于曉紅　于曉華　劉莉　杜平功

1. 264008， 煙臺(tái)市口腔醫(yī)院口腔頜面外科, 2. 牙周科, 3. 正畸科

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后常有疼痛、腫脹、開口困難等癥狀，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。減輕術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和患者的不適感，受到口腔頜面外科醫(yī)生的重視[1]。通常在拔除術(shù)后，會(huì)通過全身或局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或非類固醇類抗炎藥物來緩解術(shù)后并發(fā)癥[2]。但該類藥物應(yīng)用后通常伴隨有胃腸刺激、全身出血傾向和過敏性反應(yīng)等[3]。因此尋找無明顯并發(fā)癥且能明顯減輕術(shù)后并發(fā)癥的新方法成為口腔頜面外科的新方向。

目前激光在口腔醫(yī)學(xué)中應(yīng)用已經(jīng)成為一個(gè)新的研究方向，低劑量激光療法(low level laser therapy, LLLT)是通過低劑量激光作用于靶組織使其達(dá)到調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)組織功能恢復(fù)的作用。研究表明，LLLT可通過減少疼痛、腫脹、促進(jìn)受傷組織修復(fù)、減少副作用進(jìn)而影響炎癥過程[4]。LLLT對軟組織急性疼痛的緩解可能通過減少水腫、出血、中性粒細(xì)胞浸潤、炎癥因子和酶的釋放而發(fā)揮作用，LLLT對腫脹的緩解可能與其加快淋巴管再生，降低血管通透性相關(guān)[5]。

關(guān)于不同劑量的激光對下頜阻生第三磨牙術(shù)后炎癥并發(fā)癥的影響尚未見詳細(xì)報(bào)道，本研究旨在探討減小下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的新途徑和新方法，通過對比無激光照射與激光照射對術(shù)后并發(fā)癥的影響，探索LLLT能否減輕下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后的并發(fā)癥。

1　資料與方法

1.1　病例選擇

隨機(jī)選取40 例2015-01～10來煙臺(tái)市口腔醫(yī)院就診要求拔除雙側(cè)下頜阻生第三磨牙，曲面斷層片顯示為雙側(cè)基本對稱、多根牙、近中阻生的患者，平均年齡(23.5±5.4)歲，所有納入本研究的患者均排除手術(shù)禁忌癥。所有患者均被告知參與本實(shí)驗(yàn)的相關(guān)情況及注意事項(xiàng)，并自愿簽署知情同意書。

1.2　手術(shù)與方法

隨機(jī)分為2 個(gè)治療組，每組20 名患者，術(shù)前12 h禁用止痛藥物。阿替卡因腎上腺素注射液行下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)阻滯麻醉后，作遠(yuǎn)中切口和第二磨牙頰側(cè)齦緣切口，充分剝離黏骨膜瓣，行阻生齒拔除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液沖洗拔牙創(chuàng)，黏骨膜瓣復(fù)位縫合。

術(shù)后抗生素：阿莫西林0.5 g口服(一日3 次，連續(xù)5 d)，常規(guī)醫(yī)囑。

1.3　激光應(yīng)用

LLLT組(FOTONA XD-2，810 nm，320 μm，300 mW，180 s)術(shù)后即刻和術(shù)后24 h接受激光治療，而對照組僅常規(guī)處理，口內(nèi)照射時(shí)在舌側(cè)和口腔前庭以1 cm2的面積進(jìn)行激光照射，口外照射是在咬肌區(qū)域照射。所有手術(shù)過程均由同一位醫(yī)生完成，并詳細(xì)記錄操作過程，

1.4　術(shù)后評(píng)估

1.4.1疼痛評(píng)估24、 48、 72 h對患者采用視覺模擬評(píng)分法(visualanalogue scale，VAS)對術(shù)后疼痛程度進(jìn)行量化評(píng)分，VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0表示無痛，1～3表示輕度疼痛，不影響睡眠或咀嚼，4～6表示重度疼痛，影響睡眠或咀嚼，7～10表示疼痛劇烈，影響睡眠或無法進(jìn)食。術(shù)后要求患者記錄布洛芬服用時(shí)間、次數(shù)和數(shù)量。

1.4.2腫脹評(píng)分術(shù)后腫脹通常在12～48 h達(dá)到峰值，隨后開始降低，大約在5～7 d消失。術(shù)后當(dāng)天、第3天、第7天測量患者面頰部耳屏點(diǎn)(T)至同側(cè)口角點(diǎn)(C)皮膚表面連線的距離(CT)代表腫脹程度。每次測量均由3 位不參與本次試驗(yàn)的口腔頜面外科醫(yī)生分別完成3 次，取平均值。

1.4.3開口度評(píng)估由于咀嚼肌痙攣而導(dǎo)致的開口受限也是阻生第三磨牙拔除術(shù)后常見并發(fā)癥之一。通過測量術(shù)前和術(shù)后右側(cè)上頜中切牙和下頜中切牙之間的距離對開口度進(jìn)行評(píng)估。

1.4.4口腔健康影響程度量表評(píng)估除了以上相對客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)外，要求每位患者在術(shù)前，術(shù)后第3天和第7天完成一項(xiàng)口腔健康影響程度量表(OHIP-14)問卷，量表對條目內(nèi)容的自我評(píng)價(jià)并有相應(yīng)的計(jì)分(0=從未，1=很少，2=經(jīng)常，3=有時(shí)，4=頻繁)，OHIP-14量表分值越高，代表生活質(zhì)量越差。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)　果

術(shù)后24、48、72 h分別評(píng)估患者疼痛(VAS評(píng)分)，結(jié)果表明(表 1)：激光照射組在任意時(shí)間點(diǎn)均低于對照組，但在72 h缺乏明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表 1　實(shí)驗(yàn)各組在術(shù)后24、48、72 h的疼痛程度

術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第3天和術(shù)后第7天分別進(jìn)行面部測定，評(píng)估腫脹程度，結(jié)果表明(表 2)：在術(shù)后第3天激光照射組術(shù)后腫脹程度明顯小于對照組(P<0.05)。

術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后第7天分別進(jìn)行上下頜中切牙之間距離測定，評(píng)估開口度，研究結(jié)果顯示(表 3)，術(shù)后第3天、第7天激光照射組術(shù)后咀嚼肌痙攣明顯小于對照組(P<0.05)。

表 2實(shí)驗(yàn)各組在術(shù)后當(dāng)天、3 d、7 d的腫脹程度 (n=20, TC, cm)

表 3實(shí)驗(yàn)各組在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的開口度 (n=20, cm)

術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后第7天分別進(jìn)行口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查(表 4)，評(píng)估牙拔除術(shù)對生活質(zhì)量影響，術(shù)后第3天激光照射組術(shù)后咀嚼肌痙攣明顯小于對照組(P<0.05)。

表 4實(shí)驗(yàn)各組在術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后7 d的口腔相關(guān)生活質(zhì)量得分 (n=20)

3　討　論

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后常伴有炎癥表現(xiàn)，如：疼痛、腫脹等。盡管有報(bào)道指出低劑量激光治療可預(yù)防和減輕第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]，但是仍有部分報(bào)道未能得出相似結(jié)論，差異的主要原因有：激光的種類、輸出能量(連續(xù)波、脈沖)、脈沖頻率、波長、照射時(shí)間和應(yīng)用程序的模式、照射距離等方面的差異[7]。術(shù)后疼痛通常在3～5 h內(nèi)達(dá)到最大值，持續(xù)2～3 d，之后逐漸減弱直到術(shù)后第7天，因此本研究僅觀察術(shù)后24、48、72 h患者疼痛程度，且結(jié)果表明LLLT組患者疼痛程度明顯低于對照組，激光對長期疼痛效果有待于進(jìn)一步研究。

Fabre等[8]研究激光(830 nm、 40 mW、 6J)對第三磨牙拔除術(shù)后腫脹、張口度的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后9 h，實(shí)驗(yàn)組和對照組之間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Clokie等[9]研究激光(830 nm、30 mW、4 J)對軟組織腫脹的影響，同樣未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而Markovic研究發(fā)現(xiàn)激光(637 nm、 50 mW、 4 J)可明顯緩解第三磨牙拔除術(shù)后腫脹及炎癥反應(yīng)，在上述的研究中，作者采用了不同的功率和能量，并且均采用激光口內(nèi)照射的方式[10]。研究方法和結(jié)果的差異，導(dǎo)致難以確定理想的激光參數(shù)和臨床療效評(píng)價(jià)。本研究采用激光口內(nèi)聯(lián)合口外照射的方式，結(jié)果表明，LLLT組術(shù)后腫脹明顯小于對照組，而開口度明顯大于對照組，表明LLLT對減少阻生第三磨牙拔除術(shù)后張口困難和術(shù)后腫脹具有較好的效果，并且該作用效果可能極大依賴于激光照射的實(shí)施方式。

患者從主觀感受評(píng)價(jià)口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量已逐漸成為臨床客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充指標(biāo)，OHIP-14量表具有良好的信度和效度，目前在口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛，為我國口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究提供了有效的評(píng)價(jià)工具[11]。

嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥給患者帶來痛苦，延長創(chuàng)口愈合時(shí)間，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，在本研究中，與術(shù)前相比，在術(shù)后第3天口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量有所下降，此外術(shù)后腫脹還可以影響到舒適性，功能和美學(xué)，依據(jù)量表分析確定最佳治療方法，從而減少或避免牙關(guān)緊閉、張口受限、術(shù)后腫脹的發(fā)生將極大提高患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。

4　結(jié)　論

本研究表明，LLLT可緩解下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后腫脹、疼痛等炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，但其確切機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

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