張旭飛 李振彬 刁玉曉 牛雪敏 董琪 劉旭

【摘 要】目的：分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者共存疾病（共?。┑呐R床特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：選取2016年1月至2016年12月住院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者128例，參照ICD-10標(biāo)準(zhǔn)以出院病例首頁為依據(jù)記錄類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎共病的分類構(gòu)成；進(jìn)一步對(duì)患者一般人口學(xué)資料、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病特征和實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)等采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎共病患者101例（78.91%），共病患病率由高到低依次為骨關(guān)節(jié)炎55例（42.97%），高血壓病35例（27.34%），高脂血癥26例（20.31%），心血管疾?。òü谛牟?、心律失常、心肌缺血）25例（19.53%），脂肪肝22例（17.19%），2型糖尿病

18例（14.06%）。Logistic回歸分析示：年齡是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者合并骨關(guān)節(jié)炎、高血壓病、脂肪肝、

2型糖尿病及肺間質(zhì)纖維化的相對(duì)危險(xiǎn)因素；體質(zhì)量是合并高血壓病及脂肪肝的相對(duì)危險(xiǎn)因素；病程是合并高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥及心血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)因素；紅細(xì)胞沉降率是合并2型糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)因素。結(jié)論：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎共病的發(fā)生率較高、病種分布廣泛，其發(fā)生的危險(xiǎn)因素除與年齡、病程、體質(zhì)量等指標(biāo)相關(guān)外，還與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病本身相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；共??；臨床特點(diǎn)；危險(xiǎn)因素

【ABSTRACT】Objective：To explore the clinical features and associated factors in rheumatoid arthritis（RA）patients with multimorbidity.Methods：One hundred and twenty-eight patients with RA were selected between January 2016 to December 2016.RA multimorbidity that were recorded according to the ICD-10 standard.SPSS 19.0 was used to analyze the General demographic data，RA disease characteristics，and laboratory examination parameters of patients.Results：Multimorbidities were found in 101 cases（78.91%） of the participants，The multimorbidity prevalence rate is from high to low in turn osteoarthritis（OA）55 cases（42.97%），hypertension 35 cases（27.34%），hyperlipidemia 26 cases（20.31%），cardiovascular disease（CVD，including coronary heart isease，arrhythmia，myocardial ischemia）25 cases（19.53%），fatty liver disease（NAFLD）22 cases（17.19%），type 2 diabetes mellitus（T2DM）18 cases（14.06%）.Multivariate Logistic regression analysis showed that age was the risk factors of RA combined with OA，hypertension，NAFLD，T2DM.Weight was the risk factors of RA combined with hypertension，NAFLD.Disease duration was the risk factors of RA combined with hyperlipidemia，CVD.ESR was the risk factors of RA combined with T2DM.Conclusion：The incidence of RA multimorbidity is very high，the diseases range is wide.The risk factors is associated with age，disease duration and weight，as well as the RA itself.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；mu-ltimorbidity；clinical characteristics；risk factors

共存疾?。╩ultimorbidity或comorbidity）簡稱“共病”，是指同一患者并存兩種或兩種以上的慢性疾病[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫疾病[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)RA患者往往并存一種或多種慢性疾病[3-5]。多種共病的存在不僅影響RA患者的治療效果，還影響其遠(yuǎn)期預(yù)后，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。為了解我國RA患者共病分布的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)128例RA患者的共病情況進(jìn)行了初步分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2016年12月在中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的住院RA患者128例。所有患者均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，年齡 > 18歲。排除妊娠或哺乳期、有嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重感染及傳染病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 病例收集 調(diào)取電子病歷，收集如下信息：①患者基本資料：包括性別、年齡、體質(zhì)量、病程、煙酒史、家族史等。②實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲、影像學(xué)資料：如紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗核抗體（ANA）以及超聲、影像學(xué)結(jié)果等。③疾病活動(dòng)度評(píng)分：根據(jù)患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及ESR進(jìn)行DAS28-ESR疾病活動(dòng)度評(píng)分。④共病分類：參照國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD-10）以出院病歷首頁為依據(jù)記錄RA的慢性共病。

1.2.2 主要共病診斷標(biāo)準(zhǔn) ①骨關(guān)節(jié)炎（OA）：符合1995年ACR修訂的OA診斷標(biāo)準(zhǔn)。②高血壓?。?005年中國高血壓防治指南（修訂版）。③2型

糖尿?。悍?999年WHO糖尿病專家委員會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。④脂肪肝：符合2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑤高脂血癥：高出2007年中國成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn)。⑥骨質(zhì)疏松癥：骨密度檢查與同性別的年輕人比較，同部位骨峰值BMD減低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距（IQR = p25-p75）表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；相對(duì)影響因素分析采用二元Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料 128例RA患者中，有共病患者101例，無共病患者27例。見表1。

2.2 RA共病的分布 128例RA患者共病的患病率為78.91%（101/128）。共病種類達(dá)26種，其中OA患病率最高，共55例（42.97%），其他主要共病患病率由高到低依次為高血壓病、高脂血癥、心血管疾病、脂肪肝、2型糖尿病等。見表2。

2.3 RA共病Logistic回歸分析 因變量以RA患者有、無共病分別賦值為1和0；自變量為可能影響RA共病發(fā)生的因素。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡是OA發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素；年齡、體質(zhì)量是高血壓病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素；病程是高脂血癥發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素；年齡、體質(zhì)量是脂肪肝發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素；年齡、ESR是2型糖尿病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素；年齡是肺間質(zhì)纖維化發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素；病程是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素；病程、RF是心血管疾病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素。P值均 < 0.05。見表3。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，128例住院RA患者共病患病率為78.91%，主要為OA、高血壓病、高脂血癥、心血管疾病、2型糖尿病等慢性疾病，與李興等[8-9]的研究結(jié)果相似。JIN等[10]統(tǒng)計(jì)中國13 210例RA患者合并心血管疾病、脆性骨折、惡性腫瘤的總發(fā)病率為4.2%，其中心血管疾病2.2%、脆性骨折1.7%、惡性腫瘤0.6%。本研究入組患者的共病患病率高于此研究結(jié)果，考慮與住院患者病程長、病情重等有關(guān)。

國外研究報(bào)道，RA患者常見的共病為心血管疾病、抑郁癥、癌癥和骨質(zhì)疏松癥[11-12]。一項(xiàng)國際橫斷面研究分析了17個(gè)國家的3920例RA患者，其共病以抑郁癥患病率最高（15%），其次為高血壓?。?1.2%）、高脂血癥（8.3%）、心血管事件（6%）、惡性腫瘤（4.5%）、2型糖尿病（3.3%）[13]。

本組病例抑郁癥的患病率明顯低于國外報(bào)道，其原因除地域差異外，可能還與患者對(duì)自身心理問題的回避以及醫(yī)生對(duì)精神心理疾病重視程度較低等多重因素相關(guān)。

本研究Logistic回歸分析表明，年齡、病程及體質(zhì)量是OA、高血壓病、高血脂癥等多種共病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素，提示隨著年齡的增長、病程的延長、體質(zhì)量的增加，患者機(jī)體功能下降、多系統(tǒng)功能減退，共患各種慢性疾病的危險(xiǎn)性增加。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，RA合并心血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)因素為病程及RF，而與DAS28-ESR、ESR、CRP、抗CCP抗體等無明顯相關(guān)性，與ESPI?O-LORENZO等[14-16]研究結(jié)果一致。

國外研究發(fā)現(xiàn)，RA患者共病患病率明顯高于非RA人群[17-18]。我國衛(wèi)生調(diào)查顯示，居民慢病患病率為33.1%，以心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病為主，除年齡因素外，吸煙、過量飲酒、身體活動(dòng)不足等也是居民慢病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[19]。本研究初步結(jié)果表明，RA共病患病率為78.91%，高于我國一般人群慢病患病率。但本研究未設(shè)置同期對(duì)照人群，尚有待于今后開展多中心、大樣本病例對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

RA共病的發(fā)生頻率高、病種分布廣，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。今后，需結(jié)合我國RA共病的臨床特點(diǎn)，探索針對(duì)RA合并不同共病的精準(zhǔn)、個(gè)體化治療策略，從而進(jìn)一步提高RA治療效果，改善生活質(zhì)量及長期預(yù)后。

4 參考文獻(xiàn)

[1] RADNER H，YOSHIDA K，SMOLEN JS，et al.Multi-morbidity and rheumatic conditions-enhancingthe concept of comorbidity[J].Nat Rev Rheumatol，2014，10（4）：252-256.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（4）：265-270.

[3] MEUNE C，TOUZ? E，TRINQUART L，et al.High risk of clinical cardiovascular events in rheumatoid arthritis：Levels of associations of myocardial infarctionand stroke through a systematic review and meta-analysis[J].Arch Cardiovasc Dis，2010，103（4）：253-261.

[4] ALBRECHT K.Comorbidity in rheumatoid arthritis[J].Dtsch Med Wochenschr，2014，139（37）：1844-1848.

[5] SIMON TA，THOMPSON A，GANDHI KK，et al.Incidence of malignancy in adult patients with rheumatoid arthritis：a meta-analysis[J].Arthritis Res Ther，2015，17（1）：212.

[6] RADNER H，YOSHIDA K，F(xiàn)RITS M，et al.The impact of multimorbidity status on treatment response in rheumatoid arthritis patients initiating disease-modifying anti-rheumatic drugs[J].Rheumatology（Oxford），2015，54（11）：2076-2084.

[7] OSIRI M，SATTAYASOMBOON Y.Prevalence and out-patient medical costs of comorbid conditions in patients with rheumatoid arthritis[J].Joint Bone Spine，2013，80（6）：608-612.

[8] 李興，尹玉峰，馬斌，等.157例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者合并癥及并發(fā)癥的臨床研究[J].中華疾病控制雜志，2016，20（2）：201-203.

[9] 周珍妮，李芳，黃德益，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者223例共病現(xiàn)象的臨床特征及其相關(guān)因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（18）：2201-2207.

[10] JIN S，LI M，F(xiàn)ANG Y，et al.Chinese Registry of rheumatoid arthritis（CREDIT）：Ⅱ.prevalence and risk factors of major comorbidities in Chinese patients with rheumatoid arthritis[J].Arthritis Res Ther，2017，19（1）：251-259.

[11] LIN YC，LI YH，CHANG CH，et al.Rheumatoid arthritis patients with hip fracture：a nationwide study[J].Osteoporos Int，2015，26（2）：811-817.

[12] GABRIEL SE，CROWSON CS，KREMERS HM，et al.Survival in rheumatoid arthritis：a population-based analysis of trends over 40 years[J].Arthritis Rheum，2003，48（1）：54-58.

[13] DOUGADOS M，SOUBRIER M，ANTUNEZ A，et al.Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring：results of an international，cross-sectional study（COMORA）[J].Ann Rheum Dis，2014，73（1）：62-68.

[14] ESPI?O-LORENZO P，MANRIQUE-ARIJA S，URE?A I，et al.Baseline comorbidities in patients with rheumatoid arthritis who have been prescribed biological therapy：a case control study[J].Reumatol Clin，2013，9（1）：18-23.

[15] MICHAUD K，WOLFE F.Comorbidities in rheumatoid arthritis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2007，21（5）：885-906.

[16] NORTON S，KODURI G，NIKIPHOROU E，et al.A study of baseline prevalence and cumulative incidence of comorbidity and extra-articular manifestations in RA and their impact on outcome[J].Rheumatology（Oxford），2012，52（1）：99-110.

[17] DUBREUIL M，RHO YH，MAN A，et al.Diabetes incidence in psoriatic arthritis，psoriasis and rheumatoid arthritis：a UK population-based cohort study[J].Rheumatology（Oxford），2014，53（2）：346-352.

[18] CASTA?EDA S，MART?N-MART?NEZ MA，GONZ?LEZ-JUANATEY C，et al.Cardiovascular morbidity and associated risk factors in Spanish patients with chronic inflammatory rheumatic diseases attending rheumatology clinics：Baseline data of the CARMA Project[J].Semin Arthritis Rheum，2015，44（6）：618-626.

[19] 劉國棟，王樺，汪琦，等.四大類主要慢性病流行現(xiàn)狀與應(yīng)對(duì)策略[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2017，34（1）：53-56.