馬鵬程 王亞楠 張迎春

[摘要] 目的 采用Meta分析方法對國內(nèi)有關(guān)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時的并發(fā)前置胎盤的相關(guān)文獻進行綜合分析，從而降低剖宮產(chǎn)率。方法 通過計算機文獻檢索收集2009—2016年國內(nèi)有關(guān)瘢痕子宮與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的對比分析，采用Rev Man5.3分析軟件。首先進行異質(zhì)性檢驗，當結(jié)果不存在異質(zhì)性時，以固定效應(yīng)模型描述，存在異質(zhì)性時，以隨機效應(yīng)模式表達，將資料進行定量綜合。采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）表示。結(jié)果 嚴格按照納入標準及排除標準，最終符合標準的病例對照研究的文獻16篇，其中挑選獲得有關(guān)前置胎盤的文獻13篇。前置胎盤合并OR值及95%可信區(qū)間分別是OR=6.34，95%CI（3.32-12.10）。結(jié)論 瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)并發(fā)前置胎盤發(fā)生率明顯高于非瘢痕子宮。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮；并發(fā)癥；前置胎盤；Meta分析

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（b）-0053-05

[Abstract] Objective To comprehensively analyze the scarred uterus with secondary cesarean section combined with placenta previa by the Meta analysis to reducing the cesarean section rate. Methods The complications of scarred uterus with cesarean section and non- scarred uterus with cesarean section at home from 2009 to 2016 were retrieved and collected by the computer for comparison and analysis， and analyzed by the Rev Man5.3 software， and they were for heterogeneity test firstly， if the results had no heterogeneity， the fixed effect model was used for description， if the results had heterogeneity， the random effect model was used for expression， and the data were for quantitative synthesis， and expressed by OR and 95%CI. Results There were 16 literatures finally met the standards according to the inclusion and exclusion standards， and 13 literatures related to placenta previa were selected， and the OR=6.34， 95%CI （3.32～12.10）. Conclusion The incidence rate of scarred uterus with secondary cesarean section combined with placenta previa is obviously higher than that of non- scarred uterus.

[Key words] Scarred uterus； Complication； Placenta previa； Meta analysis

近年來，由于各種原因剖宮產(chǎn)率導致剖宮產(chǎn)率居高不下，雖然剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及解除母嬰危險狀態(tài)的一種有效方法，但隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥問題也客觀存在著，特別是給瘢痕子宮再次妊娠的孕婦帶來了許多棘手的問題，如盆腔粘連，子宮破裂，產(chǎn)后出血，前置胎盤等。瘢痕子宮再次妊娠分娩大多數(shù)選擇了再次剖宮產(chǎn)，有研究表明瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)風險遠高于非瘢痕子宮[1]。近年來國內(nèi)對瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥的研究文獻較多，2009—2016年該文擬對并發(fā)癥的中前置胎盤行綜合分析來比較瘢痕子宮和非瘢痕子宮手術(shù)風險，從而降低由瘢痕子宮造成的并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于計算機檢索萬方、CNKI搜集國內(nèi)有關(guān)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時的并發(fā)癥的相關(guān)文獻，同時通過文獻追溯法查找符合要求的研究。中文檢索瘢痕子宮、剖宮產(chǎn)、并發(fā)癥。

1.2 統(tǒng)計方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man5.3軟件

2 結(jié)果

按檢索策略共檢索篇文獻，最終選入此次Meta分析的共有16篇，均為瘢痕子宮與同期非瘢痕子宮孕婦隨機樣本或匹配樣本病例對照研究。文獻檢索流程及結(jié)果見圖1，文獻檢索基本特征見表1。

2.1 前置胎盤的Meta分析結(jié)果

經(jīng)搜集并挑選獲得瘢痕子宮與非瘢痕子宮在前置胎盤方面病例對照研究研究文章13篇納入該次Meta分析，分為瘢痕子宮組合非瘢痕子宮組，見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

共納入13篇文獻，分析了瘢痕子宮比非瘢痕子宮孕婦前置胎盤率高，共累計瘢痕子宮組5 521例，非瘢痕子宮組5 975例。異質(zhì)性結(jié)果示P=0.56，I2=0%，說明各篇文獻不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示OR=3.27，95%CI（2.34～4.57），瘢痕子宮組和非瘢痕子宮組之間的差異有統(tǒng)計學意義，如圖2所示瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時前置胎盤風險是非瘢痕子宮出血的3.27倍。

2.3 敏感性分析

瘢痕子宮與前置胎盤的關(guān)系可能受多種因素影響，其中樣本量大小可能會影響到文獻的結(jié)果或產(chǎn)生偏倚。

①該Meta分析中李彩[15]納入分析的人數(shù)較少，其兩組人數(shù)都為60，剔除這組數(shù)據(jù)后進行Meta分析。結(jié)果I2=0%，異質(zhì)性小，仍采用固定效應(yīng)模型，合并OR=3.17（2.26～4.45），與原結(jié)果相似，見圖3。

②更換模型進行Meta分析，隨機效應(yīng)模型合并OR=3.14（2.26～4.38），與原結(jié)果相近，見圖4。

③剔除小樣本，更換效應(yīng)模型后，并進一步剔除每一篇文獻進行敏感性分析并合并OR值無顯著變化，可看出納入的全部文獻行Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可信。

2.4 發(fā)表偏倚的識別

納入文獻13篇，漏斗圖定性分析（圖5）

3 討論

近幾年來，剖宮產(chǎn)率逐漸上升[18-19]。我國大多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率在40%～60%，甚至可達70%～80%[20]。由此產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥也逐漸的得到臨床醫(yī)師的注意。隨著剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的增加，其相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)該得到重視和解決。前置胎盤是妊娠晚期危及母兒生命的嚴重并發(fā)癥之一。原因是子宮瘢痕處內(nèi)膜發(fā)生了一系列變化，如退行性改變、炎癥反應(yīng)等[21]。Naji O等[22]做了一項前瞻性病例對照研究，招募了738名曾接受過一次或多次剖腹產(chǎn)術(shù)（CS）的婦女和1 856名未經(jīng)剖宮產(chǎn)的婦女。對兩組之間的胎盤位置進行比較分析，并評估在妊娠20和32周時胎盤位置低的遷移。兩組之間胎盤位置有顯著差異。在CS組中，與對照組相比，低位胎盤顯著增多（分別為47.2%和31.5%，4.7%和15.5%）。因此子宮上有瘢痕時，與不存在瘢痕的相比，胎盤位置存在顯著差異。瘢痕的存在影響胎盤。然而，具體的作用機制還不確定。有各種可能的機制可能發(fā)揮作用。瘢痕的存在可能改變子宮肌層收縮性，并因此破壞在子宮內(nèi)膜中觀察到的正常收縮波[23]。子宮瘢痕形成可能對蛻膜有害，在胚胎植入后導致子宮內(nèi)膜上皮受損[24]。并且有越來越多的證據(jù)表明的胎盤發(fā)育不良及其隨后對妊娠結(jié)局的影響是由蛻膜受損引起的[25]。如果瘢痕的存在損害蛻膜質(zhì)量，這可能對潛在的生育力，流產(chǎn)和胎盤發(fā)育的可能性有影響。因此再次妊娠時瘢痕處蛻膜血液供應(yīng)不良，造成發(fā)育不良。由于瘢痕的存在，阻礙了孕早期低置狀態(tài)的胎盤向上遷移，因此前置胎盤的發(fā)生率增加。并且有研究表明前置胎盤發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)以及間隔時間呈正相關(guān)[26]。隨著二孩政策放開，瘢痕子宮再次妊娠者將會越來越多，因此前置胎盤的發(fā)生率也將越來越高。而未來的生育人群有很大一部分是高齡合并瘢痕子宮的婦女，產(chǎn)科醫(yī)生將面對越來越多的高危孕產(chǎn)婦。

1993年Chattopadhyay等[21]首次報道了既往曾有2次以上剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤兵植入的比例高達59.2%，并且提出了一個新概念“兇險性前置胎盤”而目前剖宮產(chǎn)仍是治療此類疾病的主要治療手段，因此給孕產(chǎn)婦帶來了更多身心傷。瘢痕子宮合并前置胎盤最棘手的問題就是產(chǎn)后出血，由于瘢痕以及胎盤植入的原因，子宮基層收縮不良，開放的血竇不易關(guān)閉，已發(fā)生產(chǎn)后出血[27]。由于瘢痕子宮合并前置胎盤多伴有胎盤植入，產(chǎn)后出血的發(fā)生率大大增加。而產(chǎn)后出血易發(fā)生胎兒窘迫，甚至為了搶救孕產(chǎn)婦不得不急癥剖宮產(chǎn)提前終止妊娠，因此早產(chǎn)兒的發(fā)生率而隨之升高[28]。

剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕在術(shù)后2～3年肌肉化達最佳狀態(tài)，但隨著時間延長，肌肉逐漸退化，失去彈性。故剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂的風險最小的時期。有國外學者研究提出了子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段的厚度標準≥3 mm，超聲檢測下段瘢痕厚度小于3 mm發(fā)生子宮破裂的可能性較大[29-30]。大多數(shù)瘢痕子宮患者再次妊娠時選擇了再次剖宮產(chǎn)，其中很大部分原因是目前的醫(yī)患關(guān)系緊張，產(chǎn)科醫(yī)生的風險增加，過分的向患者強調(diào)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)子宮破裂的風險，導致產(chǎn)婦未進入產(chǎn)程即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

瘢痕子宮再次妊娠時合并前置胎盤發(fā)生率高于非瘢痕子宮，因此產(chǎn)科醫(yī)生及產(chǎn)婦所承擔的風險越來越大。所以在保證產(chǎn)婦安全的前提下，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)該降低非剖宮產(chǎn)指證下的剖宮產(chǎn)率，減少不良的妊娠結(jié)局。

通過搜索國內(nèi)大量數(shù)據(jù)并按嚴格的納入排除標準，分析排除低質(zhì)量的研究、輪流剔除單個研究對總體結(jié)果的影響、剔除小樣該研究或更換效應(yīng)模型等進行敏感性分析。但該研究由于信息來源的限制，每個因素間的混雜效應(yīng)、交互作用未涉及，可能一定程度影響Meta分析的結(jié)果。

該Meta分析有以下幾方面不足之處：①該Meta分析是病例對照相關(guān)的Meta分析，驗證力不強。②該Meta分析對語言進行了限制（漢語）可能存在語言性偏移，且納入文章均為公開發(fā)表性文章，可能存在發(fā)表性偏移。

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（收稿日期：2017-10-18）