龔喜龍，楊　光,孫鴻斌，王悅書

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科，吉林 長春 130033)

痛風(fēng)屬于由于嘌呤代謝紊亂以及血尿酸增高造成組織損傷方面的慢性代謝性疾病,其臨床表現(xiàn)包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、多部位的痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病等[1]。如未及時有效地進(jìn)行干預(yù)，尿酸鹽就會在關(guān)節(jié)周圍形成許多沉積，引起骨、軟骨以及神經(jīng)還有肌腱等組織變性甚至壞死。同時病變關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生多發(fā)痛風(fēng)石，以四肢關(guān)節(jié)最為常見，嚴(yán)重影響患者的身心健康。嚴(yán)重者造成關(guān)節(jié)活動受限、畸形，并發(fā)皮膚潰瘍和感染等，甚至影響日常生活[2], 痛風(fēng)的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)藥物治療可控制痛風(fēng)急性發(fā)作，但對于已沉積的痛風(fēng)石則常常難以清除,并且治療周期長，伴有骨損害的患者治療效果欠佳[3]。目前臨床上常用的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一般適用于單個關(guān)節(jié)，術(shù)中視野差無法徹底清除尿酸鹽結(jié)晶，而針對全身多發(fā)痛風(fēng)石，往往需要開放性外科手術(shù)治療。本文作者對23例患有四肢多發(fā)痛風(fēng)石的患者進(jìn)行了以手術(shù)治療為主的綜合治療，療效滿意。

1　臨床資料

1.1一般資料2015年1月—2016年12月本科對23例四肢多發(fā)痛風(fēng)石患者進(jìn)行了干預(yù)治療，患者均為男性，年齡31～65歲，平均年齡為48.7歲。痛風(fēng)病史4～20年，平均9.13年。均為四肢關(guān)節(jié)多發(fā)痛風(fēng)石，包括手部12例，足部17例，肘部7例，膝部4例，腕部2例。

1.2治療方法①術(shù)前準(zhǔn)備：a.將血沉和血尿酸水平控制正常范圍內(nèi)，給以降尿酸藥物如丙磺舒、痛風(fēng)利仙或別嘌醇控制血尿酸水平。對于血沉高于正常者，予以針對治療；b.輔助檢查X線和CT檢查，有助于判斷痛風(fēng)石累及關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞程度； c.對于痛風(fēng)急性發(fā)作患者，臥床休息，抬高患肢，局部冷敷，口服降尿酸藥物或非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素控制癥狀，度過急性階段方可行手術(shù)治療；d.對于痛風(fēng)石感染破潰的患者，先予以創(chuàng)口取分泌物培養(yǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果行針對性抗感染治療，傷口局部換藥酒精濕敷，紅光或中頻烤燈理療。待感染控制后再行手術(shù)治療。②手術(shù)方法：根據(jù)病變累及范圍選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,術(shù)中使用止血帶。痛風(fēng)石是一種乳白色泥沙樣物質(zhì)，可廣泛侵入到肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)。a.用刀切除非重要部位的痛風(fēng)石，而對于浸潤在肌腱、關(guān)節(jié)韌帶的尿酸鹽結(jié)晶多采用刮匙清理，盡量保留重要結(jié)構(gòu)的連續(xù)性；b.用脈沖以大量溫生理鹽水不斷進(jìn)行沖洗,把沉淀在軟組織以及骨質(zhì)里的尿酸鹽溶解在鹽水中隨之流出；c.適當(dāng)修剪皮緣，在無張力的情況下縫合切口； d.局部隆起皮膚與凹陷區(qū)要緊密貼附在一起，不能留有死腔。③術(shù)后處理：a.切口引流處理，根據(jù)切口大小置入適宜數(shù)量的引流條，24～48 h內(nèi)拔除，術(shù)后傷口適當(dāng)加壓包扎，換藥時擠壓傷口，排出傷口剩余白色痛風(fēng)結(jié)晶；b.術(shù)后監(jiān)測血尿酸水平變化，維持血尿酸在正常水準(zhǔn)。針對痛風(fēng)急性發(fā)作的患者讓其服用降尿酸藥物或非甾體類抗炎止痛藥物維持3～5 d，必要時短期應(yīng)用皮質(zhì)激素;c.對癥處理，術(shù)后口服抗尿酸藥物及非甾體類抗炎止痛藥(布洛芬)，聯(lián)合使用抗生素3～5 d;d.必要時輔以物理治療，如紅光、中頻理療;e.術(shù)后應(yīng)早期提供康復(fù)治療，綜合患者實際病情制訂個性化運動康復(fù)方案，由理療師指導(dǎo)患者行主動及被動關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3隨訪隨訪方法為電話、微信詢問和門診復(fù)查，詢問和觀察患者痛風(fēng)石切口愈合情況及患處的功能情況。隨訪時間為術(shù)后4～12個月，平均隨訪時間為8個月。23例患者中，最終隨訪18例，5例失訪。

1.4治療結(jié)果切口甲級愈合16例,切口有尿酸鹽滲出、需再次清創(chuàng)縫合后愈合2例。與術(shù)前比較，術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善、關(guān)節(jié)活動度增加和不適感減輕患者16例；而關(guān)節(jié)活動未見好轉(zhuǎn)者2例，并發(fā)腕管綜合征患者麻痛癥狀明顯減輕者1例。

1.5典型病例患者，男性，55歲，痛風(fēng)病史15年，未系統(tǒng)診治，病情反復(fù)，漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)畸形，伴活動障礙，逐漸發(fā)展至雙肘關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)，致雙手屈伸障礙、右膝關(guān)節(jié)蹲位不能自主起立。入院查體：雙手雙肘雙膝雙足可見多個不規(guī)則的痛風(fēng)結(jié)節(jié)，痛風(fēng)石侵犯部位皮膚變薄。見圖1(插頁七)。各關(guān)節(jié)不同程度活動受限，術(shù)前X線及三維CT檢查提示多個關(guān)節(jié)不同程度骨質(zhì)侵犯。見圖2和3(插頁七)。 入院化驗：血尿酸520 μmol·L-1，血沉43 mm·L-1，手術(shù)于全麻下進(jìn)行，痛風(fēng)石已侵襲肌腱肌關(guān)節(jié)囊，呈石膏渣樣。見圖4(插頁七)。刮除痛風(fēng)石，反復(fù)脈沖沖洗，修復(fù)肌腱及關(guān)節(jié)囊。術(shù)后4個月隨訪，痛風(fēng)石無復(fù)發(fā)，各關(guān)節(jié)穩(wěn)定，屈伸活動度良好，切口愈合良好。見圖5(插頁七)。

圖2　55歲男性痛風(fēng)石患者術(shù)前雙手(A)和雙足(B)X線片

Fig.2X-ray photos of both hands (A)and feet(B) of a 55-year old male patient before operation

2　討　論

2.1痛風(fēng)石的形成和診斷痛風(fēng)被認(rèn)為是嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少引起的全身性疾病。典型表現(xiàn)為血尿酸水平增高及關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作，可分為4期，即無癥狀高尿酸血癥期、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期、痛風(fēng)發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期[4]。痛風(fēng)石為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性期的特征性表現(xiàn)，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎初次發(fā)作后，初次未治者，痛風(fēng)石5年患病率為30%，10年為50%且逐年遞增[5-6]。國內(nèi)有關(guān)學(xué)者[7]認(rèn)為：尿酸鹽沉積部位與人們?nèi)粘Ｉ钪ψ铑l繁部位趨于一致，如雙手及足部，而且尿酸鹽并非全部沉積于關(guān)節(jié)上，而是多沉積在關(guān)節(jié)周圍的肌腱及韌帶上，這就增加了手術(shù)切除的難度，極易傷及關(guān)節(jié)周圍的韌帶肌肌腱，影響患者術(shù)后功能。目前多種方法有助于痛風(fēng)石的診斷和評估，如X線、彩超、核磁和三維CT檢查等，不僅術(shù)前能評估尿酸鹽結(jié)晶沉積的人體的具體位置、關(guān)節(jié)破壞程度及炎性反應(yīng)，術(shù)后還可以評估治療效果[8]。如本組患者均采用常規(guī)X線檢查，伴有神經(jīng)卡壓的患者局部彩超檢查，明確神經(jīng)卡壓的程度。痛風(fēng)病程長的患者完善腹部彩超，觀察是否有泌尿系結(jié)石。足部三維CT檢查能更加具體顯現(xiàn)出痛風(fēng)石的分布以及關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞程度，指導(dǎo)臨床更加徹底地切除痛風(fēng)石[9]。而診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)目前仍是穿刺檢出尿酸結(jié)晶[10]。

2.2痛風(fēng)石的手術(shù)適應(yīng)證痛風(fēng)石的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療能降低血尿酸，預(yù)防及治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，然而對已經(jīng)形成的痛風(fēng)石無效也不能阻止其不斷地向血液中釋放尿酸鹽[11]。目前，手術(shù)治療痛風(fēng)石是唯一有效的方法，得到大家的一致認(rèn)可，但是對于手術(shù)時機的選擇尚存爭議。學(xué)者們[12-13]認(rèn)為若發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石應(yīng)盡快手術(shù)治療，原因有以下幾個方面：①痛風(fēng)石的長時間存在會使人體內(nèi)尿酸鹽水平升高，進(jìn)而導(dǎo)致急性痛風(fēng)發(fā)作；②盡早手術(shù)切除不僅可以使人體內(nèi)尿酸鹽的水平減少還可以使血尿酸水平降低，進(jìn)一步降低對腎功能的影響；③防止一些重要組織損壞，例如骨和肌腱等組織，因為痛風(fēng)石對關(guān)節(jié)面、韌帶組織的損傷不可逆[14]；④防止痛風(fēng)石包塊位置附近皮膚黏膜感染，并且及早修復(fù)關(guān)節(jié)的外形和功能。 還有學(xué)者[15-16]提出痛風(fēng)石可以使用其他非手術(shù)方式進(jìn)行治療，例如飲食控制或使用藥物等方式，通過這些方式降低痛風(fēng)急性發(fā)作的次數(shù)，同時也達(dá)到了減緩?fù)达L(fēng)石增大的目的，并且還認(rèn)為手術(shù)切除痛風(fēng)石后，同樣存在痛風(fēng)石會再次復(fù)發(fā)的可能。因此提出：痛風(fēng)石早期發(fā)現(xiàn)，如果未產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥且不影響關(guān)節(jié)功能的情況下可以不進(jìn)行痛風(fēng)石切除。結(jié)合上述2種觀點，本文作者總結(jié)出手術(shù)治療的主要適應(yīng)證[17]：①痛風(fēng)結(jié)節(jié)處皮膚破潰經(jīng)久不愈，反復(fù)感染；②當(dāng)痛風(fēng)石已增大至影響關(guān)節(jié)功能或壓迫神經(jīng)；③經(jīng)過系統(tǒng)治療的痛風(fēng)患者病情未得到有效控制，病情逐漸加重，痛風(fēng)石引起的疼痛難以緩解；④嚴(yán)重全身痛風(fēng)患者的減負(fù)治療；⑤痛風(fēng)石過大影響外觀、著裝與鞋襪，影響生活質(zhì)量，患者積極要求手術(shù)。一定要保證綜合內(nèi)科治療作為手術(shù)治療前提，綜合評價生命體征，并重視并發(fā)癥的治療，防止出現(xiàn)術(shù)中意外及術(shù)后切口不愈合，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下進(jìn)行手術(shù)而不能勉強。

2.3體會① 術(shù)前告知患者，因痛風(fēng)石侵犯部位皮膚菲薄，容易引起皮膚壞死。術(shù)中盡量銳性分離，保護好皮膚的血運，防止皮膚壞死；② 由于長時間痛風(fēng)石侵蝕，正常組織界限不太清楚，不能將受累的重要組織徹底切除，否則會造成功能的喪失，如關(guān)節(jié)活動、局部感覺障礙等嚴(yán)重影響日后的生活，若傷及肌腱神經(jīng)，一期修復(fù)，術(shù)后石膏固 定制動；③術(shù)中若痛風(fēng)石較大，可將大塊痛風(fēng)石切成小塊，再依次去除，痛風(fēng)石切除后利用脈沖槍進(jìn)行高頻脈沖沖洗，可以使術(shù)區(qū)沖洗得更徹底，減少復(fù)發(fā)率，有利于切口愈合；④ 在縫合切口之前不可修剪多余的皮膚，待手術(shù)結(jié)束縫合切口時再去掉多余的皮膚以達(dá)到無張力縫合；⑤因手術(shù)等因素刺激，痛風(fēng)石切除后，會有大量尿酸入血，引起痛風(fēng)急性發(fā)作[18]，可以通過抬高患肢，傷口適當(dāng)冰敷，口服或靜脈滴注止疼藥，多喝溫水，預(yù)防發(fā)熱,必要時使用小劑量糖皮質(zhì)激素，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可快速緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀[19],且療效優(yōu)于秋水仙堿消炎藥、非甾體類消炎藥[20];⑥切口不能一期愈合往往是痛風(fēng)石切除術(shù)后的手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中關(guān)閉前應(yīng)徹底止血，消滅死腔，爭取在尿酸鹽滲出前達(dá)到切口愈合；⑦對于全身多發(fā)痛風(fēng)石患者，可以分次手術(shù)治療，一般先行一側(cè)肢體手術(shù)治療，這樣可以留出一側(cè)肢體完成日常生活自理。

綜上所述，以手術(shù)治療為主的綜合療法在對痛風(fēng)石的治療上有其優(yōu)勢，能獲得滿意的臨床效果，有利于提高患者的生活質(zhì)量,值得進(jìn)一步研究和推廣。但該治療方式仍有不足之處，將來可結(jié)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)和開放性外科手術(shù)來治療全身多發(fā)痛風(fēng)石。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 苑生,邵樹艷,楊光,等.第2跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)先天性短指(趾)畸形1例報告[J].吉林大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2016,42(3):574-576.

[2] Aati O,Taylor WJ,Horne A,et al.Toward development of a tophus impact questionnaire: a qualitative study exploring the experience of people with tophaceous gout[J].J Clin Rheumatol,2014,20(5):251-255.

[3] Raikin S，Cohn BT.Intraosseous gouty invasion of the talus[J]．Foot Ankle Int，1997，18(7)：439-442．

[4] Krishnan E,Lessov-Schlaggar CN,Krasnow RE,et al.Nature versus nurture in gout:a twin study[J].Am J Med,2012,125(5):499-504.

[5] Dalbeth N,Pool B, Gamble GD, et al.Cellular characterization of the gouty tophus:a quantitative analysis[J].Arthritis Rheum,2010,62(5):1549-1556.

[6] Bolzetta F,Veronese N,Manzato,et al. Chronic gout in the elderly[J]. Aging Clin Exp Res,2013,25(2):129-137.

[7] 崔炎, 劉陽, 張榜.尿酸鹽結(jié)晶沉積與手足著力部位的關(guān)系[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2014,20(1)：102-103.

[8] Chowalloor PV, Siew TK, Keen HI.Imaging in gout:A review of the recent developments[J].Adv Musculoskelet Dis,2014,6(4):131-143.

[9] 趙維彥，張海歐，朱春雷，等．手足部痛風(fēng)石結(jié)合三維CT重建圖像的手術(shù)治療 [J]．中華手外科雜志，2016，32(6)：466-467．

[10]Ogdie A,Taylor WJ,Weatherall M,et al.Imaging modalities for the classification of gout:systematic literature review and meta-analysis[J].Ann Rheum Dis,2015,74(10):1868-1874.

[11]Carr L, Brooke S, Ingraham J. Medically managed gout precipitating acute carpal tunnel syndrome[J]. Hand(NY), 2015, 10(3):574-577.

[12]劉悅嬌，黃東旭，李秀存，等.四肢痛風(fēng)石的手術(shù)技巧及治療體會[J].中華手外科雜志，2017，33(2)：118-120.

[13]Nowatzky J，Howard R，Pillinger MH, et al．The role of uric acid and other crystals in osteoarthritis[J]．Curr Rheumatol Rep，2010， 12(2)：142-148．

[14]Filanovsky MG，Sukhdeo K，McNamara MC．Ulcerated tophaceous gout [J]．BMJ Case Rep，2015，2015(5)：423-427.

[15]郭進(jìn)，張家永，黃寶英．中西醫(yī)結(jié)合治療慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)43 例[J]．福建醫(yī)藥雜志，2008，30(6) ：136-137.

[16]徐茂鳳，康治臣，劉鴻，等.綜合康復(fù)治療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果[J].中國老年學(xué)雜志，2016,36(18):4562-4564.

[17]Kasper IR, Juriga MD, Giurini JM, et al. Treatment of tophaceous gout: When medication is not enough[J]. Semin Arthritis Rheum, 2016, 45(6):669-674.

[18]Choi S, Lee J, Roh YH, et al. Surgical treatment of knee and ankle joint contractures resulting from chronic tophaceous gout[J]. J Clin Rheumatol, 2015, 21(5): 281-282.

[19]Hainer BL, Matheson E, Wilkes RT. Diagnosis, treatment, and prevention of gout[J]. Am Fam Physician, 2014, 90(12): 831-836.

[20]Wechalekar MD, Vinik O, Moi JH, et al. The efficacy and safety of treatments for acute gout: results from a series of systematic literature reviews including Cochrane reviews on intraarticular glucocorticoids, colchicine, nonsteroidal antiinflammatory drugs, and interleukin-1 inhibitors[J]. J Rheumatol Suppl, 2014, 92:15-25.