王艷麗，張潤(rùn)岐，和新盈，閆愛(ài)麗

（西安醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，陜西西安 710021）

病理學(xué)是研究人體疾病發(fā)生的原因、發(fā)生機(jī)制、發(fā)展規(guī)律以及疾病過(guò)程中機(jī)體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能代謝變化和病變轉(zhuǎn)歸的一門重要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。傳統(tǒng)的教學(xué)模式都是以教師講授為主，學(xué)生會(huì)逐漸依賴于教師灌輸知識(shí)，缺乏自主學(xué)習(xí)和分析能力，無(wú)法適應(yīng)將來(lái)工作中面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療問(wèn)題需要獨(dú)立思考和解決的現(xiàn)狀。與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，1969年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)基于問(wèn)題學(xué)習(xí)（Problem based learning，PBL)的教學(xué)模式。自北美興起，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的有效性和實(shí)用性已得到充分證實(shí)。PBL教學(xué)模式是以問(wèn)題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，給學(xué)生自我表現(xiàn)、自我發(fā)展的空間。學(xué)生需要通過(guò)自主分析問(wèn)題，收集解決該問(wèn)題所需的資料，逐步學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題，使學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體。而教師需要設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，額外準(zhǔn)備相關(guān)案例，并適時(shí)地激發(fā)學(xué)生去思考，讓學(xué)生的思維像風(fēng)箏一樣在教師的牽引下自由自在地翱翔，真正實(shí)現(xiàn)愉快、輕松的教學(xué)，在這種相對(duì)自由的氛圍中，培養(yǎng)學(xué)生成為能更好地適應(yīng)未來(lái)復(fù)雜醫(yī)療環(huán)境的卓越的醫(yī)學(xué)人才。

1 病理學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)及PBL教學(xué)模式的應(yīng)用

1.1 病理學(xué)是連接基礎(chǔ)和臨床教學(xué)的橋梁學(xué)科

病理學(xué)一直被認(rèn)為是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間一座非常重要的橋梁。學(xué)生初次接觸此門課程時(shí)，正處于基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段，缺乏臨床專業(yè)知識(shí)，許多學(xué)生抱怨理解難、記憶難，心生抵觸。如何應(yīng)對(duì)這個(gè)問(wèn)題，得讓學(xué)生了解醫(yī)學(xué)知識(shí)的構(gòu)架。醫(yī)學(xué)知識(shí)如同一棵大樹(shù)，扎實(shí)的樹(shù)根尤為重要。解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)及生物化學(xué)等多門學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)就是樹(shù)根。沒(méi)有正常組織結(jié)構(gòu)、生理生化等基礎(chǔ)知識(shí)作為支撐，講授病理學(xué)病因、發(fā)病機(jī)制以及病理過(guò)程就難度極大，學(xué)習(xí)效果很差。在醫(yī)學(xué)這棵大樹(shù)里，病理學(xué)就如同堅(jiān)實(shí)的樹(shù)干，它頭頂支撐著各臨床學(xué)科的樹(shù)枝和樹(shù)冠，另一頭植入土壤和樹(shù)根緊密相連，不斷向樹(shù)枝樹(shù)冠輸送營(yíng)養(yǎng)。只有樹(shù)干足夠堅(jiān)實(shí)、牢固，才能支撐起茂盛的樹(shù)冠。了解了這個(gè)知識(shí)架構(gòu)，在開(kāi)展每一章節(jié)的教學(xué)之前，應(yīng)用PBL教學(xué)思維，首先相對(duì)系統(tǒng)、又有重點(diǎn)地回顧該章節(jié)的基礎(chǔ)知識(shí)，幫助學(xué)生逐步搭建知識(shí)的平臺(tái)。比如，在講解呼吸系統(tǒng)大葉性肺炎和小葉性肺炎時(shí)，首先讓學(xué)生回顧支氣管的分級(jí)，先弄明白葉、段支氣管及細(xì)支氣管的分級(jí)，再理解大葉和小葉范圍，進(jìn)而也為學(xué)生更好地理解病因、病變過(guò)程和基本的病理變化做好了準(zhǔn)備。病理學(xué)教學(xué)要時(shí)常注意與基礎(chǔ)課程的銜接，一個(gè)良好銜接是一堂生動(dòng)、有效的病理課所必備的序曲。

1.2 病理學(xué)與臨床結(jié)合非常密切

正如上面提到的學(xué)生初次接觸病理課程時(shí)，還處于基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段，缺乏臨床知識(shí)。PBL教學(xué)模式在講授過(guò)程中利用學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的渴望和熱情，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)他們積極思考。在授課過(guò)程中，可以給學(xué)生導(dǎo)入一個(gè)臨床病案，讓學(xué)生帶著“病人”出現(xiàn)的“問(wèn)題”去尋求答案，他們學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性會(huì)有極大的提升，學(xué)生會(huì)對(duì)“病人”所患疾病的臨床及病理特點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)、細(xì)致的剖析和討論。因此，在講授病理知識(shí)時(shí)運(yùn)用PBL教學(xué)模式講述一個(gè)生動(dòng)的臨床病例，對(duì)于系統(tǒng)講述該疾病的病理特點(diǎn)非常有益[6]。比如，在講授脂肪栓塞時(shí)，我們采用了一個(gè)車禍后股骨骨折致死的案例。學(xué)生通過(guò)查資料、探討等的自主學(xué)習(xí)，對(duì)栓塞形成的原因，栓子的類型，栓子運(yùn)行途徑，栓塞的病理診斷等基本病理問(wèn)題均做出了較好的解答。

1.3 病理教學(xué)與病理實(shí)踐密不可分

病理學(xué)作為一門特殊的基礎(chǔ)學(xué)科，開(kāi)展于醫(yī)學(xué)生的在校學(xué)習(xí)階段，此時(shí)學(xué)生尚未接觸臨床實(shí)踐。但是，無(wú)法回避的一個(gè)事實(shí)是，病理學(xué)還是一門與臨床工作密切相關(guān)的實(shí)踐科學(xué)，會(huì)與將來(lái)學(xué)生從事的醫(yī)療工作息息相關(guān)。學(xué)生中間除了一部分會(huì)加入病理醫(yī)師的隊(duì)伍中來(lái)，另一部分學(xué)生的日常工作也終將會(huì)與臨床病理密不可分。因此，在病理教學(xué)中開(kāi)展PBL教學(xué)模式，把臨床病理實(shí)踐中諸如病變的觀察、病變的描述等部分引入病理教學(xué)中，對(duì)學(xué)生理解和掌握病理知識(shí)起到事半功倍的效果，有助于將病理教學(xué)與實(shí)踐工作相結(jié)合，為學(xué)生將來(lái)從事病理或臨床的醫(yī)療工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。病理學(xué)的這一特點(diǎn)也要求病理學(xué)教師應(yīng)該具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。只有在臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的支撐下，教師才能夠?qū)⒉±韺W(xué)講授得游刃有余，從而打破重理論、輕實(shí)踐的教學(xué)模式。

2 PBL教學(xué)模式在病理教學(xué)中的實(shí)踐

2.1 PBL教學(xué)的準(zhǔn)備

2.1.1 案例的準(zhǔn)備

開(kāi)展PBL教學(xué)前教師要自己編寫(xiě)或搜集整理出用于教學(xué)的完整案例，并且這個(gè)案例要能發(fā)散學(xué)生思維，要有科學(xué)性又有故事情節(jié)能激發(fā)學(xué)生興趣，同時(shí)也要能體現(xiàn)出病理教學(xué)的特點(diǎn)。把需要學(xué)生掌握的知識(shí)點(diǎn)隱含在故事的發(fā)展中，讓學(xué)生自己主動(dòng)去探索發(fā)掘。我們進(jìn)行的PBL教學(xué)共自行編寫(xiě)了5個(gè)案例。包括了病理學(xué)總論及各論相關(guān)內(nèi)容，如腫瘤和炎癥鑒別，高血壓病，肝炎肝硬化，腎小球腎炎，葡萄胎和侵蝕性葡萄胎共5個(gè)案例。每個(gè)案例中恰當(dāng)?shù)鼐徒虒W(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)出有思考價(jià)值的問(wèn)題，如設(shè)計(jì)主要學(xué)習(xí)目標(biāo)，次要學(xué)習(xí)目標(biāo)等要掌握的知識(shí)點(diǎn)。案例分為教師版和學(xué)生版。教師版包括四幕故事情景、學(xué)習(xí)目標(biāo)、問(wèn)題及問(wèn)題提示語(yǔ)、輔助檢查資料及教師回饋等內(nèi)容。學(xué)生版主要包括四幕故事情景及輔助檢查資料。

2.1.2 教師的準(zhǔn)備

PBL教學(xué)模式下，教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變。在課堂上的主要作用轉(zhuǎn)變?yōu)榻M織、引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生討論。這種轉(zhuǎn)變對(duì)教師來(lái)說(shuō)的確是一種挑戰(zhàn)，所以參與的教師要經(jīng)過(guò)一定的培訓(xùn)才能適應(yīng)這種轉(zhuǎn)變，才能做到應(yīng)對(duì)自如。同時(shí)，面對(duì)新的教學(xué)模式，教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)要更完善、更系統(tǒng)，從基礎(chǔ)知識(shí)到臨床知識(shí)及病理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等對(duì)教師提出了更高的要求。所以課前教師需要做充分的準(zhǔn)備，尤其要熟悉案例中教師回饋的內(nèi)容，做好相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備。PBL教學(xué)模式下，討論是最為關(guān)鍵、難度最大、也是最能體現(xiàn)教學(xué)作用的環(huán)節(jié)。教師要理解、洞察學(xué)生的想法，對(duì)部分學(xué)生不積極、主動(dòng)、大膽發(fā)言的，應(yīng)啟發(fā)、鼓勵(lì)，盡力使每名學(xué)生都參加到討論中去。討論過(guò)程中也常出現(xiàn)冷場(chǎng)，必要時(shí)可采用點(diǎn)名提問(wèn)的方式請(qǐng)某位學(xué)生帶頭講解，并適當(dāng)輔助學(xué)生引出設(shè)定的問(wèn)題，引起其他學(xué)生發(fā)言。歷經(jīng)幾輪討論之后，會(huì)有越來(lái)越多的學(xué)生克服膽怯心理，勇于主動(dòng)地發(fā)表自己的看法[7]。

2.2 PBL教學(xué)的實(shí)施

2.2.1 分組及分配學(xué)習(xí)任務(wù)

我們開(kāi)展PBL教學(xué)活動(dòng)的對(duì)象是2015級(jí)卓越醫(yī)師班師班臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生。為了確保PBL教學(xué)效果，學(xué)生以小組為單位授課，分6組，每組9～10名同學(xué)，并選出一名同學(xué)為主席，負(fù)責(zé)收發(fā)資料、作業(yè)，記錄問(wèn)題，分配學(xué)習(xí)任務(wù)，組織同學(xué)討論發(fā)言。主席每次課都輪換，保證每位同學(xué)都有鍛煉的機(jī)會(huì)。每個(gè)案例分為四幕，安排三次教學(xué)，第一次1學(xué)時(shí)，第二次2學(xué)時(shí)，第三次1學(xué)時(shí)，在一周左右時(shí)間完成三次教學(xué)。為了有效地利用課堂時(shí)間，在上課前通過(guò)微信、郵件等方式將要討論的案例情境發(fā)給學(xué)生，學(xué)生有所思考，課堂上學(xué)生可以發(fā)散思維，有利于充分交流討論。

2.2.2 小組討論

學(xué)生在拿到案例情景后會(huì)有自己的思考，每位學(xué)生結(jié)合自己已有知識(shí)進(jìn)行分析，并表達(dá)自己的觀點(diǎn)和其他同學(xué)交流。有些分析會(huì)得到同學(xué)支持，有些認(rèn)識(shí)會(huì)得到質(zhì)疑。通過(guò)這種交流討論，讓學(xué)生自己挖掘隱含在問(wèn)題背后的病理知識(shí)，這既鍛煉了學(xué)生的思維，又培養(yǎng)了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。對(duì)于討論過(guò)程中提出的問(wèn)題，記錄下來(lái)，作為下一步的學(xué)習(xí)任務(wù)，隨后對(duì)學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行分工，并根據(jù)任務(wù)制訂小組學(xué)習(xí)計(jì)劃。每個(gè)學(xué)生帶著問(wèn)題到圖書(shū)館、網(wǎng)站或教科書(shū)上尋找答案，提交書(shū)面材料，并進(jìn)行下次分析討論發(fā)言。發(fā)言主要以幻燈形式在小組匯報(bào)，小組其余學(xué)生就發(fā)言內(nèi)容提問(wèn)、討論，并互相補(bǔ)充。每個(gè)案例小組討論共進(jìn)行3次。輔導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生所遇到的困難，包括查資料、討論、歸納等給予及時(shí)有效引導(dǎo)。

2.2.3 匯報(bào)總結(jié)

經(jīng)過(guò)集體討論、查資料、再討論后對(duì)整個(gè)案例逐漸有了清晰的認(rèn)識(shí)，學(xué)生需要做出總結(jié)。每位學(xué)生要繪制出案例的機(jī)制圖，通過(guò)機(jī)制圖把發(fā)掘的隱含知識(shí)點(diǎn)呈現(xiàn)出來(lái)，變成學(xué)生自己的知識(shí)，印象會(huì)非常深刻。小組要共同完成這個(gè)案例分析的思維導(dǎo)圖，總結(jié)出分析思路。最后教師對(duì)匯報(bào)結(jié)果及學(xué)習(xí)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)學(xué)生的各方面的綜合能力做出評(píng)價(jià)。

3 PBL教學(xué)模式在病理教學(xué)中的思考

3.1 PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

PBL教學(xué)模式突破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，是一種新的教學(xué)理念，是提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題等綜合能力的極有效的途徑。在病理教學(xué)中開(kāi)展PBL教學(xué)，能夠讓學(xué)生將病理知識(shí)與臨床知識(shí)及實(shí)踐相結(jié)合，能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，為將來(lái)學(xué)習(xí)臨床課程及成為一名綜合能力強(qiáng)的卓越醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。

3.2 PBL教學(xué)模式有待完善

雖然PBL教學(xué)模式有諸多優(yōu)點(diǎn)，仍有需要改進(jìn)的地方。首先，應(yīng)加大對(duì)教學(xué)硬件的投入，為PBL教學(xué)的開(kāi)展提供廣泛的信息獲取渠道。由于學(xué)校學(xué)生多，而圖書(shū)館資源、網(wǎng)絡(luò)等有限，這將影響學(xué)生收集資料。學(xué)校應(yīng)提供便捷的上網(wǎng)途徑和豐富的圖書(shū)資源以滿足學(xué)生和教師獲取盡可能完備的知識(shí)。其次，建立科學(xué)的評(píng)估手段。增加對(duì)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的考查，逐步建立適合于PBL教學(xué)模式定量和定性相結(jié)合的科學(xué)評(píng)估體系。另外，PBL教學(xué)模式對(duì)教師提出了更高的要求，教師需要參與案例的編寫(xiě)，在編制教學(xué)計(jì)劃時(shí)，需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，從而不斷完善PBL教學(xué)模式。因此，需要通過(guò)資金上的支持及時(shí)間上的投入對(duì)教師進(jìn)行培訓(xùn)，促使教師不斷提高教學(xué)水平，能為我們國(guó)家培養(yǎng)出更多卓越的醫(yī)學(xué)人才。

4 結(jié)語(yǔ)

病理學(xué)一直被認(rèn)為是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間一座非常重要的橋梁，同時(shí)也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。PBL教學(xué)模式是以問(wèn)題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法。在病理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)思維，能夠幫助學(xué)生搭建系統(tǒng)的知識(shí)平臺(tái)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)他們積極思考，并有助于將病理教學(xué)與實(shí)踐工作相結(jié)合，為學(xué)生將來(lái)從事臨床工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，能夠培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題等綜合能力，在未來(lái)成長(zhǎng)為卓越的醫(yī)學(xué)人才。