藥、價、?！苯y(tǒng)管。

設(shè)立市醫(yī)療保障基金管理中心，將市、縣（市）區(qū)兩級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的經(jīng)辦機構(gòu)、職責(zé)整合劃入市醫(yī)療保障基金管理中心，實行垂直管理，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險“三保合一”，提高管理效率，實現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范管理。2018年1月，隨著市醫(yī)保中心晉安管理部正式入駐晉安區(qū)市民服務(wù)中心，全市12個管理部全部到位，各縣（市）區(qū)都設(shè)有醫(yī)保辦事窗口。

（二）著力推動管理規(guī)范統(tǒng)一

統(tǒng)一管理方式。充分利用現(xiàn)有經(jīng)辦資源，對經(jīng)辦機構(gòu)、人員、信息系統(tǒng)等各類經(jīng)辦力量進行整合，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，補足經(jīng)辦服務(wù)短板，制定規(guī)范、便民、統(tǒng)一的管理服務(wù)方式，提供城鄉(xiāng)一體化經(jīng)辦服務(wù)，化解了不同部門管理不協(xié)調(diào)、銜接難等問題，提高經(jīng)辦管理服務(wù)效率，增強管理的規(guī)范性，為參保人員提供高效便捷的經(jīng)辦服務(wù)。

統(tǒng)一信息系統(tǒng)。2017年1月前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分別由人社、衛(wèi)計部門進行管理，存在機構(gòu)職能重疊、交叉，資源浪費等現(xiàn)象。2017年8月，完成了檔案系統(tǒng)信息數(shù)據(jù)比對整合和參保繳費的“三保合一”系統(tǒng)改造，新系統(tǒng)正式運行，避免重復(fù)參保、財政重復(fù)補助，為順利開展2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作打下基礎(chǔ)。

統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由市級統(tǒng)收?；鹗杖肷侠U市醫(yī)療保障基金管理中心收入戶，由收入戶上繳市財政專戶；基金支付由市財政專戶撥付到市醫(yī)療保障基金管理中心支出戶，由市醫(yī)療保障基金管理中心各管理部支出戶直接與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一征繳、管理和支付。

（三）著力提升人民群眾獲得感

均衡保障待遇。原有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在門診特殊病種補償管理規(guī)定、住院補償管理規(guī)定、新生兒參保保障政策、住院分娩保障政策、重大疾病救治政策等方面均存在較大差距，在考慮基金的承受能力基礎(chǔ)上，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理，同時適度提高保障待遇，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇更加均衡。不論農(nóng)村居民和城市居民，在普通門診、門診特殊病種、住院、大病的起付標準、最高支付限額、支付比例都統(tǒng)一，生育醫(yī)療費待遇、重大疾病優(yōu)惠救治政策實現(xiàn)一致。2018年實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化后，農(nóng)村居民享有與城鎮(zhèn)居民同等醫(yī)保待遇，門診、住院補償比例均得到了提高，如在三級及以上醫(yī)院住院的補償比例與原新農(nóng)合補償比例相比提高了10個百分點；城鄉(xiāng)居民大病保險的最高支付限額也進一步提高，讓患有大病的困難群眾減輕了負擔(dān)，真正受益。

政策引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)。加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點和資源的雙下沉，提升基層能力，促進分級診療的有效途徑。城鄉(xiāng)一體化后的醫(yī)保政策規(guī)定，居民一般常見病、多發(fā)病到就近定點基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就醫(yī)，可享受在原有普通門診或特殊病種門診報銷比例基礎(chǔ)上提高五個百分點，門診特殊病種零起付線；在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診住院取消二次起付線。用優(yōu)惠政策引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民一般常見病、多發(fā)病到就近定點基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，提高了醫(yī)療資源的利用率。

優(yōu)化結(jié)算方式，方便群眾就醫(yī)。2017年1月起全部取消福州市基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)區(qū)域限制，參保人員在福州市范圍內(nèi)就醫(yī)，無需辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。2017年3月起，參照職工醫(yī)保結(jié)算模式，在全省率先優(yōu)化新農(nóng)合結(jié)算模式，在全市定點醫(yī)療機構(gòu)分期分批推行新農(nóng)合住院費用預(yù)結(jié)算，患者僅需按個人自付住院費用繳納住院預(yù)交金即可，減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)。2017年5月1日起，福州市新農(nóng)合參合患者在全省醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)一納入新農(nóng)合基金支付范圍。2018年1月1日后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇完全統(tǒng)一，所有參保居民在全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)，依托全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，農(nóng)村居民告別異地就醫(yī)繁瑣的報銷程序，極大方便了參保人員跨地區(qū)就醫(yī)。原來新農(nóng)合繳費模式較單一，由村干部收繳醫(yī)?？詈笙蜞l(xiāng)鎮(zhèn)繳納匯總，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)再上報到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，2018年起可通過銀行繳費、藥店扣繳、微信繳費等多種途徑，極大地方便了群眾繳費。

二、推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化面臨的主要困難和問題

2018年1月1日起，福州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌，實現(xiàn)“六統(tǒng)一”。前期的調(diào)查摸底、系統(tǒng)整合、管理方式統(tǒng)一、一體化政策出臺到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度正式運行，經(jīng)歷不斷磨合完善的過程，推進中仍面臨許多困難和問題。

一是參保工作合力有待進一步加強。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作涉及衛(wèi)生、教育、民政、殘聯(lián)、財政、扶貧等多個部門。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、精準扶貧等政策的出臺，財政補助對象身份確認工作需要衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、扶貧等部門按時提供準確數(shù)據(jù)，規(guī)范身份確認流程，保障財政補助對象合法權(quán)益。在校學(xué)生參加居民醫(yī)保的工作開展需要教育部門的配合支持，特別是在榕高校大學(xué)生參保工作難度較大，教育部門的配合成為影響學(xué)生居民醫(yī)保參保工作開展的重要因素。前期部分區(qū)（縣）對負責(zé)居民醫(yī)保工作的主管部門還未明確，也一定程度上影響2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保工作的開展。

二是待遇結(jié)構(gòu)不適應(yīng)基本醫(yī)保一體化要求。經(jīng)過兩年的逐步整合，2018年1月1日起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，下一步還將整合職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，建立城鄉(xiāng)一體、層次多元、公平和諧、惠民高效的基本醫(yī)療保險制度。目前，職工醫(yī)保同城鄉(xiāng)居民的待遇政策差別較大，有待進一步完善。以門診特殊病種為例，原居民醫(yī)保及新農(nóng)合相同病種15種，居民醫(yī)保獨有病種3種，新農(nóng)合獨有病種13種，合計31種，而籌資標準遠高于居民醫(yī)保的職工醫(yī)保特殊病種僅有18種，基本醫(yī)保一體化后城鄉(xiāng)居民特殊病種保留了26種。另外，原新農(nóng)合設(shè)置重大疾病優(yōu)惠救治病種有21種，為保證待遇統(tǒng)一和特殊人群的實際需要，刪減受益人數(shù)較少或與單病種收付費重合的病種，對受益群體較多的特殊人群給予評估保留，基本醫(yī)保一體化后，保留了7類病種的門診或住院優(yōu)惠救治待遇。職工醫(yī)保相關(guān)政策也應(yīng)梳理統(tǒng)一，以實現(xiàn)醫(yī)保待遇公平。

三是基金賬戶和商業(yè)保險承辦公司未統(tǒng)一。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金開戶銀行為中國農(nóng)業(yè)銀行，新農(nóng)合的基金開戶銀行為福州海峽銀行，根據(jù)財政專戶的管理規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化后基金開戶銀行必須統(tǒng)一。另外，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合大病保險簽訂協(xié)議承辦的商業(yè)保險公司不同，協(xié)議規(guī)定的起付標準、報銷范圍也有一定的差距，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化后，兩家商業(yè)保險公司需要協(xié)商統(tǒng)一，以更好對接承辦大病保險。

三、進一步推進完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的對策建議

充分運用信息化手段，優(yōu)化參保工作方式。一是取消農(nóng)村居民參保登記網(wǎng)上申報平臺，并入社區(qū)及學(xué)校運用的“E點通”居民參保登記網(wǎng)上申報平臺，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保登記工作流程，避免參保數(shù)據(jù)錄入緩慢問題，同時對參保人員信息在申報系統(tǒng)設(shè)置控制，通過人工審核-系統(tǒng)智能識別-人工審核的方式，有效減少參保身份信息缺失或錯誤等情況，保證新參保人員數(shù)據(jù)的及時性、準確性。二是取消鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的按戶收費方式，倡導(dǎo)銀行、微信、藥店代扣等便捷的續(xù)保繳費方式，實現(xiàn)居民醫(yī)保費通過農(nóng)行和海峽銀行遍布全市城鄉(xiāng)的網(wǎng)點即時收繳、通過居民醫(yī)保繳費系統(tǒng)自動對賬，解決了居民醫(yī)保續(xù)保繳費難、對賬難的問題。三是要讓貧困人口和因病致貧人員等醫(yī)療救助對象全部納入基本醫(yī)療保障，確保城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保，實現(xiàn)醫(yī)保精準扶貧。

發(fā)揮部門工作合力，實現(xiàn)信息資源共享。公安部門負責(zé)的人員遷出、死亡或注銷信息，教育部門管理的學(xué)生學(xué)籍系統(tǒng)信息，民政系統(tǒng)登記的低保、重殘等醫(yī)療救助人員信息，若能與醫(yī)保系統(tǒng)信息對接，實現(xiàn)資源共享，將更有利于參保工作正常有序進行。若能及時與公安、民政對參保人員的身份信息進行比對核實，可有效減少參保身份信息缺失或錯誤等情況，剔除不符合條件人員，一定程度上維護了醫(yī)保基金安全。

加強政策宣傳，穩(wěn)定提高參保覆蓋率。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的宣傳工作，通過網(wǎng)站、電視、報紙、橫幅標語、宣傳冊等多種方式廣泛向群眾宣傳政策，不僅使他們了解保障的內(nèi)容，而且要讓他們知道補償條件和賠付比例，讓群眾增加對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的認識，提高自覺參保的積極性、主動性。依托社區(qū)、學(xué)校做好城鄉(xiāng)居民和學(xué)生的參保繳費工作，發(fā)揮其在宣傳發(fā)動、組織參保方面的作用，使各個方面形成工作合力。適應(yīng)農(nóng)村居民的特點，結(jié)合城鄉(xiāng)居民中老年參保對象接受信息途徑，可在本土電視節(jié)目如《攀講》做政策宣傳，方便老年人了解醫(yī)保政策。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在參保繳費期可通過短信、微信平臺等方式提醒參保人員及時繳納醫(yī)療保險費。

統(tǒng)籌政策銜接，進一步實現(xiàn)保障均衡。按照立足基本、保障公平的原則，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩(wěn)，有序過渡，逐步建立職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在覆蓋范圍、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“四統(tǒng)一”，實現(xiàn)繳費與保障待遇均衡，相互合理銜接。同時，在醫(yī)療服務(wù)管理上規(guī)范統(tǒng)一，如門診特殊病種設(shè)置要統(tǒng)籌考慮職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇公平，確定合理統(tǒng)一的病種范圍及報銷待遇。要借助推進城鄉(xiāng)一體化的整合之力，促進基本公共服務(wù)的均等化，實現(xiàn)公平醫(yī)保。

創(chuàng)新管理，提升經(jīng)辦服務(wù)能力。在經(jīng)辦管理中，應(yīng)該淡化和消除城鄉(xiāng)觀念和農(nóng)民市民觀念，不再區(qū)分農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民。由于城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合制度建立之初，不同部門管理有各自的思維習(xí)慣和經(jīng)辦方式，如新農(nóng)合原來全市有近300人鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員或聘用人員協(xié)助辦理費用報銷、特殊病種確認等經(jīng)辦服務(wù)，雖不符合第三方原則，但離農(nóng)村居民近方便辦事。整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員和編制無法達到要求，必須由政府通過購買服務(wù)，或以勞務(wù)派遣方式解決人員不足問題。醫(yī)保體制改革后，各縣（市）區(qū)管理部屬于市醫(yī)保中心派出機構(gòu)，無獨立法人資格，為方便屬地管理，更好對定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，維護基金安全，中心適當(dāng)授權(quán)各縣（市）管理部對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)加強監(jiān)督管理和開展醫(yī)保費用稽核工作。

責(zé)任編輯：林淑周

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1674-1072（2018）02-078-03

2018-01-15

鄒晨曦（1972-），男，福建永泰人，福州市醫(yī)療保障基金管理中心科長。