王立廣

（赤峰市醫(yī)院司法鑒定中心，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

1 案例

1.1 簡要案情及病史摘要

鮑某，男，25歲，農(nóng)民工，平素身體健康。某年11月13日，鮑某被人打倒，在倒地過程中背部著地（地面凹凸不平）并被他人身體砸壓胸腹部。傷后即出現(xiàn)雙下肢麻木伴活動(dòng)功能障礙，被人急送至某市醫(yī)院。檢查：胸背部軟組織略腫脹，劇烈疼痛，胸部壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陰性。胸10椎體平面以下痛覺減退，深感覺存在。左下肢肌力0級，右下肢肌力4級，肌張力不高，雙側(cè)巴彬斯基征陽性。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查提示：胸 7～9 椎體水平椎管內(nèi)硬脊膜下見異常信號，考慮胸段脊髓血管畸形，硬脊膜下出血，余未見異常。凝血系統(tǒng)檢驗(yàn)未見異常。入院后急診行動(dòng)脈造影加栓塞術(shù)，術(shù)中見胸段椎管內(nèi)硬脊膜動(dòng)靜脈瘺破裂出血，術(shù)后病情平穩(wěn)，雙下肢肌力逐漸恢復(fù)，二便正常。

次年7月22日，辦案單位委托本鑒定中心對鮑某損傷與疾病之間因果關(guān)系等進(jìn)行鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

神志清楚，跛行入室，問答切題，查體合作。左腹股溝區(qū)見一長為0.8 cm的條狀手術(shù)切口瘢痕，胸10椎體左側(cè)平面以下淺感覺減退，雙側(cè)深感覺正常。左下肢肌力4級，肌張力略降低，左側(cè)巴彬斯基征陽性；右下肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能正常。大、小便功能正常，余無異常。

影像學(xué)專家會診意見：胸7～9椎體水平椎管內(nèi)硬脊膜下血管畸形并硬脊膜下急性出血，血腫形成壓迫相應(yīng)節(jié)段脊髓。

1.3 鑒定意見

被鑒定人鮑某胸段椎管內(nèi)脊髓血管畸形與某年11月13日所受外傷之間無直接因果關(guān)系，考慮到傷者傷前無明顯臨床表現(xiàn)，故不排除本次外傷使其原有疾病的癥狀顯現(xiàn)或加重，考慮外傷為誘發(fā)因素。

2 討 論

脊髓血管畸形是指脊髓血管先天發(fā)育異常形成的血管病變[1]。脊髓血管畸形臨床不常見，大多為動(dòng)靜脈畸形，分為硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、髓周動(dòng)靜脈瘺和混合型4種類型，病變好發(fā)于胸腰段[2]。多在45歲前起病，約半數(shù)在14歲前起病，男女性比例約為3∶1，緩慢起病者多見，亦可為間歇性病程，有癥狀緩解期，類似于多發(fā)性硬化[2]。急性發(fā)病多由于畸形血管出血或主要?jiǎng)用}栓塞所致，也可因損傷、妊娠、發(fā)熱或體力勞動(dòng)而使病情急驟惡化。急性期表現(xiàn)為突發(fā)劇痛、四肢癱或截癱[1]。

選擇性脊髓血管造影是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。在動(dòng)脈造影無異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)行選擇性腎動(dòng)脈造影，經(jīng)股靜脈插管行奇靜脈、半奇靜脈、腰靜脈造影。MRI及MRA可提示椎管內(nèi)有無血管性病變。在MRI及MRA冠狀位可見流空信號及迂曲的血管影，在矢狀位流空信號呈點(diǎn)狀或串珠樣，血管迂曲影主要位于脊髓背側(cè)，有時(shí)腹側(cè)也有，而髓內(nèi)無此表現(xiàn)，伴有脊髓水腫，此種表現(xiàn)提示為硬脊膜下髓周動(dòng)靜脈瘺或椎管內(nèi)入口高壓綜合征。脊髓血管畸形在MRI和MRA上表現(xiàn)為血管影及畸形血管團(tuán)，可見供血?jiǎng)用}和引流動(dòng)脈。

本例脊髓血管畸形經(jīng)動(dòng)脈造影確診為硬脊膜動(dòng)靜脈瘺，且硬脊膜下出血為急性出血并壓迫脊髓，考慮鮑某平素身體健康并從事體力勞動(dòng)，傷后立即出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓受壓癥狀，分析認(rèn)為鮑某雙下肢麻木伴活動(dòng)功能障礙主要是由于脊髓血管畸形破裂出血壓迫脊髓所致。

椎管內(nèi)硬脊膜下出血的病因與創(chuàng)傷、凝血功能異常及動(dòng)靜脈畸形有關(guān)[3]。鮑某凝血系統(tǒng)檢驗(yàn)未見異常，其椎管內(nèi)硬脊膜下出血可以排除凝血功能異常因素?；窝芄鼙诒?、引流靜脈壓力高，特別是并發(fā)動(dòng)脈瘤或靜脈瘤時(shí)，畸形血管極易破裂出血[1]。由此可見，鮑某脊髓血管畸形是其椎管內(nèi)硬脊膜下出血并導(dǎo)致脊髓受壓癥狀的主要因素。本次外力對鮑某造成的損傷僅表現(xiàn)為胸部壓痛、胸背部軟組織略腫脹，未見相應(yīng)椎體的骨折或脫位，外力作用相對較輕微，故可以排除因外力所致的脊髓血管破裂出血。但可能通過以下機(jī)制誘發(fā)或加重脊髓血管畸形破裂出血[4]：（1）脊柱的過度伸展或屈曲致畸形血管受到牽拉；（2）胸腹部受壓致畸形血管動(dòng)脈血壓驟然增高或靜脈回流受阻。因此，不排除本次外力作為鮑某脊髓受壓癥狀出現(xiàn)的誘發(fā)因素或癥狀的加重因素。

脊髓血管畸形在臨床上少見，但其引起的后果非常嚴(yán)重，特別是對有損傷因素參與的急性發(fā)病者，更應(yīng)引起基層法醫(yī)的重視。

[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：977-978.

[2]賈建平，陳生弟，崔麗英.神經(jīng)病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：334.

[3]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：神經(jīng)外科學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：166-167.

[4]李永華，馮海濤，張立新，等.椎管內(nèi)廣泛硬膜下出血1 例[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29（6）：966.