謝明英，李龍心，楊 雪，沈國(guó)玉

老年患者，特別是超高齡老年臥床患者，基礎(chǔ)疾病多，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床,大多喪失了自主活動(dòng)能力及自理能力[1]，各種器官功能低下以及不同程度代謝紊亂，導(dǎo)致并發(fā)癥多發(fā)，營(yíng)養(yǎng)攝入和吸收受阻，體質(zhì)弱，生活質(zhì)量差。我們?cè)趯?duì)超高齡老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，采取積極有效的護(hù)理措施，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2017年6月期間我科超高齡老年臥床住院患者13例，男性患者12例，女性患者1例，年齡最大的為103歲，年齡最小的為78歲，平均年齡89.47±4.18歲；所有患者均同時(shí)患有三種以上疾病，如腦出血、慢性阻塞性肺疾病、老年癡呆癥、糖尿病、腦梗死、腫瘤、高血壓、冠心病以及吞咽困難等。排除合并腎功能、肝功能不全者、腸外營(yíng)養(yǎng)支持者、嚴(yán)重感染性疾病者、消化道大出血者、治療期間死亡者。

1.2方法

1.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

置管 安置導(dǎo)管前對(duì)患者及家屬闡述插管的程序、目的、注意事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)鼻咽部情況進(jìn)行評(píng)估，包括：鼻中隔是否存在偏曲或缺損、鼻咽部有無(wú)手術(shù)史、鼻咽部粘膜是否有破損或出血；同時(shí)評(píng)估患者對(duì)插管及操作的配合程度和承受力。使用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管(紐迪西亞制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格成人CHl0，外徑3．33mm，頭部有4個(gè)側(cè)孔，長(zhǎng)度 130cm)，采用盲插法：先將螺旋型鼻腸管經(jīng)鼻插入50-55cm，然后抽出5cm導(dǎo)絲，再把鼻腸管插入5cm，如此反復(fù)直至鼻腸管插入至85cm處，拔除導(dǎo)絲，在鼻腸管105cm處用蝶形膠布固定在臉頰處，隨著胃蠕動(dòng)鼻腸管自動(dòng)飄至十二指腸管或空腸；8-12h后拍x光片，確定鼻腸管已到達(dá)十二指腸或空腸，最后進(jìn)入體內(nèi)的長(zhǎng)度為95-100cm。[2]

營(yíng)養(yǎng)液輸入 根據(jù)患者具體情況選擇營(yíng)養(yǎng)液，包括：勻漿膳、安素粉、瑞能、伊力佳等 ；鼻飼量由400mL/d逐漸過(guò)渡到1500mL/d，鼻飼輸注速度盡量緩慢，一般不超過(guò)150mL/h，5次/d，每次持續(xù)約2h，濃度由低到高，可維持恒定滴數(shù)[3]；具體安排為5：30—7：30；9：30—11：30；13：30—15：30；17：30—19：30；21：30—23：30，每次鼻飼，患者采取半臥位，搖高床頭30°—45°，鼻飼完成30—60min后，搖平床頭。

1.2.2臨床護(hù)理

1.2.2.1心理護(hù)理 在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，護(hù)理人員向患者及陪護(hù)講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義、具體實(shí)施方法以及重要性，并與患者及陪護(hù)保持溝通，了解患者的反應(yīng)，解答患者的疑問(wèn)，使其能夠積極配合相關(guān)治療與護(hù)理工作。

1.2.2.2管道護(hù)理 在患者插管后對(duì)患者鼻腸管進(jìn)行妥善固定，避免鼻腸管盤(pán)繞扭曲、移動(dòng)以及脫落。每次管飼后用20ml溫開(kāi)水采用脈沖式?jīng)_洗鼻飼管，特別是經(jīng)鼻飼管給藥后，另外使用過(guò)程中每個(gè)6小時(shí)應(yīng)沖洗管腔，確保管內(nèi)無(wú)食物殘留以免管道堵塞。一般6周更換鼻飼管一次。

1.2.2.3預(yù)防細(xì)菌污染 為避免管口周?chē)?xì)菌繁殖，引起中毒腹瀉，每次鼻飼完成后，將管口浸入放開(kāi)水的溶器中清洗干凈，折疊，用無(wú)菌紗布包扎好，最后夾緊，以避免食物回流、外溢，引起污染；紗布每天更換1次。24小時(shí)更換一次輸液管；每瓶規(guī)格為500毫升的營(yíng)養(yǎng)液懸掛輸注時(shí)間不超過(guò)8小時(shí)；營(yíng)養(yǎng)液一旦開(kāi)啟應(yīng)立即使用，如果患者暫時(shí)不需要輸注則應(yīng)將已開(kāi)啟的營(yíng)養(yǎng)液放入4℃冰箱中保存，并于24小時(shí)內(nèi)使用完畢；長(zhǎng)期留置的病人每日涂試油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑，管口周?chē)つw保持清潔、干燥。

1.2.2.4控制營(yíng)養(yǎng)液溫度 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度與治療效果之間的關(guān)系非常大，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度過(guò)高則會(huì)對(duì)患者腸道黏膜造成損傷，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度過(guò)低則會(huì)導(dǎo)致患者腸蠕動(dòng)速度加快或者出現(xiàn)腸痙攣癥狀，造成患者腹瀉、腹痛。每次鼻飼前，加熱營(yíng)養(yǎng)液，溫度一般保持在38℃-40℃。

1.2.2.5監(jiān)測(cè) 仔細(xì)觀察患者鼻飼后的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)液反流等，及時(shí)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)患者大便的性狀、顏色、量進(jìn)行觀察，若患者出現(xiàn)腹瀉癥狀應(yīng)留取標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)檢查與培養(yǎng)。于每次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注之前對(duì)回抽液的性狀進(jìn)行觀察，若有異常及時(shí)送檢。

2結(jié) 果

通過(guò)對(duì)比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1月后患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到了較大改善。見(jiàn)表1。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平對(duì)比(n=13，±s)

由于護(hù)理措施得當(dāng)，無(wú)1例患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉的癥狀；無(wú)鼻飼管脫落或移位發(fā)生；1例患者護(hù)理期間出現(xiàn)鼻飼管不完全阻塞現(xiàn)象，主要是由藥物膠囊壁碾碎不徹底造成，后改為水溶藥粉注入后，未出現(xiàn)類(lèi)似情況。

3討 論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用方便且安全性高，營(yíng)養(yǎng)全面、均衡，可長(zhǎng)期、連續(xù)使用，能大幅度改善超高齡老年臥床患者整體營(yíng)養(yǎng)狀況，為患者提供最佳的營(yíng)養(yǎng)支持。螺旋型鼻腸管直接進(jìn)入十二指腸或空腸，管道返折的幾率小，加之其管徑細(xì)，不易引起食管環(huán)狀括約肌損傷，因而嘔吐、反流、誤吸的發(fā)生率較低，而且管徑細(xì)，對(duì)腸道的刺激小，保持了腸道黏膜細(xì)胞及其功能的完整性，防止因菌群失調(diào)而導(dǎo)致腸源性感染[4]，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。小腸是人體消化食物、吸收營(yíng)養(yǎng)成分的重要場(chǎng)所，因此采用螺旋型鼻腸管，管壁薄而光滑，管徑細(xì)、耐腐蝕，并有多個(gè)側(cè)孔，對(duì)局部粘膜刺激小，利于小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收[5]，保證了營(yíng)養(yǎng)成分的更好吸收，營(yíng)養(yǎng)支持效果更佳。采取相應(yīng)的護(hù)理措施，有助于臨床癥狀的改善，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施和效果發(fā)揮提供了保障，提升了護(hù)理滿意度。

[1]李軍夕, 權(quán)聰肖. 1例長(zhǎng)期臥床合并多種疾病高齡患者的護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012, 09(3):151-153.

[2]麻玉秀, 劉志英, 汪霞. 十二指腸胃管和螺旋型鼻腸管在高齡患者中應(yīng)用的不良反應(yīng)比較[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2009, 16(5):58-59.

[3]杜玲, 姚招娣. 老年重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版旬刊，2017(03)：123-124.

[4]麻玉秀, 劉志英, 汪霞. 十二指腸胃管和螺旋型鼻腸管在高齡患者中應(yīng)用的不良反應(yīng)比較[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2009, 16(5):58-59.

[5]聶俊英, 劉桂英. 鼻腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用綜述[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(20)：229-232.