李秀霞，蔣青偉，方秀才，王鳳丹，霍 力，馮瑞娥，張 薇，徐凱峰，肖劍春，周佳鑫，周敬敏0，錢家鳴

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1內(nèi)科 2消化內(nèi)科 3放射科 4核醫(yī)學(xué)科 5病理科 6血液內(nèi)科 7呼吸內(nèi)科 8基本外科 9風(fēng)濕免疫科 10泌尿外科，北京 100730

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男性，23歲，主訴“間斷腹脹、腹瀉3年余”，于2016年7月30日收住北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科。

1.1 現(xiàn)病史

2013年起患者間斷出現(xiàn)腹瀉，約3～4次/d，便量約300～400 ml/d，呈黃色糊狀便，伴腹脹，未重視。2015年9月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡檢查示“腸道炎癥”，予美沙拉嗪1000 mg×3 次/d，治療1個(gè)月無(wú)改善。2016年1月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞 3.36×109/L，中性粒細(xì)胞 2.4×109/L，血紅蛋白 125 g/L，血小板 40×109/L。糞便潛血(+)，糞便病原學(xué)(-)。凝血：凝血酶原時(shí)間15.1 s，活化部分凝血活酶時(shí)間46.9 s，纖維蛋白原0.5 g/L?？购丝贵w譜、抗雙鏈DNA、抗可溶性核抗原、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測(cè)定均(-)。淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大，最大者位于右側(cè)腹股溝區(qū)(4.6 cm×1.2 cm)。腹部CT：腹膜后多發(fā)軟組織密度影，包繞血管、胰腺；腹腔淋巴結(jié)多發(fā)腫大；十二指腸及乙狀結(jié)腸、直腸明顯狹窄。胃鏡：胃、十二指腸黏膜多發(fā)點(diǎn)片狀糜爛伴黏膜下瘀斑、瘀點(diǎn)，呈團(tuán)塊狀分布。結(jié)腸鏡：乙狀結(jié)腸至直腸可見(jiàn)彌漫性腸黏膜水腫，散發(fā)紅斑樣糜爛?；顧z病理：慢性炎，急性炎癥活動(dòng)期。維持美沙拉嗪治療，腹瀉無(wú)改善。

2016年4月21日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 ℃，伴咳嗽，腹瀉加重至解黃色水樣便約10次/d，外院查血小板 9×109/L。降鈣素原 20.77 ng/ml。胸部CT：雙側(cè)胸水、雙肺炎癥，縱隔內(nèi)及雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。予替考拉寧抗感染治療后體溫正常，便次恢復(fù)至3～4次/d。同期骨髓流式細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)淋巴瘤相關(guān)提示。予靜脈注射人免疫球蛋白22.5 g/d×10 d、血小板 1 U/d×4 d治療后復(fù)查血小板 80×109/L。同年6月來(lái)我院血液內(nèi)科就診，查白細(xì)胞介素-6(interleukin- 6, IL- 6)、IL- 8、IL- 10、腫瘤壞死因子-α均(-)。凝血：纖維蛋白原 0.79 g/L，D-二聚體 14.58 mg/L FEU。免疫指標(biāo)：補(bǔ)體正常；血清IgG 25.72 g/L，IgG4 139 mg/L；狼瘡抗凝物(-)；抗人球蛋白試驗(yàn)(+)，IgG(++)。乳酸脫氫酶 162 U/L，鐵蛋白 153 ng/ml。腫瘤標(biāo)志物：前列腺特異性抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原均(-)。正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像(positron emission tomography/compu-ted tomography，PET/CT)示全身多發(fā)代謝稍增高淋巴結(jié)影，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)0.8～1.4，脾大伴代謝稍增高，胸、腹腔大血管周圍(T6～S1水平)環(huán)繞稍高代謝軟組織，SUV 1.4～1.6，與縱隔、胰腺、腸道等分界不清。6月24日在我院行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)，淋巴結(jié)病理及免疫組織化學(xué)染色示淋巴竇血管轉(zhuǎn)化。7月8日行CT引導(dǎo)下腹膜后腫物穿刺術(shù)，術(shù)后病理示淋巴組織增生性病變，不除外淋巴瘤。7月16日患者進(jìn)食后出現(xiàn)中上腹輕度脹痛，持續(xù)約0.5 h/次，腹瀉次數(shù)較前增加，約4～6次/d，總便量約300～400 ml/d，呈黃色稀糊狀，覆少量鮮血。7月27日外院查骨髓涂片示三系增生伴巨核細(xì)胞形成不良。骨髓活檢免疫組織化學(xué)染色、骨髓CD41染色、免疫分型(MDS/MPN)、染色體(R+G)、融合基因-重排(IGH、IGκ、TCRγ、TCRβ)均(-)。近半月患者腹瀉較前變化不大，為進(jìn)一步診治收入院。

起病以來(lái)患者精神、食欲、睡眠尚可，大便如前述，小便無(wú)殊，3個(gè)月內(nèi)體重下降5 kg。病程中有口眼干，3次口腔潰瘍，否認(rèn)外陰潰瘍、關(guān)節(jié)腫痛、光過(guò)敏。

1.2 既往史

2014年因骶尾部膿腫行膿腫切開(kāi)術(shù)，術(shù)前查血小板 80×109/L。2011年起自覺(jué)碰撞后皮膚易出現(xiàn)瘀斑。個(gè)人史、家族史、婚育史無(wú)特殊。

1.3 入院查體

體質(zhì)量指數(shù)19.7 kg/m2。全身皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)、淤血、瘀斑，右側(cè)腹股溝可觸及散在腫大淋巴結(jié)，最大直徑0.8 cm×0.5 cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，活動(dòng)度可，左側(cè)大腿上段可見(jiàn)團(tuán)狀分布靜脈曲張。心肺查體無(wú)特殊，腹韌，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊。腸鳴音正常。肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。肛診無(wú)特殊。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：血紅蛋白 98 g/L，血小板 26×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比 0.012。正細(xì)胞正色素性貧血。

便常規(guī)：白細(xì)胞及紅細(xì)胞(-)，潛血 (+)。蘇丹Ⅲ試驗(yàn)(-)。D-木糖吸收試驗(yàn)：0.9 g/5 h。

血生化：堿性磷酸酶17 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶12 U/L，白蛋白43 g/L，總膽紅素 9.5 μmol/L，直接膽紅素3.8 μmol/L，淀粉酶、脂肪酶、甲狀腺功能正常。超敏C-反應(yīng)蛋白 3.2 mg/L，血沉 2 mm/h。

出凝血功能：(1)凝血：凝血酶原時(shí)間 17.0 s，活化部分凝血活酶時(shí)間 47.6 s，纖維蛋白原 0.61 g/L，D-二聚體 15.38 mg/L FEU，纖維蛋白原降解產(chǎn)物 84.6 μg/ml。正漿糾正試驗(yàn)：凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間部分糾正。(2)血涂片：血小板少見(jiàn)。(3)易栓癥篩查：血同型半胱氨酸 23.4 μmol/L(正常值：5～15 μmol/L)；活化蛋白C抵抗 2.1(正常值：>2.1)，血漿蛋白C活性0.74(正常值：0.70～1.40)，血漿蛋白S活性0.34(正常值：0.76～1.35)；抗凝血酶Ⅲ活性0.86 (正常值：0.83～1.28)。凝血因子活性：Ⅴ因子活性0.28(正常值：0.62～1.39)、Ⅹ因子活性0.62(正常值：0.77～1.31)，Ⅷ因子活性 0.55(正常值：0.50～1.50)，Ⅷ因子抑制物(-)。

免疫功能：抗磷脂抗體譜(-)。

腫瘤標(biāo)志物：糖鏈抗原 19- 9、糖鏈抗原 242、糖鏈抗原 72- 4均(-)；血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳均(-)。

感染：糞便病原學(xué)(-)；感染4項(xiàng)、巨細(xì)胞病毒-DNA、EB病毒-DNA、結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(-)。

病理：外院病理標(biāo)本我院病理科會(huì)診結(jié)果：(1)腹膜后占位穿刺物病理：送檢為脂肪纖維、橫紋肌及少許淋巴組織，可見(jiàn)淋巴竇結(jié)構(gòu)，不除外淋巴組織增生性疾病。(2)骨髓涂片：紅細(xì)胞大小不等。漿細(xì)胞比例稍高，形態(tài)正常，可見(jiàn)個(gè)別吞噬細(xì)胞及吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，血小板少見(jiàn)。(3)骨髓活檢：骨髓組織內(nèi)造血細(xì)胞比例略減少，脂肪組織比例增加，巨核細(xì)胞可見(jiàn)。

1.5 影像學(xué)檢查

胸部X線(-)。腹部立位X線示結(jié)腸較多積氣及糞塊影。骨掃描未見(jiàn)異常。腸系膜靜脈、下肢深靜脈超聲未見(jiàn)血栓。心臟超聲示少量心包積液。腹部盆腔CT+CT血管造影(CT-Angiography,CTA)：腹部盆腔內(nèi)及右側(cè)心緣旁、降主動(dòng)脈周圍見(jiàn)彌漫分布軟組織密度影，邊界不清，部分呈結(jié)節(jié)狀，平掃CT值約為33 HU(圖1)，動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，病變包繞腹腔各臟器及腹部血管(圖2)，膽囊、雙側(cè)腎上腺、雙側(cè)精囊腺顯示欠清晰，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸環(huán)周受包繞，腸腔狹窄。腹部盆腔內(nèi)及雙側(cè)腹股溝區(qū)見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。腹主動(dòng)脈及其分支未見(jiàn)異常。

結(jié)腸鏡檢查：直腸及乙狀結(jié)腸黏膜彌漫輕度腫脹，色澤稍顯蒼白，可見(jiàn)多發(fā)黏膜下充血斑，大小、形態(tài)不一，部分呈輕度結(jié)節(jié)樣改變(圖3)。直腸活檢后出血不明顯。

圖 1 腹部盆腔CT示腹部盆腔及腹膜后彌漫分布軟組織影(箭頭)A.冠狀面； B.橫斷面

圖 2 腹部盆腔CT血管造影示病變包繞腹部血管(A，箭頭),腹腔血管漂浮征(B，箭頭)

圖 3 結(jié)腸鏡下表現(xiàn)(箭頭)A.瘢痕纖維化； B. 黏膜下出血斑； C.彌漫性病變； D. 黏膜腫脹

2 多學(xué)科討論

2.1 討論內(nèi)容

2.1.1 消化內(nèi)科

青年男性，隱匿起病，慢性病程，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，消化系統(tǒng)以腹瀉腹脹癥狀起?。谎合到y(tǒng)表現(xiàn)為凝血因子異常、凝血功能異常，血小板下降；影像學(xué)可見(jiàn)腹膜后、腹腔內(nèi)巨大軟組織占位。分析如下：(1)消化系統(tǒng)：結(jié)腸鏡示彌漫性病變，黏膜腫脹，黏膜下出血斑，似瘢痕化、慢性纖維化，提示慢性缺血繼發(fā)慢性纖維化改變。腹部CT示降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸被巨大腹膜后軟組織占位包繞，腸腔明顯狹窄，乙狀結(jié)腸腸壁增厚。病變性質(zhì)鑒別如下：①炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)：潰瘍性結(jié)腸炎為大腸黏膜慢性炎癥，病變彌漫，結(jié)腸鏡下呈黏膜顆粒樣改變，嚴(yán)重時(shí)有多發(fā)潰瘍；克羅恩病腸道病變呈跳躍性、節(jié)段性分布，可有直腸豁免改變，此患者鏡下改變不同于IBD，且對(duì)5-氨基水楊酸治療效果差，目前暫不支持IBD診斷；②系統(tǒng)性血管炎腸道受累：常見(jiàn)于白塞氏病、過(guò)敏性紫癜，可有腸道受累，結(jié)腸鏡下呈多發(fā)潰瘍改變；但患者臨床上無(wú)系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)，鏡下未見(jiàn)腸道潰瘍，暫不支持；③缺血性腸病：該病好發(fā)于中老年人，常伴有動(dòng)脈粥樣硬化等缺血性基礎(chǔ)疾病，此例患者腸鏡提示缺血征象，需除外缺血性腸病，但發(fā)病年齡不符合好發(fā)人群，CTA未見(jiàn)相關(guān)腸系膜動(dòng)脈狹窄，傳統(tǒng)意義上的缺血性腸病診斷證據(jù)不足，但目前尚不能排除腹腔巨大占位繼發(fā)腸道缺血可能；④腸道慢性感染、腸道原發(fā)腫瘤亦無(wú)相關(guān)證據(jù)。綜上，原發(fā)性腸道病變證據(jù)不足，目前考慮腸道病變?yōu)槔^發(fā)性改變可能大。繼發(fā)因素考慮與腹腔巨大占位密切相關(guān)，可能為占位性病變直接侵犯腸壁，亦不除外腫物壓迫腸系膜血管，致腸壁慢性缺血改變可能。(2)血液系統(tǒng)：患者有輕度出血傾向，實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)下降，纖維蛋白原降解產(chǎn)物、D-二聚體升高，考慮存在慢性彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)可能。請(qǐng)血液內(nèi)科協(xié)助進(jìn)一步評(píng)估慢性DIC與腹腔巨大占位的關(guān)系。(3)腹腔占位：其分布廣泛，包繞血管與周圍臟器，PET/CT示輕度代謝增高，外院CT引導(dǎo)下穿刺活檢病理示淋巴結(jié)組織，不除外淋巴增殖性疾病，結(jié)合其進(jìn)展速度緩慢，首先考慮Castleman病(Castleman’s disease，CD)或惰性淋巴瘤等低度惡性腫瘤性疾病。其次，腹膜后彌漫性病變可見(jiàn)于腹膜后纖維化。其為腹膜后纖維脂肪組織增生，引起腹膜后組織廣泛纖維化的一種疾病，?？蓧浩雀鼓ず笈K器如輸尿管及血管，從而引起相關(guān)臨床癥狀，腹膜后纖維化也可繼發(fā)于腫瘤或結(jié)締組織病。鑒別診斷如下：①其他腫瘤性病變：均需完善病理以明確；②免疫?。夯颊哂懈裳郯Y，抗人球蛋白試驗(yàn)(+)，IgG水平升高，PET/CT示雙側(cè)腮腺攝取增高，請(qǐng)風(fēng)濕免疫科評(píng)估有無(wú)免疫性疾病可能。綜上，目前考慮患者的腸道病變、血液系統(tǒng)改變繼發(fā)于腹腔腫物的可能性大。

2.1.2 放射科

總結(jié)該病例腹部盆腔CT特點(diǎn)如下：病變范圍始于后縱隔，往下延伸，腹膜后、腹腔內(nèi)(大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜)、腹主動(dòng)脈周圍彌漫分布，部分呈囊狀病變；腹腔干及腸系膜上下動(dòng)脈等血管受壓，管腔無(wú)明顯狹窄，血管漂浮于病變中，無(wú)惡性病變常見(jiàn)的血管浸潤(rùn)表現(xiàn)。病變性質(zhì)：常見(jiàn)于脈管性病變或淋巴性疾病，首先需考慮淋巴來(lái)源疾病，暫不除外淋巴系統(tǒng)增殖形成的腫瘤性病變，如小B細(xì)胞淋巴瘤、惰性淋巴瘤等表現(xiàn)為病變分布彌漫且病程較長(zhǎng)的疾病。該患者影像學(xué)呈現(xiàn)彌漫分布、囊實(shí)性病變、血管包繞征等特異性表現(xiàn)可符合淋巴管瘤病。但此病成人罕見(jiàn)，需病理明確診斷。由于病變廣泛，未見(jiàn)病灶供血?jiǎng)用}及引流靜脈，可考慮腹腔鏡下行經(jīng)腹大網(wǎng)膜及腸系膜活檢。

2.1.3 核醫(yī)學(xué)科

總結(jié)該病例PET/CT特點(diǎn)，腫物從后縱膈至盆腔包繞血管及周圍器官的大片軟組織密度影代謝活性不高，SUVmax 1.6，常見(jiàn)于纖維結(jié)締組織細(xì)胞、侵襲性不強(qiáng)的淋巴組織來(lái)源細(xì)胞、增生非活躍的血液細(xì)胞、淋巴管瘤病等。淋巴結(jié)累及范圍廣，累及頸部、雙鎖骨上區(qū)、縱隔、雙側(cè)腋下、腸系膜上、腹膜后、雙腹股溝區(qū)，直徑0.4～1.3 cm，代謝活性輕度增高，SUVmax 1.4，表現(xiàn)缺乏特異性，不除外反應(yīng)性淋巴結(jié)增生。其他病變?nèi)缒c道，PET/CT上未見(jiàn)局部代謝增高表現(xiàn)，雙側(cè)腮腺對(duì)稱性代謝增高，需結(jié)合臨床除外免疫系統(tǒng)疾病侵犯涎腺可能。從核醫(yī)學(xué)角度分析，整個(gè)腹腔軟組織代謝活躍水平相近，主體在腹側(cè)，腫物與腹壁界限分明，可考慮經(jīng)腹側(cè)分離病變活檢。

2.1.4 病理科

該患者外院病理會(huì)診結(jié)果為腹股溝淋巴結(jié)為正常結(jié)構(gòu)伴輕度血管轉(zhuǎn)化，這種改變常見(jiàn)于循環(huán)障礙導(dǎo)致的血管良性增生。腹膜后穿刺組織有正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，如淋巴竇、淋巴濾泡等，周圍肌肉、脂肪及纖維組織無(wú)異型性表現(xiàn)，基因重排(-)，外院免疫組織化學(xué)染色分布正常[ CD20在濾泡區(qū)域(+)，CD21濾泡中心(+)，CD3在濾泡之間彌漫(+)]，暫無(wú)淋巴瘤證據(jù)，但惰性腫瘤尚不除外，穿刺所得組織量少難以診斷。淋巴管瘤病病理表現(xiàn)為淋巴管彌漫增生，可累及腹膜后、縱膈、肺臟、腸道等，如見(jiàn)到黏膜下擴(kuò)張可明確診斷，建議完善大塊活檢以明確病理診斷。

2.1.5 風(fēng)濕免疫科

患者青年男性，臨床表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)受累、腹腔和腹膜后廣泛占位。從免疫性疾病角度看，腹膜后病變常見(jiàn)于腹膜后纖維化及IgG4相關(guān)性疾病。鑒別診斷：(1)原發(fā)性腹膜后纖維化：該患者病變范圍不局限于腹膜后，不符合原發(fā)性腹膜后纖維化特點(diǎn)；(2)IgG4相關(guān)性疾?。涸摶颊哐鍖W(xué)IgG4水平不高，病理組織學(xué)IgG4染色(-)，且病情進(jìn)展較快、合并慢性DIC，這些特點(diǎn)均不支持IgG4相關(guān)性疾?。?3)結(jié)締組織?。夯颊哂锌谘鄹?、口腔潰瘍、抗人球蛋白試驗(yàn)(+)、球蛋白水平稍高等免疫征象，需除外結(jié)締組織病可能，但血清抗核抗體(-)，且結(jié)締組織病無(wú)法解釋腹腔巨大占位，目前結(jié)締組織病證據(jù)不足。綜上所述，無(wú)法用免疫性疾病解釋病情全貌。

2.1.6 呼吸內(nèi)科

腹膜后腫瘤鑒別診斷：(1)血管肌脂瘤：屬于體積較大的實(shí)性腫瘤，常見(jiàn)腎臟受累，可見(jiàn)于淋巴管肌瘤病、結(jié)節(jié)性硬化癥；(2)腹主動(dòng)脈淋巴管瘤：靠近盆腔生長(zhǎng)，內(nèi)有腫瘤與淋巴管混合；(3)間葉細(xì)胞腫瘤。以上鑒別診斷需病理明確，如明確為淋巴管瘤病，治療上可考慮口服西羅莫司。

2.1.7 血液內(nèi)科

患者青年男性，血液系統(tǒng)方面改變表現(xiàn)為血小板持續(xù)消耗、凝血系統(tǒng)激活(凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng))、纖溶亢進(jìn)(纖維蛋白原、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、D-二聚體升高)，國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)DIC評(píng)分5分，目前診斷慢性DIC明確，考慮與腹部巨大占位相關(guān)，臨床無(wú)明顯出血傾向和血栓形成，凝血功能尚穩(wěn)定。腹腔腫物性質(zhì)鑒別診斷：(1)淋巴瘤：小B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤等惰性淋巴瘤好發(fā)于中老年人群，多以無(wú)痛性腫大淋巴結(jié)起病，可有全身淺表及深部淋巴結(jié)腫大，較少伴隨全身癥狀。該患者病程長(zhǎng)，病灶代謝活性低，外院穿刺活檢病理曾懷疑淋巴瘤，需考慮惰性淋巴瘤可能。(2)CD：腹膜后腫物穿刺病理可見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，需考慮該病可能。該病常有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，腫瘤壞死因子-α、IL- 6等炎性因子水平升高，該患者無(wú)上述特點(diǎn)，此為不支持點(diǎn)。可通過(guò)外科活檢獲取足夠病變組織以明確診斷。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面：患者2016年6月已出現(xiàn)血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)，在無(wú)血漿、血小板支持替代治療的前提下行腹膜后穿刺術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后無(wú)明顯出血表現(xiàn)，推斷此次活檢手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)同前。慢性DIC與腹膜后腫物關(guān)系密切，在去除腹膜后腫物前不能完全糾正凝血功能，過(guò)度輸注血漿存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。為降低外科活檢出血風(fēng)險(xiǎn)，治療目標(biāo)為血小板升至60×109/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)<5 s，活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)<10 s。

2.1.8 泌尿外科

腫瘤呈包裹性生長(zhǎng)，病變范圍廣，完整切除腫塊可能性小，通過(guò)穿刺達(dá)到腫瘤實(shí)質(zhì)難度高，目前考慮通過(guò)外科活檢獲取組織，但患者凝血功能差，經(jīng)后腹膜手術(shù)難度大。如果重復(fù)多部位穿刺所得病理與活檢病理陽(yáng)性提示意義相近，建議選擇CT引導(dǎo)下多部位穿刺。在充分改善凝血功能的前提下，可請(qǐng)基本外科對(duì)腸系膜腫物進(jìn)行活檢。

2.1.9 基本外科

患者腹膜后占位范圍廣泛，包繞血管及腸腔，合并慢性DIC，活檢出血風(fēng)險(xiǎn)高，但病理診斷意義重大，在充分糾正凝血功能前提下無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌。需與患者及家屬溝通交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分完善術(shù)前準(zhǔn)備并應(yīng)對(duì)術(shù)后潛在并發(fā)癥。手術(shù)方式首選腹腔鏡，較開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，但因腫物范圍廣泛，且與血管、周圍器官組織關(guān)系密切，分離難度大，需備改開(kāi)腹手術(shù)。活檢組織的標(biāo)本量需根據(jù)病變的血供情況及術(shù)中出血情況決定，在保證手術(shù)安全的前提下盡量取足量組織送檢病理檢查。

2.2 手術(shù)情況

綜合多學(xué)科討論意見(jiàn)，于2016年8月29日在全麻下行剖腹探查+活檢術(shù)：術(shù)中見(jiàn)腹腔少量淡黃色腹水，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸上段淤血發(fā)紅，后腹膜及乙狀結(jié)腸系膜病變腫脹，色暗紅，質(zhì)韌，取約2 cm病變乙狀結(jié)腸系膜。

圖 4 乙狀結(jié)腸系膜腫物A.光鏡病理結(jié)果示纖維脂肪組織內(nèi)見(jiàn)較多不規(guī)則脈管組織(×100，箭頭)； B. 免疫組織化學(xué)染色D2- 40(+)(×100)

2.3 術(shù)后病理檢查

術(shù)后病理回報(bào)：(乙狀結(jié)腸系膜腫物)纖維脂肪組織內(nèi)見(jiàn)較多不規(guī)則脈管組織，彌漫性分布，邊界不清，未見(jiàn)細(xì)胞異型性及核分裂；免疫組織化學(xué)染色：CD31(+)，Vimentin(+)，D2- 40(+)，SMA(-)，CD20(-)，CD3(-)，AE1/AE3(-)；結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果，病變符合淋巴管瘤病(圖4)。

3 最終診斷

血管淋巴管瘤病，并發(fā)缺血性腸病、慢性DIC。

4 治療與術(shù)后隨訪

2016年9月14日開(kāi)始予西羅莫司1 mg/d口服，2016年12月復(fù)查盆腔CT：同2016年8月2日對(duì)比，多發(fā)軟組織密度及結(jié)節(jié)影，包繞腹部血管較前減小；降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸受壓狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，腹腔區(qū)及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)部分較前略減少(圖5)。將西羅莫司劑量調(diào)整為2 mg/d，其后因嚴(yán)重口腔潰瘍自行減量，2017年3月自行停藥，停藥半個(gè)月后復(fù)查西羅莫司濃度達(dá)標(biāo)(2017年4月4日查4.4 ng/ml)，重新加用西羅莫司1 mg/d。2017年3月6日查血常規(guī)：血小板21×109/L；凝血：凝血酶原時(shí)間14.5 s，活化部分凝血活酶時(shí)間44.8 s，纖維蛋白原1.17 g/L，D-二聚體4 mg/L FEU。出院后腹脹、腹瀉好轉(zhuǎn)，無(wú)鼻衄、皮下血腫、便血等癥狀?；颊咭?guī)律門診隨診。

5 討論

本例患者為青年男性，病程遷延數(shù)年，首發(fā)癥狀為腹瀉伴腹脹，腹瀉表現(xiàn)為糊便、便中帶血，呈現(xiàn)滲出性腹瀉的特點(diǎn)。結(jié)腸鏡檢示彌漫性病變，黏膜腫脹，黏膜下出血斑，似慢性纖維化和瘢痕化改變，提示腸道慢性缺血繼發(fā)慢性纖維化改變。這種腸道病變與病變好發(fā)于年輕人的IBD和腸道血管炎特點(diǎn)不符。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)腹腔巨大占位性病變，累及腸系膜和腹膜后間隙，且與腸管關(guān)系密切，局部腸管受不同程度包繞，故考慮腸道慢性缺血性改變與腹腔巨大占位密切相關(guān)。

圖 5 2016年12月門診復(fù)查盆腔CT示腹腔內(nèi)病變范圍縮小(箭頭)

腹腔的巨大實(shí)性占位常見(jiàn)于脈管性或淋巴性疾病，首先需考慮淋巴系統(tǒng)增殖性疾病，如CD和惰性淋巴瘤，均可表現(xiàn)為彌漫分布的腹腔腫塊，且病程較長(zhǎng)。此外，病變彌漫分布，影像學(xué)呈囊實(shí)性改變且伴“血管包繞征”特點(diǎn)時(shí)，需考慮淋巴管瘤病等罕見(jiàn)疾病。但臨床鑒別常十分困難，最終需通過(guò)組織病理學(xué)以明確診斷，本例即通過(guò)手術(shù)取病理最后確診為淋巴管瘤病。

淋巴管瘤病是位于人體內(nèi)淋巴系統(tǒng)的一種良性腫瘤，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前有以下幾種學(xué)說(shuō)：(1)與淋巴管的胚胎發(fā)育有關(guān)，由于淋巴管畸形、發(fā)育障礙，使淋巴管與淋巴系統(tǒng)不相通而形成囊性改變[1]；(2)感染、創(chuàng)傷、寄生蟲(chóng)、放射性損傷等因素可導(dǎo)致淋巴管阻塞、淋巴液排出障礙及潴留，最終淋巴管擴(kuò)張形成淋巴管瘤[2]；也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為，淋巴管瘤是由部分淋巴管閉鎖、擴(kuò)張形成的。淋巴管瘤病罕見(jiàn)，發(fā)病率約1/10萬(wàn)，多見(jiàn)于2歲以下兒童，約占嬰幼兒良性腫瘤的5%[3]，發(fā)病部位以頸、腋部多見(jiàn)，約占95%[4]，發(fā)生于腹部的淋巴管瘤占3%～9.2%，1%發(fā)生于腹膜后[5]，腹膜后、胃腸道及腹部臟器系膜來(lái)源病例多為個(gè)案報(bào)道[6]。腹部淋巴管瘤病常缺乏典型臨床特征，易被誤診為腹部其他病變。發(fā)病早期患者多無(wú)明顯癥狀而偶在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，后期可因病灶體積增大，出現(xiàn)一系列癥狀，如腹部包塊、腹脹、腹痛，其中腹痛伴腹部包塊為該病最常見(jiàn)表現(xiàn)。

術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查[7]：(1)增強(qiáng)CT：具備一定價(jià)值，對(duì)于瘤體內(nèi)血管比例較高者，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化更明顯；(2)磁共振成像：囊液信號(hào)同瘤體內(nèi)血管與淋巴管比例有關(guān)，T1W1信號(hào)以低或稍低信號(hào)為主，T2W1信號(hào)以高信號(hào)為主。術(shù)中大體解剖對(duì)診斷也有一定意義[8]，血管淋巴管瘤通常質(zhì)地較軟，界限尚清晰，內(nèi)呈多囊性改變，囊液可見(jiàn)血液和淋巴液。確診主要依靠病理學(xué)檢查，鏡下可見(jiàn)大量擴(kuò)張的血管及淋巴管；通過(guò)免疫組織化學(xué)染色可進(jìn)一步鑒別，血管內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞均表達(dá)CD31和CD34，D2- 40僅表達(dá)于淋巴管瘤病和部分惡性血管性腫瘤，聯(lián)合上述指標(biāo)不難確診。淋巴管瘤病通常分為4型：毛細(xì)淋巴管瘤病、海綿狀淋巴管瘤病、囊性淋巴管瘤病和血管淋巴管瘤病。本例患者腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD31(血管及間質(zhì))，D2- 40(淋巴管)，病理診斷血管淋巴管瘤病明確。

本例患者血液系統(tǒng)受累突出，表現(xiàn)為重度血小板減少、纖維蛋白原和其他凝血因子消耗為特征的危及生命的凝血病，符合Kasabach-Merritt現(xiàn)象(Kasabach-Merritt phenomenon, KMP)。KMP常見(jiàn)于以下幾種情況:(1)脈管腫瘤(指具有侵襲性生長(zhǎng)和惡性傾向的脈管腫瘤)；(2)脈管畸形(靜脈畸形和動(dòng)靜脈畸形)；(3)血管瘤(指具有血管內(nèi)皮快速增殖和自然消退特征的良性血管病變)。本例患者考慮脈管瘤相關(guān)KMP可能大，其病理生理機(jī)制如下：脈管病相關(guān)性KMP是在局部血栓形成的基礎(chǔ)上通過(guò)消耗血小板和有關(guān)凝血因子而誘發(fā)出血傾向。有一種假說(shuō)認(rèn)為腫瘤血管的異常內(nèi)皮和曲折的結(jié)構(gòu)促使血小板黏附和被捕獲[9]，從而降低體循環(huán)中的有效血小板。脈管腫瘤血管內(nèi)皮的異常增殖使局部血管內(nèi)皮失去正常結(jié)構(gòu)和功能，特別是腫瘤細(xì)胞可以表達(dá)組織因子和有關(guān)生物活性物質(zhì)，從而有促發(fā)局部血管內(nèi)凝血的可能。血小板聚集和活化導(dǎo)致血小板減少、纖維蛋白原消耗和持續(xù)的纖維蛋白溶解，從而導(dǎo)致病灶內(nèi)出血和腫瘤增大[10]。關(guān)于脈管病相關(guān)性局部消耗性凝血病，不論其原發(fā)病是惡性腫瘤、血管瘤或是脈管畸形，其共同點(diǎn)是原發(fā)病病灶巨大，誘發(fā)消耗性凝血病導(dǎo)致局部血管內(nèi)凝血，若不及時(shí)處置或在受到不良刺激如手術(shù)等狀況下可發(fā)展成彌漫性DIC。

血管淋巴管瘤病的治療以手術(shù)為主，如果病變相對(duì)局限，推薦外科手術(shù)或內(nèi)科內(nèi)鏡下手術(shù)治療。如病變呈彌漫分布，較大者可選擇切除，較小者可燒灼、瘤體內(nèi)注射硬化劑、博來(lái)霉素等藥物[11]，但因病灶分布廣泛，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。本例患者腹腔和腹膜后呈巨大腫塊型病變，手術(shù)無(wú)法切除，因此選擇藥物治療。已有學(xué)者提議將西羅莫司作為兒童復(fù)雜性血管異常和腫瘤(包括KMP)的一種治療選擇[12]。西羅莫司的優(yōu)點(diǎn)包括：可口服給藥，無(wú)需留置中央靜脈導(dǎo)管；與長(zhǎng)春新堿聯(lián)合類固醇聯(lián)合方案相比，其可使凝血性疾病更快緩解。但口服西羅莫司治療成人全身淋巴管瘤病經(jīng)驗(yàn)少，治療效果尚需隨診進(jìn)一步評(píng)估。

血管淋巴管瘤病通常為良性病變，無(wú)侵襲性，如能手術(shù)應(yīng)盡可能徹底切除，完整切除后復(fù)發(fā)率低(10%～27%)[7]，而部分切除后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～100%[13]，術(shù)后需定期復(fù)查。

6 專家點(diǎn)評(píng)

消化內(nèi)科錢家鳴教授

淋巴管瘤病屬罕見(jiàn)病，臨床癥狀無(wú)特異性，其診斷往往借助于影像學(xué)提示，確診需組織病理學(xué)證據(jù)。腹部的淋巴管瘤病更為罕見(jiàn)，該患者同時(shí)并發(fā)脈管瘤相關(guān)KMP，臨床上表現(xiàn)為合并慢性DIC，對(duì)有創(chuàng)檢查造成了很大困難。對(duì)于這種罕見(jiàn)、合并血液系統(tǒng)異常、且多項(xiàng)檢查存在風(fēng)險(xiǎn)的情況，多學(xué)科協(xié)作病例討論凸顯優(yōu)勢(shì)，多學(xué)科、多角度、更全面地制定診療計(jì)劃，該病例經(jīng)我院多學(xué)科討論并充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，后經(jīng)手術(shù)取病理得到確診，繼而給予針對(duì)性治療，隨訪病情部分緩解，具有較高的臨床參考價(jià)值。

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