李璐 宋瑩 張敏

【摘 要】 從兒童一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中西醫(yī)治療方法等方面進(jìn)行綜述，以期提高對(duì)本病的早期診斷及治療水平。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)滑膜炎；兒童；一過性；診斷；治療；中西醫(yī)；綜述

兒童一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎又稱暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎、髖關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，好發(fā)于3～14歲兒童，男女比例約為2.9∶1[1-2]。本病臨床比較常見，是一種自限性非特異性炎性病變，其癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、軟組織腫脹，大部分患者癥狀持續(xù)時(shí)間短，2周左右可自行痊愈。本病易與化膿性關(guān)節(jié)炎、兒童風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病初期癥狀相混淆，若對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，治療失當(dāng)或延誤治療，則可造成患兒發(fā)育障礙，甚至1.5%～10%發(fā)展為股骨頭骨骺缺血性壞死，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]?，F(xiàn)從病因病機(jī)、診斷、治療等方面對(duì)兒童一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)本病的具體發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代研究多認(rèn)為其與病毒或細(xì)菌性感染、單一動(dòng)作運(yùn)動(dòng)過度（外傷）、變態(tài)反應(yīng)，或抗原抗體反應(yīng)等誘因密切相關(guān)[4]。

1.1.1 感染學(xué)說 病毒或細(xì)菌通過血液進(jìn)入髖關(guān)節(jié)滑膜，激發(fā)人體免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)此種刺激作出反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜的炎性病變，是感染學(xué)說的理論依據(jù)[5]。孫客等[1]研究發(fā)現(xiàn)，19.3%的患兒發(fā)病前1周左右有上呼吸道感染史。唐繼興等[6]觀察120例兒童一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎，其中83例有口腔感染、腸道感染或上呼吸道感染史。田維華等[7]研究發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上患兒在患本病之前有上呼吸道感染及中耳炎史，間接證明腸道及上呼吸道感染為誘發(fā)本病的主要因素。NAKOSHI等[8]通過臨床試驗(yàn)成功從患兒髖關(guān)節(jié)積液中分離出柯薩奇B組（CVB），以B3型病毒為主，證實(shí)腸道病毒與本病具有高度相關(guān)性。此兩種感染性因素多發(fā)生于自身免疫系統(tǒng)尚未完全建立的學(xué)齡前兒童。

1.1.2 單一動(dòng)作運(yùn)動(dòng)過度（外傷）學(xué)說 髖關(guān)節(jié)是支持人體重力的主要關(guān)節(jié)之一，正常狀態(tài)下，滑膜分泌液體潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，其分泌量與吸收量相對(duì)平衡；但兒童股骨頭發(fā)育尚未成熟，關(guān)節(jié)囊相對(duì)松弛，股骨頭和髖臼窩因運(yùn)動(dòng)過度或外傷可造成微小移動(dòng)，致使滑膜或韌帶嵌入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，滑膜血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白、炎性介質(zhì)滲出，刺激髖關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣，從而導(dǎo)致患部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙等癥狀。馬洪等[9]研究50例小兒暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒中，25例有跑跳、摔/扭傷或單一動(dòng)作活動(dòng)過度病史。王炳南等[10]通過使用大白鼠及家兔模擬奔跑、超負(fù)荷髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)實(shí)驗(yàn)造成其髖關(guān)節(jié)滑膜炎，認(rèn)為本病的病理機(jī)制主要為過量運(yùn)動(dòng)后，髖關(guān)節(jié)反復(fù)撞擊，紅細(xì)胞及大量炎性物質(zhì)滲出造成關(guān)節(jié)腔壓力升高，氧分壓降低，最終導(dǎo)致滑膜無菌性炎性改變，其病變程度與運(yùn)動(dòng)量及時(shí)間呈正相關(guān)。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 本病臨床癥狀主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)腫脹、伴或不伴膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。劉又文[11]根據(jù)其具體病變部位細(xì)分為“髖痹證”，認(rèn)為本病正虛為本，風(fēng)、寒、濕、痰、瘀為標(biāo)，并與肝脾腎關(guān)系密切，正如《濟(jì)生方·痹》所言：“體虛則腠理空虛，受風(fēng)寒濕而成痹也?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損傷，瘀血凝結(jié)，腫硬筋翻，足不能行。”認(rèn)為患者正氣虛衰，陽(yáng)氣不充，易受外邪侵襲。若外邪夾雜外傷所致的股骨頭與髖臼發(fā)生微小錯(cuò)位，導(dǎo)致氣血經(jīng)脈受阻，傷后關(guān)節(jié)腔積液積血，瘀久不散，繼而化熱，濕熱流注，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙。

2 診 斷

西醫(yī)對(duì)兒童一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：①年齡以3～14歲為主；②下肢單一動(dòng)作過度活動(dòng)或有明確的外傷史；③患者臨床表現(xiàn)為髖部或髖、膝部疼痛，跛行，不愿站立或行走；④髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)及屈曲功能障礙，腹股溝區(qū)壓痛明顯，患肢假性延長(zhǎng)2.0 cm以內(nèi)，患肢呈外展外旋位，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，Thomas征弱陽(yáng)性；⑤X線片示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙增寬，骨盆傾斜，雙側(cè)閉孔不等大；CT示髖關(guān)節(jié)囊積液，髖臼無或有輕微骨質(zhì)破壞，骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)無明顯異常；⑥白細(xì)胞及紅細(xì)胞沉降率正?；蜉p度升高，抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)正常，類風(fēng)濕因子、HLA-B27、結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)X線片及CT對(duì)本病的診斷價(jià)值，主要用來觀察有無骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞、髖關(guān)節(jié)囊是否膨隆及積液、積血情況，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可與幼年強(qiáng)直性脊柱炎或幼年脊柱關(guān)節(jié)病等疾病導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛相鑒別。B超及彩超檢查除可發(fā)現(xiàn)前隱窩是否增寬，即積液的情況，還可觀察髖關(guān)節(jié)滑膜下的血流情況；此外，彩超可通過判斷本病與股骨頭骨骺缺血性壞死血流情況進(jìn)行鑒別診斷。因此，王麗莎等[13]認(rèn)為超聲檢查是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI以其軟組織分辨率高的優(yōu)勢(shì)在髖關(guān)節(jié)疾病中運(yùn)用廣泛，滑膜增厚表現(xiàn)為均勻的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，關(guān)節(jié)囊內(nèi)滲出液根據(jù)成分的比例不同，一般為短、長(zhǎng)或等T1信號(hào)影，長(zhǎng)T2信號(hào)影，而骨質(zhì)信號(hào)未見明顯變化。此外，關(guān)節(jié)鏡檢查可直視病變部位，但為有創(chuàng)檢查，臨床癥狀較輕者采用較少。

3 治療方法

3.1 西醫(yī)學(xué)治療方法 西醫(yī)學(xué)多以感染、單一動(dòng)作運(yùn)動(dòng)過度（外傷）、變態(tài)反應(yīng)，或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良為依據(jù)制訂治療方案，一般采取非甾體抗炎藥、锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液（99Tc-MDP）、限制患者活動(dòng)、關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積液、皮膚牽引等保守治療，對(duì)于保守治療效果不佳或癥狀嚴(yán)重者可采取手術(shù)治療。

3.1.1 保守治療 對(duì)于患兒髖關(guān)節(jié)疼痛明顯者，應(yīng)用非甾體抗炎藥能迅速有效緩解癥狀，達(dá)到解熱、消炎止痛、抗感染的作用，減緩或阻止病變進(jìn)程。陳飛[14]通過聯(lián)合運(yùn)用布洛芬、利巴韋林和甲鈷胺治療成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者33例，總有效率為81.1%。劉又文等[15]利用99Tc-MDP具有準(zhǔn)確作用于靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)，清除自由基并抑制免疫復(fù)合物，從而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的。他運(yùn)用99Tc-MDP治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者48例，總有效率為93.7%。周黎明等[16]采用關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積液后注射臭氧的方法治療髖關(guān)節(jié)疾病，有效率明顯高于穿刺后注射激素及利多卡因，且本方法綠色安全，副作用小。陳衛(wèi)衡等[17]根據(jù)玻璃酸鈉具有屏障作用且對(duì)軟骨及軟組織均有潤(rùn)滑作用，行髖關(guān)節(jié)穿刺抽取積液后注射治療，可減輕滑膜炎癥狀，總有效率為70.2%。趙璞等[2]認(rèn)為，本病最基本的治療方法是休息、避免負(fù)重、藥物及牽引治療，患者采取仰臥位，患肢外展約30°～45°，行皮膚牽引，牽引質(zhì)量為體質(zhì)量的1/12～1/8，一般不超過3 kg，時(shí)間為2～3周，牽引同時(shí)配合股四頭肌鍛煉，以防肌肉萎縮。小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，雙下肢應(yīng)同時(shí)牽引并根據(jù)是否有假性增長(zhǎng)決定牽引質(zhì)量，單側(cè)持續(xù)牽引可能造成患兒下肢發(fā)生障礙，牽引治療可拉開髖關(guān)節(jié)間隙，起到減輕關(guān)節(jié)壓力的作用，類似于西醫(yī)學(xué)中的鉆孔減壓技術(shù)[11]。

3.1.2 手術(shù)治療 保守治療效果不佳或患者癥狀嚴(yán)重時(shí)可行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療或手術(shù)切開探查術(shù)。林志雄等[18]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)手術(shù)切除滑膜是一種安全有效、并發(fā)癥少的治療方法，尤其適用于保守治療效果不佳的患者。劉永青等[19]用關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)軟組織損傷并滑膜炎患者22例，總有效率為86.4%。

3.2 中醫(yī)藥治療方法 兒童一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其發(fā)病主要是由于損傷導(dǎo)致經(jīng)脈氣血痹阻，濕濁邪氣流注關(guān)節(jié)。因此，益氣活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕為本病的治療原則，中醫(yī)以中藥內(nèi)服及手法治療為主，配合中藥外敷、熏洗、理療等方法進(jìn)行綜合治療，效果顯著。

3.2.1 中藥內(nèi)服 廖懷章[20]認(rèn)為當(dāng)審因論治，以外感邪氣所致，主要是寒濕阻絡(luò)和濕熱阻絡(luò)，寒濕阻絡(luò)者，用防風(fēng)湯加減；濕熱阻絡(luò)者，用加味四妙散；因創(chuàng)傷所致的氣滯血瘀型，以活血化瘀、通絡(luò)止痛為治療原則，方用桃紅四物湯加減；體質(zhì)虛弱、肝腎不足型，方用自擬強(qiáng)筋健骨湯加減。田維

華等[7]運(yùn)用清熱利濕方配合皮牽引制動(dòng)治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎24例，23例出現(xiàn)痊愈或好轉(zhuǎn)。萬富安[21]采用自擬活血利濕通絡(luò)湯加減治療50例急性創(chuàng)傷性滑膜炎關(guān)節(jié)內(nèi)有積液、積血和慢性損傷髖關(guān)節(jié)滑膜炎夾風(fēng)寒濕者，均取得顯著的臨床效果。

3.2.2 手法治療 手法治療主要適用于髖部疼痛較重且存在髖關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥或雙下肢不等長(zhǎng)的患兒。首先讓患者采取仰臥位，助手雙手放于患者髂前上棘處固定骨盆，醫(yī)者立于患側(cè)，用手指彈撥按摩患部肌肉，緩解患部軟組織痙攣，避免實(shí)施手法過程中再次損傷軟組織或造成關(guān)節(jié)脫位；軟組織放松后，醫(yī)者一手握住患側(cè)踝關(guān)節(jié)，一手托住患肢腘窩處，在患者可承受范圍內(nèi)做屈髖屈膝及旋轉(zhuǎn)膝、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，緩慢增加至最大活動(dòng)范圍，停頓

3 min左右；骨盆傾斜雙下肢不等長(zhǎng)的患者，長(zhǎng)側(cè)做屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，短側(cè)做屈髖、外旋、外展動(dòng)作，然后根據(jù)肢體的長(zhǎng)短決定牽引的質(zhì)量。

3.2.3 熏洗、外敷 中藥熏洗及外敷治療可使藥力經(jīng)皮膚吸收直至病變部位，達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)止痛、驅(qū)邪外出的目的，加快病灶局部微循環(huán)，緩解軟組織痙攣狀態(tài)，加速關(guān)節(jié)的修復(fù)。劉又文[11]用白芷15 g、炒莪術(shù)20 g、海桐皮20 g、伸筋草30 g、威靈仙20 g、紅花10 g、花椒10 g、五加皮20 g、蘇木10 g、透骨草30 g、艾葉10 g，加水煮沸，40 ℃左右水溫行熏洗治療，每次15～30 min，每日2次，同時(shí)配合骨炎膏外敷，結(jié)果總有效率為95.24%。程紹等[22]采用河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑梔黃止痛散配合蜂蜜調(diào)成糊狀敷于腹股溝和壓痛處，固定好后囑患者患肢處于外展位行皮膚牽引，共同發(fā)揮涼血止血、活血化瘀、消腫止痛、減輕髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力的功效。

3.2.4 理療（針灸、磁療、紅光治療） 針灸具有舒經(jīng)通絡(luò)、改善微循環(huán)、止痛等功效，在兒童一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的治療中效果顯著。廖懷章[20]認(rèn)為，本病針刺治療早期及中期應(yīng)用瀉法，后期多用平補(bǔ)平瀉法，臨床可取環(huán)跳、委中、腎腧、陽(yáng)陵泉、承扶等穴位。磁熱治療利用高頻電磁波可以促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善髖關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)，還可促進(jìn)外敷藥物的吸收，達(dá)到消炎止痛的目的。李興蘭[23]采用電磁波和離子導(dǎo)入法治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者96例，治愈率達(dá)70%。紅光治療是利用能夠促進(jìn)新陳代謝、加速微循環(huán)及增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能的紅光，從而達(dá)到抗炎止痛的作用。沙永亮[24]運(yùn)用滑膜炎湯配合紅光治療小兒髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者55例，總有效率為92.5%。

4 小結(jié)與展望

近年來，雖然對(duì)兒童一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的相關(guān)研究較多，但對(duì)于本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。治療上，中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)各有優(yōu)勢(shì)及不足，中醫(yī)學(xué)以中藥內(nèi)服及手法治療為主，以中藥熏洗、外敷、理療為輔；而西醫(yī)學(xué)則以抗炎抗病毒治療、皮膚牽引、制動(dòng)休息等方法為主，必要時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。筆者認(rèn)為，未來治療本病中醫(yī)應(yīng)與西醫(yī)相結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，以安全有效、副作用小、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、復(fù)發(fā)率低、后遺癥少為進(jìn)一步探索的方向。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 孫客，唐盛平，于薇，等.兒童髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎臨床流行病學(xué)分析[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22（3）：230.

[2] 趙璞，丁幸坡.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（10）：39-40，48.

[3] MUMME T，BERKEMEIER E，MAUS U，et al.Coxitis fugaxthe beginning of Perthes' disease[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，2005，143（5）：529-533.

[4] 李文龍，劉又文.暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的中西醫(yī)臨床研究現(xiàn)狀[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（12）：73-76.

[5] 王會(huì)超，張曉東，朱英杰，等.髖關(guān)節(jié)滑膜炎的中西醫(yī)臨床研究現(xiàn)狀[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（5）：63-66.

[6] 唐繼興，遲耀武.120例小兒急性髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎治療體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14（3）：198.

[7] 田維華，鄧攀，張欽.清熱利濕法治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2013，34（8）：982-983.

[8] NAKOSHI Y，HASEGAWA M，SUDO A，et al.Regulation of tenascin-C expression by tumor necrosis factor-alpha in cultured human osteoarthritis chondrocytes[J].J Rheumatol，2008，35（1）：147-152.

[9] 馬洪，郭躍明.滑膜炎膠囊治療小兒暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎50例[J].西部中醫(yī)藥，2010，23（12）：40-42.

[10] 王炳南，黃昌林，韓西，等.創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型及防治[J].中國(guó)矯形外科雜志，1999，6（9）：682-684.

[11] 李文龍，范亞楠，張蕾蕾，等.劉又文教授治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11（11）：1508-1510.

[12] 吉士俊，潘少川，王繼孟.小兒骨科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998：8.

[13] 王麗莎，全學(xué)模，王蕎，等.彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)小兒髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（1）：127-129.

[14] 陳飛.中醫(yī)治療成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎33例臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11（20）：122-123.

[15] 劉又文，王玉輝.云克結(jié)合中藥外敷治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎48例[C]//全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合骨科微創(chuàng)學(xué)術(shù)交流會(huì)，2013：314-315.

[16] 周黎明，張嬴政，陳力.醫(yī)用臭氧治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（16）：39.

[17] 陳衛(wèi)衡，于海洋，鄒海鵬，等.玻璃酸鈉治療髖關(guān)節(jié)疾病的臨床療效研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（4）：322-323.

[18] 林志雄，余楠生，盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中華骨科雜志，1998，18（4）：199-201.

[19] 劉永青，李杰峰，余海濱，等.關(guān)節(jié)鏡診治髖關(guān)節(jié)軟骨損傷及滑膜炎22例[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（6）：570-571.

[20] 孫江波，劉緒銀.廖懷章主任醫(yī)師治療骨傷經(jīng)驗(yàn)（二）——分期審因辨治髖關(guān)節(jié)滑膜炎[J].湖南中醫(yī)雜志，2012，28（6）：12-14.

[21] 萬富安.兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的中醫(yī)藥治療[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2003，11（2）：36-37.

[22] 程韶，余鵬，王上增.體外沖擊波聯(lián)合中藥外敷治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（13）：126-127.

[23] 李興蘭.微波配合中藥離子導(dǎo)入治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（16）：1752-1753.

[24] 沙永亮.滑膜炎湯聯(lián)合紅光治療儀治療小兒髖關(guān)節(jié)滑膜炎55例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2016，25（3）：546-548.