彭澤燕 何東初 張勇

【摘 要】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種因尿酸鹽結(jié)晶體沉積在關(guān)節(jié)或軟組織內(nèi)導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主要臨床表現(xiàn)的代謝性疾病。其發(fā)病率逐年上升，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能活動障礙，降低患者生活質(zhì)量。當(dāng)臨床上使用常規(guī)藥物治療效果不佳且反復(fù)發(fā)作難愈或與其他關(guān)節(jié)炎很難鑒別時，可以采用微創(chuàng)針刀鏡明確診斷并行關(guān)節(jié)腔的沖洗、刨削、藥物注射等治療。微創(chuàng)針刀鏡在診斷和治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中具有重要的應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；微創(chuàng)針刀鏡；診斷；治療；價值

痛風(fēng)（gout）是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病等[1]。其患病率在美國為3.9%，法國為0.9%，英國為1.4%～2.5%，德國為5%，新西蘭為1.4%（加入歐洲）、6.1%（加入毛利族血統(tǒng)）[2]，近年來我國痛風(fēng)的患病率呈逐年上升趨勢[3]。目前，國內(nèi)治療本病的常用藥物主要有秋水仙堿、依托考昔、苯溴馬隆、別嘌呤醇、激素等，長期服用這些藥物可能會出現(xiàn)胃腸道及肝腎功能的損害[4-5]。典型的痛風(fēng)較易診斷，對于發(fā)作部位不典型，就診時血尿酸不高的痛風(fēng)患者，例如單純性以膝關(guān)節(jié)起病的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、關(guān)節(jié)腔積液，癥狀與化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病相似，易誤診。常規(guī)藥物治療效果不佳且反復(fù)發(fā)作難愈或與其他關(guān)節(jié)炎難鑒別的患者可采用微創(chuàng)針刀鏡治療。

微創(chuàng)針刀鏡是融診斷、治療于一體的技術(shù)，以西醫(yī)解剖學(xué)、手術(shù)操作為基礎(chǔ)，應(yīng)用中醫(yī)理論為指導(dǎo)的微創(chuàng)診療技術(shù)。該技術(shù)融合了西醫(yī)學(xué)的內(nèi)窺鏡和中醫(yī)學(xué)的小針刀及微創(chuàng)外科技術(shù)，不破壞整體結(jié)構(gòu)，僅對微細組織結(jié)構(gòu)進行改善，疏通經(jīng)脈、開痹消瘀[6]，能有效減輕痛風(fēng)石負荷及部分清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子，從而減輕關(guān)節(jié)腫痛及痛風(fēng)發(fā)作的頻率。因此，微創(chuàng)針刀鏡在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷、治療中有重要價值。

1 微創(chuàng)針刀鏡的診斷價值

目前，診斷痛風(fēng)大多數(shù)依據(jù)臨床發(fā)病特點、高頻超聲[7]、雙源CT[8]，以及血尿酸水平，存在一定的漏診、誤診。依據(jù)痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)即用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶[9]，微創(chuàng)針刀鏡可直接觀察到關(guān)節(jié)腔是否存在痛風(fēng)石，因此對于發(fā)作部位不典型，就診時血尿酸不高的痛風(fēng)患者具有重要的診斷價值。有報道稱臨床上由細菌引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)病的單關(guān)節(jié)炎發(fā)作很難鑒別[10]。微創(chuàng)針刀鏡具有可視性，進入膝關(guān)節(jié)后，可觀察到膝關(guān)節(jié)腔、軟骨面、滑膜、韌帶是否有痛風(fēng)石沉積，并且可留取關(guān)節(jié)液行病理檢查，從而明確診斷。程業(yè)等[11]采用微創(chuàng)針刀鏡技術(shù)將術(shù)前考慮為化膿性滑膜炎、急性滑膜炎等疾病和血尿酸水平處于正常范圍的患者明確診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。明確診斷在臨床中十分重要，它決定了治療藥物的選擇及治療效果。因此，在臨床上對于發(fā)作部位不典型，就診時血尿酸不高的痛風(fēng)患者，可采用微創(chuàng)針刀鏡明確診斷。

2 微創(chuàng)針刀鏡的治療價值

2.1 微創(chuàng)針刀鏡可明顯緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能 當(dāng)微創(chuàng)針刀鏡觀察到關(guān)節(jié)腔、軟骨骨面、韌帶及其他組織有痛風(fēng)石沉積時，可利用刮匙進行刨削，然后給予生理鹽水沖洗，將關(guān)節(jié)腔沖洗清亮。口服藥物很難達到此治療效果。因此該方法可明顯縮短病程，減少口服藥物的用量、用藥時間及藥物不良反應(yīng)；并且可以評估患者是否可采用亞甲藍注射液或丹參川芎嗪等松解液治療。大量研究表明，采用微創(chuàng)針刀鏡治療術(shù)可明顯緩解患者急性期的疼痛。目前，普遍采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分體系及疼痛視覺模擬評分法（VAS）評定療效。研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)針刀鏡治療，術(shù)前術(shù)后的Lysholm評分、VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明微創(chuàng)針刀鏡治療可緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，提高生活質(zhì)量[12]。這與之前的研究結(jié)果一致[13]。但VAS評分受患者主觀影響較大，對疼痛的感知及描述存在個體差異，因此尋求更加客觀的評價微創(chuàng)針刀鏡治療效果的指標(biāo)尤為迫切。痛風(fēng)活動評分（GAS）是目前開發(fā)出的一種新的評分標(biāo)準(zhǔn)[14]，它采用因子分析、線性判別分析和線性回歸方法綜合分析患者疾病活動度，納入的因素包括尿酸水平、痛風(fēng)石、檢查報告及關(guān)節(jié)查體5項內(nèi)容，但其普遍性、反應(yīng)性和實用性有待進一步證實。

2.2 微創(chuàng)針刀鏡可減輕痛風(fēng)石負荷 在正常人體內(nèi)，尿酸的生成和排泄保持著平衡。在痛風(fēng)患者中，尚無痛風(fēng)石形成時，尿酸以速溶性有害尿酸鹽的形式存在。而在已形成痛風(fēng)石的患者中，其大部分以痛風(fēng)石的形式存在，僅僅依靠藥物幫助自身代謝很難排出，而微創(chuàng)針刀鏡可以直接清除部分沉積在關(guān)節(jié)軟骨面的痛風(fēng)石。微創(chuàng)針刀鏡治療減輕痛風(fēng)石負荷，聯(lián)合藥物治療，可延緩病情的發(fā)展。陳峰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，確診為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，并且術(shù)后進行正規(guī)的飲食及藥物治療，可以降低血尿酸水平，延緩骨質(zhì)破壞。PAN等[16]研究結(jié)果與之一致。此外有學(xué)者對沉積在不同部位痛風(fēng)結(jié)石手術(shù)取出后對痛風(fēng)患者血尿酸水平的影響進行了探討，發(fā)現(xiàn)與其他部位行針刀鏡手術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)行針刀鏡治療前后的血尿酸水平降低更為顯著[17]。所以膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)石應(yīng)當(dāng)進行早期的清理并聯(lián)合藥物治療，有利于降低血尿酸水平和保護膝關(guān)節(jié)。有學(xué)者認為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以取出部分痛風(fēng)石，減輕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，改善關(guān)節(jié)功能，降低血尿酸水平[15-17]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種代謝性疾病，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種局部治療方法，短期療效較好，可以輔助治療；但不能徹底改善嘌呤代謝和阻止痛風(fēng)的再次發(fā)作，需要飲食和藥物綜合治療[18]。

2.3 微創(chuàng)針刀鏡可減輕炎癥反應(yīng) 相關(guān)研究表明，沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶可引發(fā)特異性炎癥反應(yīng)，刺激巨噬細胞產(chǎn)生溶酶體酶、膠原酶等化學(xué)物質(zhì)，破壞關(guān)節(jié)軟骨及其他軟組織結(jié)構(gòu)[11]。微創(chuàng)針刀鏡治療可利用大量灌洗液沖洗關(guān)節(jié)腔，進行關(guān)節(jié)液的置換，減少炎癥因子對滑膜、軟骨及其他軟組織的損傷。接力剛等[12]在評價微創(chuàng)針刀鏡治療難治性膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血清紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白水平較術(shù)前下降，表明微創(chuàng)針刀鏡治療可減輕炎癥反應(yīng)。此結(jié)果與李學(xué)勇等[13]的檢測結(jié)果一致。

3 小 結(jié)

總之，微創(chuàng)針刀鏡對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治具有重要價值。首先，為臨床上很難與其他關(guān)節(jié)炎相鑒別的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷提供直觀的依據(jù)，這直接決定了后續(xù)的治療方案及治療效果。其次，它能直接觀察到痛風(fēng)石沉積的部位，侵蝕關(guān)節(jié)的情況，從而可針對性地進行刨削、沖洗，減輕痛風(fēng)石的負荷，清理炎癥因子，減輕早期關(guān)節(jié)軟骨損害，預(yù)防晚期骨關(guān)節(jié)炎，達到緩解關(guān)節(jié)疼痛、縮短病程的目的。并且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)應(yīng)用的特點，為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療提供了一個新的方法。但目前仍然缺乏評價治療效果的客觀指標(biāo)。有報道微創(chuàng)針刀鏡可用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)炎，那么其治療機制具體是什么？除了上述機制外，還有沒有其他機制，治療哪種關(guān)節(jié)炎的效果最好，如何評價？今后我們將進一步研究。

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