李 娜 ，郭建軍 ，梁 正 ，張 勇 ，杜秋香 ，孫俊紅

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.太原市公安局，山西 太原 030001；3.山西省公安廳，山西 太原 030001）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

武某，男，32歲，某年5月7日上午7：00在修理廠洗車(chē)時(shí)，因嬉戲被王某用空氣壓縮機(jī)（上海昌盛型號(hào)V-0.9/1.4，排氣壓力為1.4MPa）往其肛門(mén)打氣，致腸破裂，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.2 病史摘要

傷后7h查體：患者呈淺昏迷，全腹膨隆，腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛、反跳痛陽(yáng)性，腸鳴音未聞及。直腸黏膜脫垂，指套有血染。雙下肢淤血腫脹，雙側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。胸部X線片（圖1）顯示，雙側(cè)膈肌抬高，雙肺下葉膨脹不全，左肺上葉支氣管輕度擴(kuò)張，雙肺彌漫間質(zhì)性改變，雙側(cè)胸膜增厚；腹部CT平掃片（圖2）顯示大量游離氣體。白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.8×109/L。當(dāng)日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，切開(kāi)腹膜層后有大量糞臭氣體溢出，且患者出現(xiàn)心搏驟停。經(jīng)心肺復(fù)蘇后探查見(jiàn)腹腔大量糞便及少量積血，結(jié)腸無(wú)蠕動(dòng)，多處漿膜撕裂，回盲部遠(yuǎn)端約10cm處有約4.0cm×4.0cm大小的破口，有少量糞便自破口流出；距離回盲部約200cm小腸節(jié)段性色穢暗、無(wú)蠕動(dòng)。切除壞死腸管，行回腸造口術(shù)，當(dāng)日20：00死亡。

圖1 胸部X線正位片

圖2 腹部CT平掃片

1.3 尸體檢驗(yàn)

死后5d進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸斑淺淡，角膜中度混濁，雙側(cè)瞳孔直徑0.4 cm，雙側(cè)瞼、球結(jié)膜蒼白。左肘前外側(cè)見(jiàn)5.5cm×1.5cm范圍皮膚青紫，其間見(jiàn)注射針眼。右手背見(jiàn)注射針眼，周?chē)つw青紫，范圍約5.0cm×4.0cm。腹部正中可見(jiàn)長(zhǎng)27.0 cm縱形手術(shù)切口，已縫合。中腹部左右側(cè)各見(jiàn)2處引流口，長(zhǎng)約1.5cm。左臀后外側(cè)見(jiàn)1.1cm×0.7cm表皮剝脫。肛周皮膚青紫淤血，肛內(nèi)右側(cè)黏膜出血。

尸體解剖：左側(cè)胸腔積液100mL，右側(cè)胸腔積液200mL，雙肺呈貧血貌，肺表面及肺緣萎陷。心質(zhì)量346g，冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。心臟空氣栓塞試驗(yàn)呈陰性，膈肌穹窿頂端達(dá)第4肋水平。大網(wǎng)膜缺失，腹腔內(nèi)可見(jiàn)大量血性液體，腹腔內(nèi)容物色澤污穢。胃黏膜出血，部分腸壞死，回腸腔內(nèi)可見(jiàn)暗紅色內(nèi)容物（圖3），回腸遠(yuǎn)端于右腹部造瘺，升結(jié)腸缺失，相應(yīng)結(jié)腸區(qū)腸系膜殘端包埋縫合，乙狀結(jié)腸及直腸漿膜出血。其余體表及器官未見(jiàn)異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：心肌間質(zhì)淤血、水腫，心肌細(xì)胞輕度自溶。肺淤血、水腫，部分肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)巨噬細(xì)胞。肝竇擴(kuò)張、淤血。腎間質(zhì)淤血、水腫。腦及小腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常。醫(yī)院活檢的腸組織切片示部分腸黏膜上皮細(xì)胞壞死、大量紅細(xì)胞滲出、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；黏膜下層及漿膜下層出血（圖4）。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：腸壞死、出血（醫(yī)院活檢組織）。

圖3 尸體解剖所見(jiàn)腹腔情況

圖4 小腸組織病理學(xué)檢驗(yàn) HE×100

毒（藥）物檢驗(yàn)：死者血液、尿液、胃內(nèi)容物及肝未檢見(jiàn)常規(guī)毒（藥）物成分。

死亡原因：武某系被由肛門(mén)注入大量氣體致腸破裂，引起高腹壓及腹膜炎，進(jìn)而造成心、肺等重要生命器官功能障礙并衰竭而死亡。

2 討 論

腸管內(nèi)注入高壓氣體在生活中罕有發(fā)生，但其對(duì)人體損傷較大，嚴(yán)重者常導(dǎo)致死亡。

高壓氣體進(jìn)入腸管且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可引起腸管脹氣、壓力升高，壓迫腸道血管，導(dǎo)致組織缺血壞死，這種情況對(duì)腸管創(chuàng)傷相對(duì)較小；若壓力更高的氣體驟然進(jìn)入腸管時(shí)間短促，可直接引起腸破裂，造成嚴(yán)重后果。 有報(bào)道，高壓氣體［約1.07×103kPa（8.03×103mmHg）］引起腸破裂后導(dǎo)致失血性休克死亡[1]，也有較短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致中毒性腹膜炎而死亡的報(bào)道[2]。本案例中，被鑒定人被人自肛門(mén)處充入大量氣體致使腸破裂，引起高腹壓和感染性腹膜炎，進(jìn)而造成心、肺等重要生命器官功能障礙而死亡。

本案例中，武某從受傷到死亡約經(jīng)歷13個(gè)小時(shí)，其經(jīng)過(guò)時(shí)間較長(zhǎng)，死亡機(jī)制較復(fù)雜，結(jié)合臨床資料和尸體解剖，認(rèn)為引起心肺功能衰竭的機(jī)制如下：（1）胸腔壓力升高致左室充盈受限進(jìn)而使心肌順應(yīng)性下降，心室舒張功能減低；腹腔氣體壓迫下腔靜脈，血液淤積于下肢，使靜脈回流減少，心輸出量顯著下降；腹腔高壓使雙側(cè)膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)幅度減小，胸腔容量和順應(yīng)性下降。兩者共同作用引起急性心力衰竭[3]。（2）因缺血致肺邊緣萎縮及膈肌抬高、胸腔壓力升高限制肺膨脹，使肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致限制性通氣不足、有效通氣量減少[4]；同時(shí)，肺血管阻力增加，肺泡血供不足，引起通氣/血流比值異常，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。兩者惡性循環(huán)引起呼吸衰竭。（3）高氣壓致腸管破裂、腸內(nèi)容物流入腹腔，一方面可以引起腹膜炎；另一方面，腹內(nèi)壓升高時(shí)，壓迫腸系膜及腸黏膜血管，使其血流減少，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，血液淤積于毛細(xì)血管，腸管極易發(fā)生壞死[2，5]。 有報(bào)道[6]，壞死組織分解產(chǎn)物可引起比單純內(nèi)毒素更強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，死者體內(nèi)壞死物質(zhì)可能引起全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致心、肺等多器官功能衰竭。本案例中，武某存在嚴(yán)重的腸壞死，但腹腔感染并不嚴(yán)重，說(shuō)明傷后白細(xì)胞的增加多系腸壞死組織分解產(chǎn)物引起。（4）有研究[7]認(rèn)為，高腹壓患者在術(shù)中緩慢減壓是必要的，可減少心搏驟停的發(fā)生。而本案例中，被鑒定人手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有緩慢減低腹壓，腹壓的迅速下降，在心肺功能不全代償?shù)幕A(chǔ)上，亦可引起急性心力衰竭。

綜上所述，本案例由急性高腹壓引起心肺衰竭而死亡。如能早期積極緩慢減小腹壓，結(jié)果可能不同，希望能通過(guò)本案例報(bào)道為臨床工作者在以后工作中處理類(lèi)似情況提供幫助。同時(shí)應(yīng)積極提高普通群眾的安全防范意識(shí)，此外也為法醫(yī)工作者分析鑒定此類(lèi)案件提供借鑒。

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