劉旭 武云鵬 馬秉靈

[摘要] 目的 探討全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺部疾病的臨床體會(huì)及臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 2015年10月～2017年6月，我院共為34例肺部疾病患者行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，并對26例惡性腫瘤患者實(shí)施肺門及縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中行左肺上葉切除11例，左肺下葉切除6例，右肺上葉切除8例，右肺中葉切除2例，右肺下葉切除7例，術(shù)后常規(guī)放置一根胸腔引流管。 結(jié)果 全組患者手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡，無中轉(zhuǎn)開胸，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間（142.8±11.2）min，術(shù)中出血量（77.4±26.7）mL，術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間（5.4±1.3）d，清掃淋巴結(jié)數(shù)目（15.4±3.1）枚，術(shù)后住院時(shí)間（8.7±2.6）d。隨訪3～16個(gè)月，1例Ⅱb期腺癌患者在術(shù)后7個(gè)月發(fā)生轉(zhuǎn)移，其余患者無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺部疾病具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 全胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；肺部疾??；價(jià)值

[中圖分類號] R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）05-0051-03

[Abstract] Objective To discuss clinical experience and application value of pulmonary disease treated by video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy. Methods Since October 2015 to June 2017， 34 patients with pulmonary disease were treated with video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy in our hospital， and 26 malignant tumor patients were given hilar and mediastinal lymph node dissection. There were 11 cases of left lung superior lobectomy， 6 cases of left lung inferior lobectomy， 8 cases of right lung superior lobectomy， 2 cases of right lung middle lobectomy， and 7 cases of right lung inferior lobectomy. A intrathoracic tube was placed after operation in routine process. Results Operations were successful in all patients， and there were no perioperative deaths， transfer thoracotomy or serious complications. The mean operation time was（142.8±11.2） min， and the operative blood loss amount was（77.4±26.7） mL. The postoperative intrathoracic tube placement time was（5.4±1.3）d， and lymph node dissection number was（15.4±3.1）， and postoperative hospitalization time was（8.7±2.6） d. The patients were followed up for 3-16 months. Metastasis occurred in 1 case of adenocarcinoma in phrase Ⅱb， and no palindromia and metastasis in other patients. Conclusion Video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy in treatment of pulmonary disease has the advantages of less trauma， less pain and faster recovery， which has important clinical application value.

[Key words] Video-assisted thoracoscope； Pulmonary lobectomy； Pulmonary disease； Value

近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提高和醫(yī)療器械的快速更迭，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在胸外科領(lǐng)域也得到了迅猛的發(fā)展，并且逐漸成為胸外科主流的手術(shù)方式，其較傳統(tǒng)開胸手術(shù)的優(yōu)越性，也逐步得到廣大胸外科醫(yī)師的青睞[1，2]。目前，VATS已廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診斷和治療。2015年10月～2017年6月，我們共完成34例全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)?，F(xiàn)總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年10月～2017年6月我院收治34例患者。本組男22例，女12例，年齡37～76歲，平均（58.16±5.79）歲?；颊吲R床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰18例（52.9%），痰中帶血2例（5.9%），咯血2例（5.9%），胸痛1例（2.9%），體檢發(fā)現(xiàn)11例（32.4%）。術(shù)前所有患者常規(guī)接受肺功能、心電圖以及心臟超聲心動(dòng)圖檢查，評估患者心肺功能是否耐受手術(shù)治療；均行胸部增強(qiáng)CT檢查，判斷腫瘤位置及與氣管和肺血管的關(guān)系，常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查，對于術(shù)前確診或可疑肺癌患者，行全身骨顯像、腹部B超或CT、頭顱MRI檢查，均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病變位于左肺上葉11例，左肺下葉6例，右肺上葉8例，右肺中葉2例，右肺下葉7例。

1.2 手術(shù)方法

采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位，將術(shù)側(cè)上肢懸吊于麻醉頭架上。胸腔鏡觀察孔位于腋中線第7或第8肋間，長約1.5 cm，主操作孔位于腋前線第4或第5肋間，長約3～5 cm，副操作孔位于腋后線第7或肩胛下角線第8肋間，長約1.5 cm。不使用肋骨撐開器，完全在30°鏡視野下操作。術(shù)前未獲得病理診斷者，首先行病灶楔形切除，送快速冰凍檢查，如為良性腫瘤，直接關(guān)閉胸腔，不列入本次研究對象。對不能進(jìn)行肺楔形切除術(shù)的患者直接行肺葉切除術(shù)。如為惡性腫瘤，包括術(shù)前病理檢查已確診為惡性腫瘤者，行肺葉切除和系統(tǒng)性肺門和縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除的肺葉裝入標(biāo)本袋后取出，避免腫瘤污染切口種植轉(zhuǎn)移。4例單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，取消副操作孔，所有操作均通過主操作孔完成。

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡，無中轉(zhuǎn)開胸。行左肺上葉切除術(shù)11例，左肺下葉切除術(shù)6例，右肺上葉切除術(shù)8例，右肺中葉切除術(shù)2例，右肺下葉切除術(shù)7例。全組手術(shù)時(shí)間95～190 min，平均（142.8±11.2）min。術(shù)中失血50～220 mL，平均（77.4±26.7）mL。術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間4～8 d，平均（5.4±1.3）d。清掃淋巴結(jié)數(shù)目7～22枚，平均（15.4±3.1）枚。術(shù)后住院時(shí)間7～11 d，平均（8.7±2.6）d。1例術(shù)后肺不張，鼓勵(lì)咳嗽、加強(qiáng)霧化排痰治療后肺復(fù)張良好。1例術(shù)后房顫，予以靜脈泵入胺碘酮后于48 h內(nèi)心率轉(zhuǎn)復(fù)。術(shù)后病理診斷肺癌26例，肺隔離癥2例，支氣管擴(kuò)張1例，硬化性血管瘤1例，肺囊腫2例，炎性假瘤2例。其中肺癌患者腺癌21例，鱗癌4例，腺鱗癌1例。術(shù)后病理分期Ⅰa期5例，Ⅰb期5例，Ⅱa期7例，Ⅱb期8例，Ⅲa期1例。術(shù)后隨訪3～16個(gè)月，1例Ⅱb期腺癌患者于術(shù)后7個(gè)月發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其余患者無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)概念的深入人心和“快速康復(fù)”理念的快速發(fā)展，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)用于肺部疾病的治療已逐漸被廣大胸外科醫(yī)師所接受，成為胸外科領(lǐng)域備受關(guān)注的技術(shù)之一[3]。全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，可明顯減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、縮短術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間與住院時(shí)間，具有較好的療效[4，5]。

目前對全胸腔鏡肺葉切除操作孔的選擇尚有分歧，常用的有“三孔法”和“四孔法”，近年來單操作孔完成肺葉切除的報(bào)道也越來越多。我科主要采用“三孔法”完成肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。在逐漸總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們對4例葉間裂分化較好、胸腔內(nèi)無粘連的患者實(shí)施了單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。術(shù)后患者切口疼痛、感覺異常的發(fā)生率明顯減低，是一種更加微創(chuàng)的手術(shù)方式[6]。但單操作孔胸腔鏡下肺葉切除無疑對術(shù)者的要求也較高，不僅對術(shù)者技藝上的要求更高，關(guān)鍵還需要術(shù)者有一定的耐心，尤其是在初步嘗試階段，能在較小的范圍內(nèi)熟練交替使用多把腔鏡器械完成對組織的牽拉、暴露、游離等操作[7，8]。我們的經(jīng)驗(yàn)是對于初學(xué)階段，需謹(jǐn)慎選擇病例，最好選擇葉間裂發(fā)育良好、胸腔內(nèi)無粘連的自發(fā)性氣胸和肺部周圍性病變，待熟練掌握后再擴(kuò)展到肺葉切除術(shù)。

肺血管意外損傷所致的大出血是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中最危險(xiǎn)、最棘手的情況，也是關(guān)系到手術(shù)成敗的關(guān)鍵[9，10]。術(shù)中充分游離肺血管，打開血管鞘，操作應(yīng)盡可能輕柔。肺動(dòng)脈主干旁及分支間常有淋巴結(jié)，有些與周圍組織粘連，增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可先分離淋巴結(jié)，再處理血管，就會(huì)安全許多。血管的游離長度應(yīng)盡量長，避免切割閉合器置入困難，撕裂血管導(dǎo)致出血。術(shù)者首先要熟練掌握傳統(tǒng)開胸手術(shù)的技巧，能應(yīng)對術(shù)中被迫開胸的意外情況，一旦發(fā)生，必須要沉著冷靜?？上扔眉啿笺Q輕輕壓迫，然后清理術(shù)野，迅速找到出血點(diǎn)，行腔鏡下縫扎、鈦夾夾閉等止血。如出血量較大，鏡下處理困難時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開胸，保障患者的生命安全[11，12]。本組術(shù)中未出現(xiàn)因損傷肺動(dòng)靜脈而中轉(zhuǎn)開胸，但預(yù)計(jì)隨著手術(shù)例數(shù)的增加，該數(shù)據(jù)可能發(fā)生變化。

肺葉切除一般首先處理肺門結(jié)構(gòu)，但處理順序無固定模式。一般右肺上葉切除按肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管、葉間裂順序處理，其他肺葉按肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈，最后處理葉間裂，即“單向式”切除[13]。若葉間裂發(fā)育完全，亦可先處理葉間裂和肺動(dòng)脈。肺動(dòng)靜脈、支氣管、葉間裂的處理采用內(nèi)鏡直線切割縫合器。

對于全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中遇到的一些困難或特殊情況，主要還有胸腔內(nèi)彌漫致密粘連。對于胸腔粘連，由于胸腔鏡的多角度及放大作用，整個(gè)胸腔不存在盲區(qū)，術(shù)者對創(chuàng)面出血的觀察更為細(xì)致，止血也更加精確?？v膈面粘連分離的難度較大，應(yīng)在清楚暴露的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)操作，以免上腔靜脈、鎖骨下靜脈等重要結(jié)構(gòu)損傷。

綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對于肺部疾病的診斷和治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢，更加契合微創(chuàng)胸外科和快速康復(fù)外科的理念，技術(shù)上趨于成熟，為部分患者提供了一種創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的手術(shù)方式[14，15]，提高患者的生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步在臨床上加以應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2017-11-21）