李方義 張靜 鄒子俊 易修文 李偉超 周林 鄭煜凱 何志捷

(1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510120；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院皮膚科，廣州 510120)

侵襲性念珠菌病是重癥患者最常見的深部真菌病，其發(fā)病率約為2.6‰～16.5‰，且呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，死亡率高達(dá)40%～60%[1-2]。早期正確選擇抗真菌藥物治療是提高侵襲性念珠菌病治療成功率、降低患者死亡率的最重要手段[3]。因此，了解念珠菌對(duì)棘白菌素類藥物的敏感性，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥有重要意義。本研究采用CLSI M27-A3微量液基稀釋法對(duì)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者分離到的念珠菌進(jìn)行卡泊芬凈藥敏檢測(cè)，為本院重癥醫(yī)學(xué)科抗真菌藥物的選擇提供依據(jù)。

1 菌株來源和方法

1.1 菌株來源

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2015年2月1日～2016年2月1日入住重癥醫(yī)學(xué)科，滿足以下入選標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行前瞻性研究，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間>3 d；③轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科24 h APACHE II評(píng)分>15分。收集入選的患者分離到的念珠菌菌株。同一患者重復(fù)分離到同一種屬且耐藥性一致的念珠菌認(rèn)為是同一菌株，否則認(rèn)為是不同菌株。

1.2 方法

菌種鑒定 將標(biāo)本接種至科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，37℃培養(yǎng)，觀察24～72 h。根據(jù)菌落形態(tài)特點(diǎn)、鏡下特點(diǎn)或小培養(yǎng)特點(diǎn)、生理及生化試驗(yàn)等方法來鑒定。部分非白念珠菌結(jié)合API20鑒定到種。試劑盒API20購自生物梅里埃公司。

卡泊芬凈敏感性檢測(cè) 參照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì) (Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2008年發(fā)布的酵母菌液基稀釋法抗真菌藥物敏感參考方法第3版 (M27- A3)進(jìn)行念珠菌卡泊芬凈藥物敏感實(shí)驗(yàn)。質(zhì)控菌株為近平滑念珠菌ATCC22019和克柔念珠菌ATCC6258。各菌種敏感性臨床折點(diǎn)見表1。

表1念珠菌卡泊芬凈藥物敏感實(shí)驗(yàn)臨床折點(diǎn)

Tab.1Susceptible/SDD/resistant is defined ofCandidaspp to caspofugin

菌種敏感折點(diǎn)中介折點(diǎn)耐藥折點(diǎn)白念珠菌≤0.250.5≥1克柔念珠菌≤0.250.5≥1熱帶念珠菌≤0.250.5≥1近平滑念珠菌≤24≥8季也蒙念珠菌≤24≥8光滑念珠菌≤0.1250.25≥0.5其他非白念珠菌≤2NA>2

注：NA.無或不適用

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)定性變量采用頻率或頻率分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié) 果

2.1 菌種分布

本研究共收集念珠菌菌株76株，白念珠菌占37株，占48.7%。其次為熱帶念珠菌20株，占26.3%。近平滑念珠菌、光滑念珠菌各8株，各占10.5%；克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌1株。念珠菌菌種分布情況見表2。

表2 念珠菌菌種分布情況

2.2 部位分布

79株真菌菌株大部分來自于呼吸道，占74.7% (n=59)，泌尿道、血液、引流管、導(dǎo)管、分泌物，分別占12.7% (n=10)、5.1% (n=4)、3.8% (n=3)、2.5% (n=2)、1.3% (n=1)。

2.3 卡泊芬凈藥物敏感試驗(yàn)

根據(jù)CLSI M27-A3微量液基稀釋法藥物敏感實(shí)驗(yàn)，絕大部分念珠菌菌株對(duì)卡泊芬凈敏感，敏感率為94.7%。其中，分離到卡泊芬凈耐藥的光滑念珠菌1株，占1/8?？ú捶覂糁薪榈墓饣钪榫?株，白念珠菌1株，分別占2/8、1/37。各念珠菌菌種對(duì)卡泊芬凈的敏感性見表3。

3 討 論

棘白菌素類藥物具有不良反應(yīng)少、藥物相互作用小、臨床療效好等優(yōu)勢(shì)，已被2016年美國感染病協(xié)會(huì) (IDSA)等指南推薦用于侵襲性念珠菌病的一線治療[4]，其在重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者的應(yīng)用也越來越廣泛。然而近些年來，國內(nèi)外各研究顯示棘白菌素類藥物耐藥念珠菌菌株存在逐漸增多的趨勢(shì)[5-6]。真菌致病菌耐藥性是決定IFD抗真菌藥物治療是否有效的重要因素，因此抗真菌藥物耐藥性研究對(duì)正確選擇抗真菌藥物治療具有重要臨床指導(dǎo)意義。

表3 念珠菌對(duì)卡泊芬凈的敏感性

由于氟康唑的廣泛使用，目前侵襲性念珠菌病致病菌白念珠菌的比例已下降至50%以下[7]。這一趨勢(shì)在我國同樣明顯，多中心流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示白念珠菌的比例為38.2%～42.5%[6，8-9]。本研究中白念珠菌占到46.7%，與既往的研究類似。非白念珠菌的分布具有明顯的地區(qū)特異性，例如北美地區(qū)最主要的非白念珠菌為光滑念珠菌，我國的多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示以近平滑念珠菌為主[8-9]。而在本研究中熱帶念珠菌是最常見的非白念珠菌，占25.3%。這一結(jié)論與來自于印度南部的研究結(jié)果類似[10]，該研究認(rèn)為重癥醫(yī)學(xué)科中分離到高比例熱帶念珠菌可能與使用廣譜抗生素、TPN、化療或慢性基礎(chǔ)疾病如糖尿病、腫瘤等多種因素有關(guān)。Tan BH等以亞洲6個(gè)國家為多中心進(jìn)行的念珠菌血癥病原菌檢測(cè)研究中也得到熱帶念珠菌是這些國家最常見的念珠菌血癥致病菌，其認(rèn)為造成這種現(xiàn)象的重要原因可能是熱帶地區(qū)國家的溫暖氣候更適合熱帶念珠菌生長[11]。我院所在的廣州地區(qū)，與上述國家的氣候類似，這可能是導(dǎo)致本研究中熱帶念珠菌比例較高的重要原因之一。

國外各項(xiàng)研究顯示重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者中對(duì)棘白菌素類藥物耐藥的白念珠菌、克柔念珠菌和熱帶念珠菌均較少見，而對(duì)棘白菌素類藥物耐藥的光滑念珠菌卻相對(duì)常見，并不斷增多。Alexander等的研究顯示2001年至2010年美國的光滑念珠菌對(duì)棘白菌素類藥物的耐藥率由4.9%上升至12.3%。歐洲的研究也報(bào)導(dǎo)可類似的趨勢(shì)[12]。來自丹麥的一項(xiàng)研究也顯示，2004～2013年間，光滑念珠菌的耐藥率由0%上升至3.1%[13]。國內(nèi)2009～2011年China-SCAN研究也顯示分離到的卡泊芬凈中介菌株均為光滑念珠菌。本研究中共收集的76株念珠菌，多數(shù)對(duì)卡泊芬凈敏感，敏感率為94.7%?？ú捶覂舨幻舾心钪榫怨饣钪榫鸀橹?，與既往研究一致。

其中，分離到的1株卡泊芬凈耐藥光滑念珠菌來自于1例僅有氟康唑暴露史而無棘白菌素類藥物暴露史的患者，但該患者分離到的光滑念珠菌是氟康唑敏感菌株。該菌株耐藥的產(chǎn)生可能機(jī)制是：氟康唑暴露時(shí)，真菌首先產(chǎn)生脅迫適應(yīng)反應(yīng)，再通過DNA修復(fù)不足或非整倍體形成途徑，發(fā)生了FKS基因突變，最終導(dǎo)致了棘白菌素類藥物耐藥性的產(chǎn)生[14]。

另有2株卡泊芬凈中介光滑念珠菌和1株卡泊芬凈中介白念珠菌均來自于無氟康唑和棘白菌素類藥物暴露史的患者。既往有研究發(fā)現(xiàn)無棘白菌素藥物或三唑類藥物暴露史的患者中也能分離到棘白菌素耐藥菌株，結(jié)合某些醫(yī)院能觀察到耐藥菌株集中出現(xiàn)的現(xiàn)象，提示可能棘白菌素類藥物耐藥菌株能在患者間相互傳播[15]。本研究中這3例患者在轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科前，均在其他醫(yī)院或病房有較長的住院時(shí)間，且分離到2株卡泊芬凈中介光滑念珠菌的患者在重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間存在交叉，不排除卡泊芬凈中介菌株來自于轉(zhuǎn)入前病房患者間或重癥醫(yī)學(xué)科患者間相互傳播的可能。另外，有學(xué)者對(duì)念珠菌血癥腫瘤患者中無抗真菌藥物暴露史但分離到抗真菌耐藥菌株的患者進(jìn)行影響因素分析，提示嚴(yán)重疾病狀態(tài)本身就是真菌耐藥性產(chǎn)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[16]。本研究中這3例分離到卡泊芬凈中介念珠菌的患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)APACHE II評(píng)分均≥33分，SOFA評(píng)分均≥8分，病情嚴(yán)重，這也可能是這些患者分離到卡泊芬凈中介菌株的原因之一。最后，值得注意的是光滑念珠菌卡泊芬凈敏感性結(jié)果解釋仍需要十分謹(jǐn)慎，因?yàn)榭赡艽嬖趯?shí)驗(yàn)室間差異，其具體機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步探討分析[17]。

綜上所述，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者念珠菌仍以白念珠菌最常見。非白念珠菌中以熱帶念珠菌最常見。我院重癥患者的念珠菌對(duì)卡泊芬凈具有很高的敏感性。

[1] Yapar N. Epidemiology and risk factors for invasive candidiasis[J]. Ther Clin Risk Manag, 2014, 10(95): 105.

[2] Calandra T, Roberts JA, Antonelli M, et al. Diagnosis and management of invasive candidiasis in the ICU: an updated approach to an old enemy[J]. Crit Care, 2016, 20(1): 125.

[3] Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the empiric treatment ofCandidabloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2005, 49(9): 3640-3645.

[4] Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2015, 62(4): e1-50.

[5] Pfaller M, Boyken L, Hollis R, et al.Invitrosusceptibility of invasive isolates ofCandidaspp. to anidulafungin, caspofungin, and micafungin: six years of global surveillance[J]. J Clin Microbiol, 2008, 46(1): 150-156.

[6] Pfaller MA, Castanheira M, Messer SA, et al.Invitroantifungal susceptibilities of isolates ofCandidaspp. andAspergillusspp. from China to nine systemically active antifungal agents: data from the SENTRY antifungal surveillance program, 2010 through 2012[J]. Mycoses, 2015, 58(4): 209-214.

[7] Kullberg BJ, Arendrup MC. Invasive candidiasis[J]. N Engl J Med, 2015, 373(15): 1445-1456.

[8] Guo F, Yang Y, Kang Y, et al. Invasive candidiasis in intensive care units in China: a multicentre prospective observational study[J]. J Antimicrob Chemother, 2013, 68(7): 1660-1668.

[9] Wang H, Xiao M, Chen SC, et al.Invitrosusceptibilities of yeast species to fluconazole and voriconazole as determined by the 2010 National China Hospital Invasive Fungal Surveillance Net (CHIF-NET) study[J]. J Clin Microbiol, 2012, 50(12): 3952-3959.

[10] Yesudhason BL, Mohanram K.Candidatropicalisas a predominant isolate from clinical specimens and its antifungal susceptibility pattern in a tertiary care hospital in Southern India[J]. J Clin Diagn Res, 2015, 9(7): DC14-16.

[11] Tan BH, Chakrabarti A, Li RY, et al. Incidence and species distribution of candidaemia in Asia: a laboratory-based surveillance study[J]. Clin Microbiol Infect, 2015, 21(10): 946-953.

[12] Alexander BD, Johnson MD, Pfeiffer CD, et al. Increasing echinocandin resistance inCandidaglabrata: clinical failure correlates with presence ofFKSmutations and elevated minimum inhibitory concentrations[J]. Clin Infect Dis, 2013, 56(12): 1724-1732.

[13] Arendrup MC, Perlin DS. Echinocandin resistance: an emerging clinical problem[J]. Curr Opin Infect Dis, 2014, 27(6): 484-492.

[14] Perlin DS. Echinocandin resistance inCandida[J]. Clin Infect Dis, 2015, 61(suppl 6): S612-S617.

[15] Vallabhaneni S, Cleveland AA, Farley MM, et al. Epidemiology and risk factors for echinocandin nonsusceptibleCandidaglabratabloodstream infections: data from a large multisite population-based candidemia surveillance program, 2008-2014[C]. Open Forum Infect Dis, 2015, 2[4]: ofv163.

[16] Farmakiotis D, Tarrand JJ, Kontoyiannis DP. Drug-resistantCandidaglabratainfection in cancer patients[J]. Emerg Infect Dis, 2014, 20(11): 1833-1840.

[17] Fothergill AW, Mccarthy DI, Albataineh MT, et al. Effects of treated versus untreated polystyrene on caspofungininvitroactivity againstCandidaspecies[J]. J Clin Microbiol, 2016, 54(3): 734-738.