穆 彪，盧延旭

（1.天津市公安局東麗分局物證鑒定所，天津 300300；2.中國刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，遼寧 沈陽 110854）

1 案例

1.1 簡要案情及病史摘要

韓某，男，38歲。2014年9月28日因與他人發(fā)生爭執(zhí)，被他人用啤酒瓶砸傷頭部。同年10月5日因“間斷頭痛3d”就診于某醫(yī)院，頭顱CT檢查示：左額頂葉腦出血，周圍水腫明顯。次日突發(fā)意識(shí)不清，牙關(guān)緊閉，雙眼向一側(cè)凝視，四肢抽搐，給予患者抗癲癇治療后緩解。診斷為左額頂葉腦出血，癥狀性癲癇。10月7日轉(zhuǎn)至某?？漆t(yī)院就診，頭顱MRI檢查示：左額部異常信號(hào)，考慮左額葉腦出血伴左額部薄層硬腦膜下出血；胼胝體膝部右側(cè)異常信號(hào)，考慮腦梗死；左側(cè)丘腦區(qū)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶。多次頭顱CT復(fù)查顯示出血逐漸吸收，頭顱MRI及計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查未見血管畸形。10月23日出院，出院時(shí)神志清楚，四肢遵囑活動(dòng)，輕度混合型失語，對(duì)答準(zhǔn)確，雙側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，對(duì)光反射存在，肢體肌力5級(jí)，肌張力不高，巴彬斯基征陰性，無感覺性共濟(jì)失調(diào)，出院診斷為左額部顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦外傷后癲癇。

2014年12月12日?？漆t(yī)院動(dòng)態(tài)腦電圖示：在清醒、睡眠狀態(tài)下均間斷可見低中幅不規(guī)則慢波，偶見低幅類尖波、類尖慢波成分，左側(cè)額顳導(dǎo)聯(lián)為著。12月14日至?？漆t(yī)院復(fù)查MRI示：左額葉異常信號(hào)，考慮腦挫裂傷吸收期；雙側(cè)丘腦區(qū)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、胼胝體膝部偏右腔隙灶及軟化灶；少許腦白質(zhì)脫髓鞘改變；腦萎縮。2016年1月4日某醫(yī)院腦電圖示：左側(cè)額部散在中幅單個(gè)尖波，各導(dǎo)聯(lián)大量尖波。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2014年11月17日行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：傷者神清，步行入室，對(duì)答切題，言語稍含糊，語速慢，查體合作；主訴右手麻木；神經(jīng)系統(tǒng)查體未檢見明顯異常。告知被鑒定人韓某目前尚未達(dá)到損傷程度鑒定的時(shí)限要求，囑其赴醫(yī)院定期復(fù)查。

2016年1月6日閱2014年10月5日及10月21日頭顱CT、10月7日及12月14日頭顱MRI示：左額頂葉腦挫裂傷，胼胝體膝部右側(cè)腦梗死。

1.3 調(diào)查取證

經(jīng)委托單位調(diào)查取證，2014年9月28日14時(shí)許，韓某與他人在飲酒期間發(fā)生爭執(zhí)，被他人用啤酒瓶砸傷頭部，韓某既往無癲癇病史。

委托單位送檢的詢問筆錄記載：韓某剛受傷時(shí)頻繁出現(xiàn)癲癇癥狀，在醫(yī)院發(fā)生過兩次，出院后在家也經(jīng)常出現(xiàn)。頻繁時(shí)兩三天發(fā)作一次，最長間隔四五天發(fā)作一次。其癲癇發(fā)作前沒有明顯的征兆，也無規(guī)律性，發(fā)作突然，先是用雙手捂住頭兩側(cè)，然后“啊”的一聲，牙關(guān)緊閉，雙唇緊閉，頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，眼睛瞪大，向外突出明顯，四肢僵直，全身緊繃，口中發(fā)出磨牙聲，持續(xù)約兩三分鐘后稍有緩解，眼睛閉上后，仍然牙齒緊咬、四肢僵硬，再過一二分鐘，眼睛睜開，牙關(guān)及身體放松，渾身無力，意識(shí)模糊，言語不清，像醉酒后的狀態(tài)。最近一次癲癇發(fā)作是2016年1月2日16時(shí)許。

1.4 鑒定意見

根據(jù)委托單位提供的病歷材料、詢問筆錄及法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所見，韓某的損傷符合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.2 l）條及附錄B.1.6之規(guī)定，構(gòu)成重傷二級(jí)。

2 討 論

外傷性癲癇（post traumatic epilepsy，PTE）是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，各種暴力作用于頭部后造成腦實(shí)質(zhì)或腦血管的損傷，最終在局部形成腦萎縮、瘢痕等癲癇病灶，均可引起各種形式的癲癇發(fā)作[1]。

外傷性遲發(fā)性癲癇的評(píng)定首先應(yīng)排除既往癲癇病史及顱腦病變等因素繼發(fā)性癲癇的可能，同時(shí)要滿足《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》附錄B.1.6外傷性遲發(fā)性癲癇應(yīng)具備的全部條件：（1）確證的頭部外傷史；（2）頭部外傷90日后仍被證實(shí)有癲癇的臨床表現(xiàn)；（3）腦電圖檢查（包括常規(guī)清醒腦電圖檢查、睡眠腦電圖檢查或者較長時(shí)間連續(xù)同步錄像腦電圖檢查等）顯示異常腦電波；（4）影像學(xué)檢查確證顱腦器質(zhì)性損傷。

本例中傷者韓某具備以下條件：（1）傷者傷后15個(gè)月行法醫(yī)學(xué)鑒定，符合傷情評(píng)定的時(shí)間條件；（2）傷者頭部確實(shí)遭受外力打擊；（3）排除傷者既往存在癲癇病史；（4）傷者存在引起癲癇發(fā)作的腦部器質(zhì)性損傷（腦挫裂傷、顱內(nèi)出血、腦萎縮等），排除其他病變（如血管畸形、顱內(nèi)腫瘤等）繼發(fā)癲癇的可能；（5）傷者存在腦電圖異常，且在傷后3個(gè)月仍存在腦電圖異常，先后兩家醫(yī)院兩次腦電圖所示異常部位一致且與腦部器質(zhì)性損傷位置一致；（6）傷者傷后引起癲癇間斷發(fā)作，且在傷后3個(gè)月仍有癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.2 l）條“外傷性遲發(fā)性癲癇”及附錄B.1.6條“外傷性遲發(fā)性癲癇應(yīng)具備的條件”之規(guī)定，韓某損傷程度評(píng)定為重傷二級(jí)。

[1]張運(yùn)閣，李春曉，管國富，等.外傷性癲癇及其法醫(yī)學(xué)評(píng)定進(jìn)展[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：200-203.