楊 雪，李龍心，姚俊秀，孫海清

衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia，HCAP) 是美國胸科協(xié)會(ATS)/美國感染疾病協(xié)會(IDSA)于2005年聯(lián)合提出一種獨(dú)立的肺炎類型[1]。本研究通過分析HCAP、CAP兩組患者在基礎(chǔ)疾病、痰中病原菌分類、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及抗生素選擇等方面的差異，總結(jié)HCAP特點(diǎn)，為臨床制定更合理的診療策略，以期改善老年肺炎患者的預(yù)后。

1資料與方法

1.1研究對象 選擇2015年1月-2016年12月在我科住院治療、臨床資料完備的158例診斷肺炎的病例為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAP:符合 2006 年中華醫(yī)學(xué)會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；HCAP：符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)至少具備以下條件之一[3-4]: ①過去90天內(nèi)有住院史，住院時(shí)間≥2天；②長期接受家庭護(hù)理或靜脈輸液治療；③1個月內(nèi)曾接受化療藥物或免疫抑制劑治療或傷口護(hù)理；④過去30天內(nèi)接受靜脈抗生素治療；⑤過去30天內(nèi)有門診就診及輸液治療史，或血液透析治療史?；颊呔鶃碜攒婈?duì)駐蓉干休所，均為男性，年齡81-94歲，平均年齡89.5歲。其中符合HCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者98例，符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者60例。兩種平均年齡無顯著性差異(P>0.05)。

1.2研究方法 (1)觀察指標(biāo) 采集患者基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病原菌藥敏結(jié)果分析、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等資料。痰培養(yǎng)要求立即送檢進(jìn)行培養(yǎng)、分離和鑒定等。(2)標(biāo)本采集 所用患者均行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；清潔口腔后深部咳出或者采用無菌采痰器收集的深部痰液標(biāo)本，均采用入院72小時(shí)內(nèi)獲得的樣本結(jié)果。合格痰標(biāo)本中白細(xì)胞>25個/HP，上皮細(xì)胞<10個/HP。

2結(jié) 果

2.1HCAP組與CAP組比較，基礎(chǔ)疾病譜相似，但罹患慢性阻塞性肺病者占比明顯升高，與CAP組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中91%患者罹患兩種以上基礎(chǔ)疾病。兩組患者臨床表現(xiàn)仍以咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀為常見，少數(shù)患者以意識障礙為首發(fā)癥狀。見表1。

表1 HCAP 患者疾病分布例數(shù)及百分比〔n(%)〕

2.2比較兩組痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 本研究病原學(xué)統(tǒng)計(jì)未包括支原體及衣原體、軍團(tuán)菌等非典型治病菌，因其感染率低[5-6]，存在早期診斷困難，并且臨床癥狀缺乏特異性。HCAP組患者痰培養(yǎng)陽性率、混合感染率、多重耐藥菌檢出率等均高于CAP組。痰病原菌分布以革蘭陰性桿菌為主，與CAP組比較有明顯差異；其中最常見病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，不發(fā)酵糖桿菌科的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥情況較重，對亞胺培南及左氧氟沙星敏感性較高；腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南的敏感性較高。見表2。

表2 痰病原菌分布情況例數(shù)及百分比比較〔n(%)〕

2.3抗生素治療方案選擇HCAP組平均住院日為20.8±6.9天，CAP組平均住院日為14.0±3.8天。全部患者入院時(shí)均采取經(jīng)驗(yàn)治療，待病原學(xué)診斷結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療。HCAP組患者經(jīng)驗(yàn)性治療多選用三代頭孢菌素或加用呼吸喹諾酮類藥物；CAP組多選用二三代頭孢或左氧氟沙星或莫西沙星單藥治療。若患者病情危重，則初始經(jīng)驗(yàn)性治療可直接給予碳青霉烯類抗生素如亞胺培南、美羅培南、比阿培南等。

3討 論

自2005年提出HCAP作為一種獨(dú)立的肺炎類型以來，筆者發(fā)現(xiàn)在老年科及干部病房符合HCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺炎患者比例逐年升高，但臨床醫(yī)師對HCAP認(rèn)識的不足，導(dǎo)致本類患者初始抗生素治療方案選擇的不當(dāng)，增加了該類患者的死亡率[6-7]。本研究通過對HCAP與CAP兩組患者的臨床特征進(jìn)行分析比較，HCAP患者病情更加嚴(yán)重，肺部基礎(chǔ)疾病伴發(fā)率更高，細(xì)菌耐藥率高，治療更為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)為平均住院時(shí)間更長，死亡率更高。因此總結(jié)HCAP的臨床特點(diǎn)、病原學(xué)特征，及時(shí)、合理的選擇抗菌藥物，對降低患者的病死率具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，HCAP病例中90%合并有兩種以上的基礎(chǔ)疾病，最常見為慢性阻塞性肺病，其患病率明顯高于CAP組，使HCAP患者增加了革蘭陰性桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)。其次為冠心病、高血壓病、糖尿病等。臨床表現(xiàn)仍以咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀常見。多個研究顯示，HCAP中革蘭陰性桿菌感染率在24.1%-55.2%[5,7,8]。而本研究中，革蘭陰性桿菌感染率為61.4%，可能與患者年齡偏大，肺部基礎(chǔ)疾病患病率高，且來源于軍隊(duì)干休所，90天內(nèi)接受住院治療特別是抗生素治療的患者人數(shù)多有關(guān)。也說明長期廣譜抗生素的治療，是患者罹患革蘭陰性桿菌感染的高危因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，在抗生素使用方面，HCAP組所用抗生素更廣譜更強(qiáng)效，并且初始即選用聯(lián)合抗生素率更高。這與該組患者肺部基礎(chǔ)疾病更重、反復(fù)住院，頻繁使用抗生素治療，導(dǎo)致致病菌復(fù)雜，多重耐藥菌感染增多有關(guān)。對90天內(nèi)住院接受抗生素治療的患者發(fā)生的新發(fā)感染，治療時(shí)應(yīng)首先考慮陰性桿菌感染可能，危重患者初始治療應(yīng)首選抗陰性菌活性強(qiáng)的藥物。

多重耐藥菌感染也是HCAP治療面臨的難題，本研究中約20%的HCAP患者查出多重耐藥菌感染。對多重耐藥菌感染患者選擇2種或以上抗生素連用，可更有效控制感染。國外研究[9-10]中特別強(qiáng)調(diào)了早期選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬锖妥銐虺浞值乃幬飫┝繉τ诟纳艸CAP患者的預(yù)后有顯著意義，并建議住院的HCAP可以參照HAP的抗生素使用原則，同時(shí)建立HCAP的臨床路徑和抗菌藥物選擇方案[11]。

多個研究證據(jù)表明吸入性因素是HCAP發(fā)生的重要機(jī)制，誤吸經(jīng)常發(fā)生在高齡、咽反射減退、留置鼻飼管等人群，這也是干部病房及老年科常見的病人群體，作為老年科醫(yī)師更應(yīng)重視HCAP相關(guān)知識的更新。

綜上所述，HCAP作為一種獨(dú)立肺炎類型，具有合并基礎(chǔ)疾病多，革蘭染色陰性桿菌感染率高，細(xì)菌耐藥率高等特點(diǎn)，治療上應(yīng)選用更強(qiáng)效抗感染治療方案，降低本類患者的病死率。本研究采用回顧分析的方法，缺乏嚴(yán)格的對照，存在一定局限。但是本研究結(jié)合了臨床實(shí)踐，總結(jié)了高齡HCAP患者的臨床特征、病原學(xué)分析及抗生素選擇，加強(qiáng)了老年科醫(yī)師對HCAP的認(rèn)識，提高此類患者的治療成功率。

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