徐國(guó)興，閆兆紅， 張寅萌，段好陽(yáng)，陸　萍，劉　娜，劉福遷，李貞蘭

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

腦卒中患者早期出現(xiàn)的肱二頭肌肌張力增高而致的痙攣狀態(tài)，不但引起患側(cè)上肢共同運(yùn)動(dòng)模式，影響上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，而且引起患者日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)和生活質(zhì)量下降，因此，早期預(yù)防與治療肱二頭肌的痙攣狀態(tài)是腦卒中康復(fù)過(guò)程中必須解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一[1-2]。2017年版《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[3]指出：緩慢牽伸訓(xùn)練是緩解早期痙攣狀態(tài)的首選治療方法。在臨床康復(fù)實(shí)踐中，緩慢牽伸可緩解靜態(tài)肌痙攣狀態(tài)，但介入運(yùn)動(dòng)功能和ADL的功能訓(xùn)練時(shí)療效不理想。近年來(lái)，體外沖擊波治療作為一種緩解腦卒中后痙攣狀態(tài)的治療方法逐漸得到運(yùn)用，研究[4-5]認(rèn)為體外沖擊波能在一定程度上降低肌張力，緩解痙攣狀態(tài)。本研究采用緩慢牽伸聯(lián)合體外沖擊波治療腦卒中患者肱二頭肌痙攣狀態(tài)，取得了較好的臨床療效。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2016年1月—2017年6月吉林大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者56例。所有患者簽訂知情同意書并按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組28例。2組患者平均年齡、發(fā)病類型、平均病程、病變側(cè)及改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)分級(jí)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般資料

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)頭部CT或(和)MRI明確診斷者；②符合痙攣狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)速度有關(guān)阻抗感，快速牽伸縮短的肌肉時(shí)立即引起收縮,感到阻力增高,牽伸到一定幅度時(shí),阻力又突然消失；③首次發(fā)病，年齡18～60歲，病程2周～3個(gè)月者；④單側(cè)發(fā)病，患側(cè)肱二頭肌張力MAS評(píng)分為1～3分，簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分法(simplified Fugl-Meyer assessment,FMA)評(píng)分<50分，改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評(píng)分<60分者；⑤知情同意并配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定或病情惡化者；②攣縮等原因?qū)е禄紓?cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者；③曾接受藥物等抗痙攣治療者；④存在應(yīng)用體外沖擊波禁忌證者，如高血壓、安裝心臟起搏器、治療部位皮膚潰爛及深靜脈血栓等；⑤存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙及不配合研究者。本研究已經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案(批準(zhǔn)號(hào)：2015-173)。

1.3治療方法2組患者均行常規(guī)康復(fù)治療(40 min/次，2次·d-1，每周6 d)，手法慢速牽伸肱二頭肌(15 min/次，2次·d-1，每周6 d)。常規(guī)康復(fù)治療包括患側(cè)良肢位的擺放、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練等。每次共訓(xùn)練40 min，每日2次，每周6 d，共4周。慢速牽伸訓(xùn)練由同一治療師進(jìn)行：治療時(shí)患者取平臥位，患側(cè)上肢呈外展45°，前臂旋后位；治療師于患者的患側(cè)取合適坐位，一手固定患側(cè)肘關(guān)節(jié)，另一手呈蚓狀手抓握患側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行緩慢牽伸，全程牽伸角速度約10°·s-1，牽伸肘關(guān)節(jié)到完全伸直位后保持30 s，如此重復(fù)訓(xùn)練15 min，每日2次，每周6 d，共4周。

觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上采用Dolor Clast型體外沖擊波治療儀(瑞士EMS公司)進(jìn)行治療。方法如下：患者平臥，患側(cè)上肢呈外展45°，前臂旋后位，伸直肘關(guān)節(jié)，標(biāo)記肱二頭肌肌腹和肌腱位置，將耦合劑均勻地涂在皮膚表面；將直徑為15 mm的探頭置于肱二頭肌近端，分別由內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)平行于肌腹，勻速向遠(yuǎn)端移動(dòng)進(jìn)行治療。治療時(shí)所用沖擊波頻率為8 Hz，壓強(qiáng)為2.0～3.0 bar，沖擊次數(shù)為2 000次。每周1次，共4周。對(duì)照組給予假性體外沖擊波治療，皮膚表面不涂耦合劑，于皮膚和探頭間隔一約10層厚度的紗布，余治療方案和方法同觀察組。

1.4療效評(píng)定方法于治療前、治療2周后和4周后由評(píng)定師通過(guò)FMA、MBI和MAS分別對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL和肱二頭肌肌張力進(jìn)行評(píng)估。采用FMA中上肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定項(xiàng)目對(duì)上肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，滿分66分，分值越高表示患者運(yùn)動(dòng)功能越好[8]。采用MBI評(píng)定3組患者ADL，滿分100分，分值越高表示患者ADL越好[9]。采用MAS評(píng)分評(píng)定患者肱二頭肌痙攣狀態(tài)，MAS評(píng)定結(jié)果分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3、4和5分，分值越高表示患者肱二頭肌肌張力越高[10]。

2　結(jié)　果

2.12組患者治療前后的MAS評(píng)分治療前對(duì)照組和觀察組患者M(jìn)AS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，2組患者M(jìn)AS評(píng)分較治療前均有明顯降低(P<0.05)；且觀察組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。治療4周后，2組患者M(jìn)AS評(píng)分較治療2周后均有明顯降低(P<0.05)；且觀察組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2治療前后2組患者肱二頭肌MAS評(píng)分

GroupMASscoreBeforetreatment2weeksaftertreatment4weeksaftertreatmentControl3．41±0．592．93±0．52△2．37±0．43△#Observation3．32±0．612．65±0．48?△1．95±0．40?△#

*P<0.05vscontrol group;△P<0.05vsbefore treatment in same group;#P<0.05vs2 weeks after treatment in same group.

2.22組患者治療前后FMA評(píng)分治療前對(duì)照組和觀察組患者FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，2組患者FMA評(píng)分較治療前均有明顯升高(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，2組患者FMA評(píng)分較治療2周后均有明顯升高(P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組升高更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3治療前后2組患者肱二頭肌FMA評(píng)分

GroupFMABeforetreatment2weeksaftertreatment4weeksaftertreatmentControl31．58±6．0939．46±8．16△47．64±8．93△#Observation30．82±5．9341．27±8．84?△51．65±9．20?△#

*P<0.05vscontrol group；△P<0.05vsbefore treatment in same group;#P<0.05vs2 weeks after treatment in same group.

2.32組患者治療前后MBI評(píng)分治療前對(duì)照組和觀察組患者M(jìn)BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，2組患者M(jìn)BI評(píng)分較治療前均有明顯升高(P<0.05)；但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，2組患者M(jìn)BI評(píng)分較治療2周后均有明顯升高(P<0.05)；且觀察組較對(duì)照組升高更明顯(P<0.01)。見(jiàn)表4。

3　討　論

痙攣狀態(tài)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的一種常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)障礙,以速度依賴性肌張力增高為特征并伴有腱反射亢進(jìn)[11-13]。一般認(rèn)為痙攣狀態(tài)的發(fā)生有2種機(jī)制[14-15]：①非反射介導(dǎo)機(jī)制，即上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后其支配的肌肉和結(jié)締組織的機(jī)械特性會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致肌張力增高；②反射介導(dǎo)機(jī)制，即上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后高級(jí)中樞對(duì)脊髓牽張反射的調(diào)控發(fā)生障礙，導(dǎo)致?tīng)繌埛瓷淇哼M(jìn)，出現(xiàn)痙攣狀態(tài)。針對(duì)痙攣發(fā)生的機(jī)制，尋找一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方案已經(jīng)成為目前康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

表4治療前后2組患者肱二頭肌MBI評(píng)分

GroupMBIscoreBeforetreatment2weeksaftertreatment4weeksaftertreatmentControl40．26±11．1557．54±14．68△67．88±16．89△#Observation39．59±11．3759．73±14．42?△78．52±17．26?△#

*P<0.05vscontrol group;△P<0.05vsbefore treatment in same group;#P<0.05vs2 weeks after treatment in same group.

緩慢牽伸訓(xùn)練是利用力學(xué)原理，通過(guò)人工或器械牽伸持續(xù)牽拉一定時(shí)間，使肌肉和結(jié)締組織得到持續(xù)牽伸，達(dá)到改善軟組織機(jī)械特性及減小肌張力的目的[16]，這種方法主要是針對(duì)痙攣狀態(tài)發(fā)生的非反射介導(dǎo)機(jī)制介入治療。鄧思宇等[17]通過(guò)在相應(yīng)的關(guān)節(jié)上施加一方向恒定的緩慢牽伸力，使關(guān)節(jié)周圍組織中纖維的伸長(zhǎng)方向與其受力的方向一致，發(fā)生時(shí)間依賴關(guān)系的伸展形變，從而緩解痙攣。Gao等[18]研究發(fā)現(xiàn)：牽伸刺激可延長(zhǎng)肌纖維束，并同時(shí)增加肌小節(jié)的長(zhǎng)度或串聯(lián)肌節(jié)數(shù)，從而緩解痙攣。Costa等[19]采用反復(fù)牽伸受累肢體達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，達(dá)到了早期降低肌張力、緩解痙攣的目的。

多數(shù)學(xué)者[20-21]認(rèn)為：體外沖擊波可以有效緩解肌肉痙攣狀態(tài)，其機(jī)制是沖擊波短時(shí)間連續(xù)或間斷對(duì)軟組織產(chǎn)生壓力刺激，增加細(xì)胞膜的通透性，通過(guò)酶促途徑和非酶途徑促進(jìn)一氧化氮(NO)的合成， NO參與周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)-肌肉接頭的形成，而且在神經(jīng)信號(hào)傳遞、記憶等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能方面發(fā)揮著重要作用，可以降低脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，從而緩解肌肉痙攣狀態(tài)，這種方法主要是針對(duì)痙攣狀態(tài)發(fā)生的反射介導(dǎo)機(jī)制介入治療。Manganotti等[22]采用體外沖擊波治療腦卒中后上肢肌張力升高的患者，結(jié)果表明：體外沖擊波能明顯降低肢體的肌張力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且無(wú)失神經(jīng)改變。Li等[23]認(rèn)為：體外沖擊波能有效地即刻緩解腦卒中后上肢痙攣，且痙攣緩解的效果能在短期內(nèi)維持，達(dá)到改善上肢運(yùn)動(dòng)功能的目的。

本研究中2組患者在治療2和4周后MAS、FMA和MBI評(píng)分均有明顯改善，這表明應(yīng)用慢速牽伸訓(xùn)練或應(yīng)用慢速牽伸訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波均能緩解肱二頭肌的痙攣狀態(tài)，減少因痙攣所致的患側(cè)上肢共同運(yùn)動(dòng)模式的發(fā)生，從而促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善ADL和生活質(zhì)量。治療2周時(shí)觀察組患者M(jìn)AS評(píng)分低于治療組，而FMA和MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明應(yīng)用慢速牽伸訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波比單純應(yīng)用慢速牽伸訓(xùn)練能夠更有效地降低肱二頭肌肌張力，而對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL無(wú)明顯改善；治療4周時(shí)觀察組患者FMA和MBI評(píng)分明顯優(yōu)于治療組，表明早期有效地快速降低肌張力，結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL的提高具有較好的遠(yuǎn)期康復(fù)效果。

本研究針對(duì)痙攣狀態(tài)發(fā)生的不同機(jī)制，采用慢速牽伸訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波的治療方案，結(jié)果顯示二者具有緩解痙攣狀態(tài)的協(xié)同作用。與抗痙攣藥物和A型肉毒毒素局部注射比較，本治療方案可以緩解早期出現(xiàn)的痙攣狀態(tài)，無(wú)乏力、肌力下降等不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)、安全且易于掌握；從治療效果上看，二者的聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解腦卒中后肱二頭肌痙攣狀態(tài)，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL，適宜在各級(jí)康復(fù)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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