江元元 徐望明

近年來(lái)，不孕不育夫婦所占比例逐年增加，其中因男性因素引起不育的占不孕不育夫婦的50%左右[1]，而男方精液質(zhì)量是評(píng)估男性生殖健康及生育能力的重要指標(biāo)之一。國(guó)內(nèi)外調(diào)查研究均表明，男子精液質(zhì)量呈逐年下降趨勢(shì)[2]。因此，研究影響精液質(zhì)量的相關(guān)因素，以便對(duì)男性不育及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，進(jìn)而改善男性生育力，是極其必要的。本文隨機(jī)選取2016年8月至2016年12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心咨詢的夫婦502對(duì)，根據(jù)患者不育病史、一般情況、生活習(xí)慣等，分析影響男方精液質(zhì)量的可能因素。

資料與方法

1.一般資料：選取2016年8月至2016年12月在本院生殖中心就診的夫婦502對(duì)，男方年齡為(34.57±5.81)歲。男方精液分析至少2次，取其精液分析結(jié)果較好的一次。其中男方精液異常的夫婦252對(duì)(排除無(wú)精癥患者)，剩余250對(duì)男方精液分析正常。收集男方吸煙與否及其支數(shù)、BMI、染色體、有無(wú)酗酒、有無(wú)精索靜脈曲張、有無(wú)乙肝、有無(wú)前列腺炎史等資料，統(tǒng)計(jì)分析各因素對(duì)精液質(zhì)量的影響。吸煙患者需持續(xù)時(shí)間超過(guò)半年；飲酒為每周飲酒1次，持續(xù)半年以上；乙肝病史指半年內(nèi)檢查患有乙肝大三陽(yáng)或小三陽(yáng)；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)正常值為18.5～24.9 kg/m2，25 kg/m2及以上為超重，30 kg/m2及以上為肥胖；精索靜脈曲張根據(jù)患者行臨床癥狀、體征及彩超等輔助檢查進(jìn)行診斷[3]；前列腺炎史為既往相關(guān)科室已明確診斷。入選對(duì)象均知情同意，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO第五版精液分析正常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：精液量≥1.5 ml，pH值≥7.2，精子濃度≥15×106/ml，精子總數(shù)≥39×106/次射精，精子前向運(yùn)動(dòng)百分率(PR)≥32%，正常形態(tài)率≥4%，精子存活率≥58%，白細(xì)胞≤1×106/ml。

3.方法：所有被選者禁欲2～7 d，手淫法采集精液盛放于無(wú)菌杯中，使用西班牙SCA全自動(dòng)精子質(zhì)量分析系統(tǒng)進(jìn)行精子常規(guī)檢測(cè)分析。統(tǒng)計(jì)患者的年齡、身高、體重、吸煙史、酗酒史、染色體是否異常、既往史等；精液參數(shù)包括精液量、精子濃度、精子畸形率、PR。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用單因素分析各因素對(duì)精液參數(shù)的影響；再根據(jù)精液質(zhì)量異常與否分為正常組與異常組，采用Logistic回歸分析影響精液質(zhì)量的相關(guān)因素；最后分析精液異常組中原發(fā)與繼發(fā)不育精液質(zhì)量的差異。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.各因素與精液質(zhì)量的相關(guān)系數(shù)：對(duì)吸煙、BMI、精索靜脈曲張、酗酒、乙肝、染色體異常、前列腺感染與精液質(zhì)量之間進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，吸煙與PR、精子濃度和精液量呈負(fù)相關(guān)；BMI 與PR呈負(fù)相關(guān)；染色體異常與PR和精子濃度呈負(fù)相關(guān)，與畸形率呈正相關(guān)；精索靜脈曲張與PR和精子濃度呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 各因素與精液質(zhì)量的相關(guān)系數(shù)

2.單因素分組分析對(duì)精液質(zhì)量的影響：

(1)吸煙數(shù)量分組：按患者每天吸煙的數(shù)量分為4組，即 “0”=對(duì)照組、“1” 組=1～10支/天、“2”組=11～20支/天和 “3” 組>20支/天。隨著吸煙的數(shù)量增加，精液量呈下降趨勢(shì)，畸形率呈升高的趨勢(shì)，但與精液量與畸形率均無(wú)顯著性差異；隨著吸煙數(shù)量增加，PR和精子濃度呈下降的趨勢(shì)；吸煙數(shù)量>20支/天組與1～10支/天組比較，PR和精子濃度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)BMI分組：BMI分為對(duì)照組 (<25 kg/m2)，超重組 (25≤～<30kg/m2)和肥胖組(≥30 kg/m2)。肥胖組較對(duì)照組精子濃度和精液量均降低，畸形率增高，但兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肥胖組分別與對(duì)照組比較，兩組的PR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(3)染色體是否異常對(duì)精液量無(wú)顯著性影響，染色體異常組相比正常組PR和精子濃度明顯下降，精子畸形率升高，兩組之間的PR、精子濃度和精子畸形率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(4) 精索靜脈曲張患者與正常者比較，兩者之間畸形率和精液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PR值和精子濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(5) 酗酒、乙肝和前列腺感染的有無(wú)對(duì)精液質(zhì)量影響不顯著，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

見(jiàn)表1和表2。

表2 不同因素分組精液參數(shù)比較

注：“有”與“無(wú)”比較，*P<0.05；與吸煙數(shù)量“1～10”比較，#P<0.05；分別與 “25≤～<30”和“<25”比較，▲P<0.05

3.精液質(zhì)量影響因素的Logistic回歸分析：將502名入選男性按精液質(zhì)量是否正常分為正常組(250對(duì))與異常組(252對(duì))，并采用Logistic回歸分析相關(guān)因素對(duì)精液質(zhì)量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)酗酒、肝炎、前列腺炎史并非影響精液質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而吸煙、BMI、染色體異常及精索靜脈曲張則可作為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，染色體異常的影響較吸煙、BMI及精索靜脈曲張影響作用更大。見(jiàn)表3。

表3 正常組與異常組精液質(zhì)量影響因素Logistic回歸分析

4.異常組中原發(fā)不育與繼發(fā)不育結(jié)果比較：精液異常組中原發(fā)不育夫婦127對(duì)，繼發(fā)不育夫婦125對(duì)，其中原發(fā)不育患者年齡為(32.8±5.1)歲，明顯低于繼發(fā)不育(36.9±6.2)歲。原發(fā)不育患者PR值及精子濃度均較繼發(fā)不育組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；温始熬毫?jī)山M之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4與圖1。兩組吸煙、BMI、染色體、精索靜脈曲張比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 異常組中原發(fā)不育與繼發(fā)不育精液質(zhì)量參數(shù)比較

注：與繼發(fā)不育比較，*P<0.05

圖1 異常組中原發(fā)不育與繼發(fā)不育精液質(zhì)量參數(shù)柱狀圖

討論

臨床實(shí)踐總結(jié)，完全因男方因素導(dǎo)致不孕不育的大約為20%，因男女雙方因素約30%[5]。男方精液質(zhì)量下降是導(dǎo)致男性不育的主要因素，因此明確精液質(zhì)量的影響因素，以便對(duì)不育患者提供幫助。

1.吸煙對(duì)精液質(zhì)量的影響：精液質(zhì)量與是否吸煙及吸煙數(shù)量有關(guān)[6]。本研究表明，吸煙與PR、精子濃度和精液量呈負(fù)相關(guān)，隨著吸煙數(shù)量增加PR和精子濃度呈下降的趨勢(shì)，吸煙數(shù)量大于11支/天與小于10支/天組間的PR和精子濃度達(dá)到了顯著水平。多因素Logistic回歸分析也有意義。這與Sharma等[7]研究結(jié)論相同，即吸煙可導(dǎo)致精子濃度、PR、精液量下降，不動(dòng)精子數(shù)及畸形率增加，且具有量-效和時(shí)-效關(guān)系，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)、量越多，對(duì)精液參數(shù)影響越大。吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加，從而導(dǎo)致精子遺傳及表觀遺傳學(xué)的改變，進(jìn)而使其功能下降[8]。此外，吸煙還影響男性睪丸、附睪功能，可使雌二醇水平顯著上升，F(xiàn)SH、LH、PRL、睪酮及雄激素結(jié)合球蛋白分泌率下降，性功能障礙吸煙者也較非吸煙者高[9]。

2.BMI對(duì)精液質(zhì)量的影響：本文分析發(fā)現(xiàn)BMI 與PR呈負(fù)相關(guān)，且肥胖組與超重組和對(duì)照組的PR值之間達(dá)到顯著水平。據(jù)研究，肥胖癥的發(fā)病率近年來(lái)不斷上升，肥胖常導(dǎo)致男性精液質(zhì)量下降，使精子前向運(yùn)動(dòng)百分率、精子總數(shù)、精子濃度均下降，而精子畸形率、DNA碎片增多[10]。此外，還可引起精子蛋白質(zhì)組學(xué)變異、勃起功能障礙等，從而降低男性生育力，可能導(dǎo)致不育[11]。Bieniek等[12]研究表明隨著BMI增加，雌二醇濃度增加，而總睪酮濃度及睪酮/雌二醇比值下降，BMI可影響精液參數(shù)和性激素水平，進(jìn)而導(dǎo)致男性不育。

3.染色體對(duì)精液質(zhì)量的影響：染色體異常類型多為Yqh+/-，其次為XXY及大Y、inv(9)[13]。染色體異?？刹煌潭扔绊懙骄拥漠a(chǎn)生，進(jìn)而影響男性生育力[14]。Peng等[15]研究發(fā)現(xiàn)常染色體和男性不育無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，Yqh+/-與男性不育有相關(guān)性。本文結(jié)果表明染色體異常與PR和精子濃度呈負(fù)相關(guān)，其中，畸形率呈正相關(guān)。染色體異常對(duì)精液質(zhì)量的影響及機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。對(duì)于重度少弱精癥或不育的男性應(yīng)行染色體分析，對(duì)診斷異常病因及下一步診療都是十分必要的。

4.精索靜脈曲張對(duì)精液質(zhì)量的影響：精索靜脈曲張與PR和精子濃度呈負(fù)相關(guān),是導(dǎo)致精液異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大部分研究均表明精索靜脈曲張可影響精液質(zhì)量，還可能使血清睪酮水平下降，對(duì)其手術(shù)治療后可明顯改善精液參數(shù)，但對(duì)自然妊娠率有無(wú)影響尚無(wú)定論[16-17]。對(duì)靜脈曲張的患者，同時(shí)伴有精液質(zhì)量異常和不育年限較長(zhǎng)(大于2年)，應(yīng)盡早行相關(guān)治療[18-19]。

5.患者酗酒史、乙肝、前列腺炎史等對(duì)精液質(zhì)量的影響：本文結(jié)果未發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)對(duì)精液質(zhì)量產(chǎn)生影響，這與其他研究結(jié)論不盡相同[20-21]，可能是男性精液質(zhì)量生理性波動(dòng)及選擇偏移所致，有無(wú)影響及具體影響機(jī)制還有待將來(lái)進(jìn)一步研究。

6.精液異常組原發(fā)不育與繼發(fā)不育比較：原發(fā)不育患者年齡、PR值、濃度均較繼發(fā)不育患者低，這與其他研究結(jié)果一致[22]。因此，夫妻同房一年未采取避孕措施的未育患者應(yīng)作常規(guī)精液分析，建議納入常規(guī)孕前檢查。繼發(fā)不育患者建議藥物治療，這樣精液質(zhì)量恢復(fù)正常的可能性更大，自然妊娠率更高。原發(fā)不育少弱精子癥患者應(yīng)及早治療，如果藥物治療無(wú)效(一般3～6個(gè)月)，建議提早行人工授精或試管助孕治療。

總之，應(yīng)充分重視影響精液質(zhì)量的相關(guān)因素，戒煙、適度鍛煉，提倡夫婦備孕前常規(guī)檢查精液質(zhì)量，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)處理。對(duì)精液質(zhì)量異常的患者可進(jìn)一步行染色體核型分析及超聲檢查精索靜脈有無(wú)曲張，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

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