汪群 張薔 黃靜 韓淑華 朱曉莉

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸科，南京 210009)

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)為激素)、免疫抑制劑等藥物的廣泛使用，慢性阻塞性肺疾病急性加重 (Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, AECOPD)患者中繼發(fā)真菌感染的發(fā)病率較前明顯升高[1-3]。而關(guān)于肺部真菌感染的確診卻較為困難，臨床上多通過(guò)臨床診斷或擬診去治療，這是否會(huì)讓AECOPD患者獲益更多，目前研究較少。本研究采用回顧性分析方法對(duì)近3年余在我院診斷為AECOPD患者進(jìn)行歸納總結(jié)，進(jìn)一步探討AECOPD患者繼發(fā)真菌感染的高危因素，并分析臨床診斷與擬診患者在臨床療效和住院費(fèi)用上是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 患者資料

收集2014年1月～2017年8月期間在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院AECOPD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合歐洲呼吸學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ERS/ATS)制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn) (吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣末容積 (FEV1)/用力肺活量 (FVC)<70%)，急性加重定義為：患者的呼吸道癥狀急性加重，需要額外的治療[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、心衰、肺栓塞、肺癌、結(jié)締組織疾病等患者。收集的資料包括：年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、痰培養(yǎng)結(jié)果、抗生素和激素的使用情況以及住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.2 分組及方法

將入組病例分為繼發(fā)真菌感染組 (90例)以及未繼發(fā)真菌感染組 (543例)，對(duì)兩組資料進(jìn)行回顧性分析研究。同時(shí)將繼發(fā)真菌感染組的90例患者按照肺部真菌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]分為確診組 (4例)、臨床診斷組 (41例)以及擬診組 (45例)，由于確診病例較少，缺乏統(tǒng)計(jì)意義，故未進(jìn)一步分組討論，對(duì)臨床診斷組和擬診組資料再次進(jìn)行回顧性分析研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料之間比較采用logistic回歸分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 AECOPD患者基本資料分析

本研究共納入633例AECOPD患者，其中繼發(fā)真菌感染90例。兩者在臨床特征及影像學(xué)學(xué)無(wú)明顯特異性表現(xiàn)，臨床上主要表現(xiàn)為胸悶、氣喘、咳嗽、咳痰以及雙肺啰音等，在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為間質(zhì)性改變，少數(shù)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)改變、胸腔積液、胸膜增厚等。

2.2 高危因素分析

本研究對(duì)AECOPD患者繼發(fā)真菌感染的相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示：在性別方面感染組和未感染組之間無(wú)明顯差異，但在年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、聯(lián)合使用抗生素以及全身使用激素方面兩組卻存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高危因素有：年齡 (≥70歲)、病程 (≥10年)、基礎(chǔ)疾病 (≥2種)、聯(lián)合使用抗生素以及全身使用激素 (見(jiàn)表1)。

表1 患者基本資料

2.3 繼發(fā)真菌感染的AECOPD患者資料分析

基本資料分析 本研究共納入86例合并真菌感染的AECOPD患者，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為臨床診斷組41例，擬診組45例。對(duì)收集的資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組在性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病、抗生素及激素使用方面無(wú)差異 (見(jiàn)表2)。其中，患者病情嚴(yán)重程度根據(jù)2017年GOLD指南[7]進(jìn)行分級(jí)，入組患者處于C級(jí)或D級(jí)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者并發(fā)癥相比無(wú)明顯差異，主要為：慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭。兩組患者伴隨的基礎(chǔ)疾病無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要為心血管疾病 (如高血壓)，其他系統(tǒng)疾病較少見(jiàn)。納入的AECOPD患者除抗真菌治療外，主要為抗感染、止咳化痰平喘治療，其中兩組抗生素使用頻率依次為碳青霉烯類(lèi)、青霉素類(lèi) (均為加酶復(fù)合制劑)、喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi) (主要為3、4代頭孢菌素)，且兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。平喘治療主要為霧化吸入 (包括糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑)及全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，兩組之間無(wú)明顯差異 (見(jiàn)表2)。

表2臨床診斷組及擬診組患者基本資料及療效

Tab.2Basic information and clinical efficacy differences among patients with suspected or clinically diagnosed

項(xiàng)目分類(lèi)臨床診斷組(例)擬診組(例)P值性別男36380.813女57年齡(歲)<7011140.597≥703031病程(年)<107100.612≥103435病情嚴(yán)重度C級(jí)19240.562D級(jí)2221并發(fā)癥肺心病17180.907呼吸衰竭1080.426基礎(chǔ)疾病高血壓18190.979冠心病880.935糖尿病650.799腦血管疾病220.739抗生素碳青霉烯類(lèi)30290.205青霉素類(lèi)19240.1063代頭孢8110.0594代頭孢770.228喹諾酮類(lèi)17180.877激素吸入790.431吸入+全身3436療效有效38400.782無(wú)效35

此外，本研究中臨床診斷的患者中痰培養(yǎng)結(jié)果有36例陽(yáng)性，其中曲霉2例，白念珠菌30例，光滑念珠菌2例，熱帶念珠菌2例。而確診組4例患者中，2例為白念珠菌，另2例為曲霉菌。

臨床療效分析 通過(guò)采用χ2檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)兩組患者的療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組在療效方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.782)，其中臨床診斷組中有3例無(wú)效 (1例死亡，1例轉(zhuǎn)入ICU，1例更換為其他抗生素治療后好轉(zhuǎn))，而擬診組中有5例無(wú)效 (其中有2例因費(fèi)用問(wèn)題自動(dòng)出院，2例更換其他治療方案后好轉(zhuǎn),1例為更換其他抗生素后有效)(見(jiàn)表2)。兩組中，除臨床診斷組中2例曲霉患者采用伏立康唑抗真菌治療外，其余均使用氟康唑靜脈滴注 (400 mg/d)抗真菌治療。其中有效定義為：經(jīng)抗真菌治療7 d內(nèi)，原有的臨床特征 (如發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸悶氣喘、肺部聽(tīng)診啰音)好轉(zhuǎn)或消失；反之，視為無(wú)效。

對(duì)兩組的住院時(shí)間及費(fèi)用進(jìn)行t檢驗(yàn)分析，鑒于患者的病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病以及抗感染等藥物的使用可能對(duì)住院時(shí)間及費(fèi)用產(chǎn)生影響，在表2中已對(duì)兩組進(jìn)行相應(yīng)比較，發(fā)現(xiàn)兩組在病情嚴(yán)重度、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病及抗感染、平喘治療上無(wú)明顯差異。同時(shí)，在統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間時(shí)，規(guī)定終止標(biāo)準(zhǔn)為：有效者出院即終止，無(wú)效者治療7 d即終止。同時(shí)，剔除因基礎(chǔ)疾病而產(chǎn)生費(fèi)用 (如測(cè)血壓、測(cè)血糖及口服相應(yīng)藥物的費(fèi)用)。結(jié)果顯示，擬診組在住院時(shí)間 (P=0.016)及費(fèi)用 (P=0.000)上少于臨床診斷組 (見(jiàn)表3)。

表3臨床診斷組及擬診組患者住院時(shí)間及費(fèi)用

Tab.3Hospitalization time and costs differences among patients with suspected or clinically diagnosed

項(xiàng)目臨床診斷組擬診組P值住院時(shí)間(d)18.561±7.78211.356±2.9010.016住院費(fèi)用(萬(wàn)元)2.732±1.1101.993±0.6110.000

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性疾病，其急性加重不僅會(huì)增加COPD患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響其生活質(zhì)量，同時(shí)也成為其死亡的重要因素之一，已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[8-9]。

造成COPD急性加重的誘因中除了常見(jiàn)的病毒、細(xì)菌感染[10-12]外，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)真菌也參與其中，這不僅影響AECOPD患者的預(yù)后，同時(shí)也加重其經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)[13-15]。其中，肺部真菌感染多為曲霉、念珠菌、隱球菌等，在劉又寧教授等人的一項(xiàng)多中心回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)我國(guó)肺真菌病前5位致病原依次為曲霉、念珠菌、隱球菌、孢子菌及毛霉，其中曲霉占37.9%、念珠菌34.2%，僅次于曲霉，而念珠菌屬中以白念珠菌及熱帶念珠菌為多[16]。我們?cè)诨仡櫺苑治鲋袆t發(fā)現(xiàn)念珠菌較為多見(jiàn)，曲霉少見(jiàn) (本研究中共有40例患者培養(yǎng)陽(yáng)性，其中念珠菌有36例，曲霉4例)，其中，念珠菌感染中以白念珠菌較為多見(jiàn)，這與多項(xiàng)研究結(jié)果類(lèi)似[12，14，17]。關(guān)于真菌感染的高危因素，目前研究也較多，有人認(rèn)為抗生素、激素的廣泛使用給真菌感染提供了溫床[2-3，18]，同時(shí)多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD也是真菌感染的高危因素之一[19-20]，這可能與COPD患者反復(fù)住院，反復(fù)使用抗生素、激素等有關(guān)。故，我們對(duì)入組的COPD患者亦進(jìn)行高危因素分析，發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合使用抗生素較單用/不用抗生素組的AECOPD繼發(fā)真菌感染明顯增加，且全身使用激素較吸入激素亦增加感染機(jī)會(huì)。同時(shí)，年齡 (≥70歲)、病程 (≥10年)以及基礎(chǔ)疾病 (≥2種，尤其合并心血管疾病)也成為COPD患者感染真菌的高危因素，這與其他研究結(jié)果類(lèi)似[12，17]。所以，在臨床上對(duì)于高齡、病程長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病多的AECOPD患者，我們要對(duì)抗生素聯(lián)合使用以及激素的全身應(yīng)用要慎重，以免繼發(fā)真菌感染。

然而，關(guān)于AECOPD繼發(fā)肺部真菌感染的診斷與早期治療，目前臨床上卻存在一定爭(zhēng)議，主要還是源于肺部真菌感染的確診難度大，臨床診斷及擬診又存在一定局限。原因考慮如下：第一，由于非粒細(xì)胞缺乏的肺部真菌感染患者在臨床特征 (主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、發(fā)熱、肺部干或濕性啰音等)及影像學(xué)改變 (呈多樣性，有實(shí)變、空洞、結(jié)節(jié)、胸腔積液等，但新月征、暈輪征少見(jiàn))與其他肺部感染患者并無(wú)明顯特異性區(qū)別[16,21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)COPD繼發(fā)真菌感染在臨床特征上主要表現(xiàn)為：胸悶、氣喘、咳嗽、咳痰、以及雙肺啰音等，在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為間質(zhì)性改變，少數(shù)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)改變、胸腔積液、胸膜增厚等。第二，肺部真菌感染確診要依靠組織病理學(xué)檢查[5-6]，不僅耗時(shí)長(zhǎng)，且往往AECOPD患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，心肺功能較差，很少能耐受氣管鏡等有創(chuàng)檢查，故臨床上確診病例較為少見(jiàn)，如本研究中只有4例患者確診。而臨床診斷需依賴(lài)微生物學(xué)檢查，如呼吸道分泌物培養(yǎng)、G/GM試驗(yàn)等，同樣耗時(shí)較長(zhǎng)，且陽(yáng)性率低、特異性低需要反復(fù)送檢[23]。第三，念珠菌、曲霉菌等作為呼吸道常見(jiàn)定植菌，其痰培養(yǎng)陽(yáng)性并不能區(qū)分是定植還是感染，如何去區(qū)分兩者，目前還是存在一定困難，牟向東曾在“支氣管-肺念珠菌定植與侵襲性感染的鑒別”一文中提出：真菌直接涂片鏡檢、血清抗原檢測(cè)、真菌培養(yǎng)、組織病理及動(dòng)物接種等方面可有助于鑒別定植與感染[24]。近年來(lái)亦有學(xué)者提出念珠菌定植指數(shù)對(duì)區(qū)分定植與感染有一定的幫助[25]。所以，對(duì)于臨床診斷患者，除了微生物學(xué)證據(jù)外，還需結(jié)合患者本身宿主因素及臨床特征綜合考慮，而擬診者只需具備宿主因素和臨床特征，無(wú)需具備微生物學(xué)條件[5]。

總而言之，無(wú)論確診還是臨床診斷，周期均較長(zhǎng)，且陽(yáng)性率也不高，這可能對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生一定的影響，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)非粒細(xì)胞缺乏患者感染肺部真菌后其病死率高于粒細(xì)胞缺乏患者[26-27]，故此，施毅教授曾提出要重視非粒細(xì)胞缺乏患者肺部真菌感的診治，并分析出現(xiàn)后者死亡率高可能是臨床上對(duì)粒細(xì)胞缺乏患者的警惕性更高，往往更早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性或搶先治療，而對(duì)非粒細(xì)胞缺乏患者，由于危險(xiǎn)因素的程度較輕、病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，容易誤診和漏診、延誤治療時(shí)機(jī)[28]。所以，真菌感染治療方案選擇，應(yīng)結(jié)合患者病情，再?zèng)Q定是否行靶向治療 (確診)、搶先治療 (臨床診斷)還是經(jīng)驗(yàn)性治療 (擬診)[5]。那么擬診 (經(jīng)驗(yàn)性治療)較臨床診斷 (搶先治療)是否更有利于患者呢？多數(shù)學(xué)者在對(duì)中性粒細(xì)胞缺乏的血液系統(tǒng)疾病的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)驗(yàn)性治療利大于弊，且其與搶先治療相比更具優(yōu)勢(shì)[29-30]，但目前關(guān)于COPD患者繼發(fā)肺部真菌感染在此方面研究甚少。本研究鑒于此基礎(chǔ)上，對(duì)入組的患者按診斷依據(jù)分為臨床診斷組和擬診組，結(jié)果顯示兩者在性別、年齡、病程、抗生素使用及激素使用無(wú)明顯差異，且在治療效果亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但臨床診斷組住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于擬診組，同時(shí)住院花費(fèi)也較擬診組高。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)：年齡≥70歲、病程≥10年、基礎(chǔ)疾病≥2種、使用聯(lián)合抗生素及全身使用糖皮質(zhì)激素的AECOPD更易繼發(fā)真菌感染。臨床上，對(duì)于急性加重的COPD患者如果進(jìn)行常規(guī)抗感染、止咳化痰及平喘治療后，咳嗽、胸悶氣喘等癥狀緩解不明顯時(shí)，要評(píng)估該患者是否存在上述高危因素，警惕真菌感染可能，若達(dá)到擬診標(biāo)準(zhǔn)，可考慮盡早抗真菌治療，這有利于減少患者住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間。當(dāng)然，本文為回顧性研究，本身存在一定的局限性，也希望今后有更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

[1] Serrano R, Gimeno A, Plumed L, et al. Epidemiological profile and sensitivity pattern of isolates causing invasive fungal infection vs. colonizing isolates in non-neutropenic critically ill patients[J]. Rev Iberoam Micol,2013, 30(1): 14-20.

[2] Tadec L, Talarmin JP, Gastinne T, et al. Epidemiology, risk factor, species distribution, antifungal resistance and outcome of candidemia at a single French hospital: a 7-year study[J]. Mycoses,2016,59(5): 296-303.

[3] Chinet T, Dumoulin J, Honore I, et al. The place of inhaled corticosteroids in COPD[J]. Rev Mal Respir. 2016, 33(10): 877-891.

[4] Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline[J]. Eur Respir J,2017,49(3) :1600791.

[5] 肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(11): 821-834.

[6] 中國(guó)侵襲性真菌感染工作組. 血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂版)[J]. 中華內(nèi)科雜志,2013,52(8): 704-709.

[7] Claus FV, Gerard JC, Fernando JM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report: GOLD executive summary[J]. Eur Respir J,2017, 49(6): 1750214.

[8] Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections[J]. Eur Respir J, 2006,27(2): 397-412.

[9] Perera PN, Armstrong EP, Sherrill DL, et al. Acute exacerbations of COPD in the United States: inpatient burden and predictors of costs and mortality[J]. COPD, 2012, 9(2): 131-141.

[10] Wu X, Chen D, Gu X, et al. Prevalence and risk of viral infection in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis[J]. Mol Biol Rep,2014, 41(7): 4743-4751.

[11] Boixeda R, Rabella N, Sauca G, et al. Microbiological study of patients hospitalized for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AE-COPD) and the usefulness of analytical and clinical parameters in its identification (VIRAE study)[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2012,7: 327-335.

[12] Alsalman J, Zaid T, Makhlooq M, et al. A retrospective study of the epidemiology and clinical manifestation of invasive aspergillosis in a major tertiary care hospital in Bahrain[J]. J Infect Public Health,2017,10(1): 49-58.

[13] 劉又寧. 肺念珠菌感染真的很少見(jiàn)嗎[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(2): 81-82.

[14] Jha BJ, Dey S, Tamang MD,et al. Characterization ofCandidaspecies isolated from cases of lower respiratory tract infection[J]. Kathmandu Univ Med J (KUMJ),2006,4(3): 290-294.

[15] Osmanov A, Denning DW. Burden of serious fungal infections in Ukraine[J]. Mycoses,2015,58( Suppl 5): 94-100.

[16] 劉又寧, 佘丹陽(yáng), 孫鐵英，等. 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(2): 86-90.

[17] Wang H, Wu DW, Han H, et al. Antibiotics exposure, risk factors, and outcomes withCandidaalbicans and non-Candidaalbicans candidemia. Results from a multi-center study[J]. Saudi Med J,2014,35(2): 153-158.

[18] Bafadhel M, McKenna S, Agbetile J, et al.Aspergillusfumigatusduring stable state and exacerbations of COPD[J]. Eur Respir J,2014,43(1): 64-71.

[19] Menzin J, Meyers JL, Friedman M, et al. Mortality, length of hospitalization, and costs associated with invasive fungal infections in high-risk patients[J]. Am J Health Syst Pharm,2009,66(19): 1711-1717.

[20] Garnacho-Montero J, Olaechea P, Alvarez-Lerma F, et al. Epidemiology, diagnosis and treatment of fungal respiratory infections in the critically ill patient[J]. Rev Esp Quimioter,2013, 26(2): 173-188.

[21] 龍軍, 張耀康, 江凌曉等. 2008-2012年肺部真菌感染臨床分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(13): 3240-3242.

[22] Li XS, Zhu HX, Fan HX, et al. Pulmonary fungal infections after bone marrow transplantation: the value of high-resolution computed tomography in predicting their etiology[J]. Chin Med J (Engl),2011,124(20): 3249-3254.

[23] Guinea J, Bouza E. Current challenges in the microbiological diagnosis of invasive aspergillosis[J]. Mycopathologia, 2014,178(5-6): 403-416.

[24] 牟向東. 支氣管-肺念珠菌定植和侵襲性感染的鑒別[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(6): 478.

[25] León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, et al. A bedside scoring system ("Candidascore") for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients withCandidacolonization[J]. Crit Care Med,2006,34(3): 730-737.

[26] Cornillet A, Camus C, Nimubona S, et al. Comparison of epidemiological, clinical, and biological features of invasive aspergillosis in neutropenic and nonneutropenic patients: a 6-year survey[J]. Clin Infect Dis,2006,43(5): 577-584.

[27] 陳瑞英, 靳建軍, 歐陽(yáng)松云，等. 非中性粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)生侵襲性曲霉病的危險(xiǎn)因素、臨床特征及預(yù)后分析[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2008, 7(3): 169-173.

[28] 施毅. 重視非粒細(xì)胞缺乏患者侵襲性肺曲霉病的臨床診治[J]. 上海醫(yī)藥,2014, (9): 15-19.

[29] Cordonnier C, Pautas C, Maury S, et al. Empirical versus preemptive antifungal therapy for high-risk, febrile, neutropenic patients: a randomized, controlled trial[J]. Clin Infect Dis,2009, 48(8): 1042-1051.

[30] Hebart H, Klingspor L, Klingebiel T, et al. A prospective randomized controlled trial comparing PCR-based and empirical treatment with liposomal amphotericin B in patients after allo-SCT[J]. Bone Marrow Transplant,2009,43(7): 553-561.