楊根夢(mèng) ，何亞超 ，孫 威，曾曉鋒

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.洱源縣公安局，云南 洱源 671200）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，男，18歲，某日23：50與張某共騎一輛摩托車在某市郊公路上與一頭牛相撞，摩托車局部受損，王某當(dāng)場(chǎng)死亡，張某不同程度受傷，牛也不同程度受傷。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：死者顏面部散在點(diǎn)片狀皮膚擦傷；腹部距臍下3.0 cm處有一橫行皮膚擦挫傷，大小為25.5 cm×0.3 cm；雙側(cè)腹部有多個(gè)大小不等的類圓形皮膚擦挫傷，與其腰帶上的鎖孔形態(tài)相對(duì)應(yīng)。左手腕關(guān)節(jié)脫位，左大腿根部前側(cè)有點(diǎn)片狀擦傷。陰囊及陰莖背側(cè)皮膚擦傷。頭顱、肋骨、四肢長(zhǎng)骨未及骨擦感。

尸體解剖：雙側(cè)肋骨及胸骨無(wú)骨折。左側(cè)胸腔有2 500.0 mL積血，右側(cè)胸腔有少量血凝塊，雙肺下葉挫傷出血。左鎖骨下動(dòng)脈下方2.0cm處見胸主動(dòng)脈斷裂，斷端不整齊，斷裂口長(zhǎng)3.0cm（圖1）。雙側(cè)腹腔積血量約為100.0mL。肝粉碎性破裂，肝右葉縱向斷裂，裂口長(zhǎng)為14.0cm。脾破裂，裂口長(zhǎng)為4.0cm。其余器官組織未見異常。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：胸腹部復(fù)合性損傷（胸主動(dòng)脈斷裂并胸腔積血，肺挫傷，肝、脾粉碎性破裂并腹腔積血），顏面部、軀干、四肢、陰莖擦挫傷。

1.3 現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)

現(xiàn)場(chǎng)見14.5m的摩托車剎車痕，摩托車前大燈、保險(xiǎn)桿及把手部位嚴(yán)重毀損，左側(cè)毀損程度較重?，F(xiàn)場(chǎng)散落多個(gè)摩托車破碎零件、摩托車坐墊拋出。事后找到與摩托車車相撞的牛，檢見牛的左前大腿部和左側(cè)腹部擦挫傷。

圖1 胸主動(dòng)脈斷裂口

2 討 論

據(jù)報(bào)道[1-2]，在交通事故中主動(dòng)脈損傷的發(fā)生率不足1%，卻是交通事故重要死亡原因之一。

外傷性主動(dòng)脈破裂分為閉合性和開放性兩種。開放性主動(dòng)脈破裂系致傷物直接作用于主動(dòng)脈導(dǎo)致血管破裂，多見于槍彈傷、爆炸傷或銳器貫穿傷等。閉合性主動(dòng)脈破裂為多種暴力共同作用的結(jié)果，常見于交通事故、高墜及擠壓等[3]。

本例尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者雙側(cè)胸腔大量積血、雙肺挫傷出血、左鎖骨下動(dòng)脈下方2.0 cm處胸主動(dòng)脈斷裂、肝粉碎性破裂、脾破裂等胸腹部嚴(yán)重?fù)p傷。根據(jù)死者損傷分布特征（左手腕關(guān)節(jié)脫位、左大腿根部前側(cè)點(diǎn)片狀擦傷、陰囊及陰莖背側(cè)擦傷）推斷死者為駕駛員。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)剎車痕跡及車輛毀損程度分析，在車輛碰撞到牛時(shí)，高速行駛的摩托車瞬間減速，駕駛員由于慣性會(huì)繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，胸腹部可撞擊油箱或車把，甚至整體高速向前脫離摩托車拋出，胸腹部撞擊鈍性物體，導(dǎo)致嚴(yán)重的胸腹部損傷。當(dāng)腹部受到強(qiáng)大暴力或擠壓作用時(shí)，胸腔和腹腔內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致胸主動(dòng)脈內(nèi)壓力急劇增加，造成主動(dòng)脈破裂。同時(shí)主動(dòng)脈中血流通過(guò)主動(dòng)脈裂孔時(shí)受阻，可使血管內(nèi)壓力上升，引發(fā)“水錘效應(yīng)”，產(chǎn)生的逆向沖擊波可增強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊。上述閉合性主動(dòng)脈破裂的機(jī)制稱為壓力性損傷[4]。

此外，當(dāng)高速行駛的摩托車瞬間轉(zhuǎn)為減速運(yùn)動(dòng)時(shí)，可使心臟與主動(dòng)脈劇烈移動(dòng)，可對(duì)主動(dòng)脈造成壓迫、牽拉和剪切作用[2]。由于降主動(dòng)脈固定于胸后壁，而心臟與主動(dòng)脈弓活動(dòng)度較大，當(dāng)暴力作用使心臟與主動(dòng)脈弓劇烈移動(dòng)時(shí)，會(huì)因牽拉或扭轉(zhuǎn)作用導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂。心臟及主動(dòng)脈弓的移位在突然加速或減速運(yùn)動(dòng)時(shí)均可發(fā)生，主動(dòng)脈破裂好發(fā)于左鎖骨下動(dòng)脈起始端的主動(dòng)脈峽部降段[3]。上述閉合性主動(dòng)脈破裂的機(jī)制稱為移位性損傷[4]。

綜上，本例死者在發(fā)生交通事故時(shí)腹部受到猛烈撞擊，造成肝及脾破裂；激烈撞擊瞬間胸腹部壓力急劇升高，主動(dòng)脈內(nèi)血壓瞬間升高，并且心臟與主動(dòng)脈劇烈移動(dòng)對(duì)主動(dòng)脈造成壓迫、牽拉和剪切作用，當(dāng)超過(guò)胸主動(dòng)脈耐受能力時(shí)可致胸主動(dòng)脈斷裂。其損傷的機(jī)制應(yīng)為壓力性損傷和移位性損傷共同作用的結(jié)果。

通過(guò)本例提示，在摩托車交通事故中，尸體檢驗(yàn)的目的不僅是明確損傷程度及死亡原因。在一些比較特殊的案件中，常需要推斷致傷工具和成傷機(jī)制。因此，在全面系統(tǒng)尸體檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，需要結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和車輛痕跡檢驗(yàn)的情況綜合分析，最終得出客觀準(zhǔn)確的結(jié)論。

[1]SMITH R S，CHANG F C.Traumatic rupture of the aorta： still a lethal injury[J].Am J Surg，1986，152（6）：660-663.

[2]姚恒江，張龍.車輪碾壓胸部致主動(dòng)脈斷裂1例[J].刑事技術(shù)，2013（4）：69.

[3]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：228.

[4]張繼國(guó)，冀振東，王寶軍.道路交通事故致主動(dòng)脈破裂法醫(yī)學(xué)鑒定一例[C].中國(guó)廣東珠海：法醫(yī)臨床學(xué)專業(yè)理論與實(shí)踐——中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)·全國(guó)第十八屆法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)，2015.