任姜棟，曹 力

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 烏魯木齊 830054

因膝關(guān)節(jié)外翻畸形行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)患者約占整個TKA患者的10%左右[1]，主要病因為骨性關(guān)節(jié)炎，另外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及發(fā)育畸形均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻。Ranawat等[2]將膝關(guān)節(jié)外翻分為三型：Ⅰ型固定的外翻畸形≤10°，內(nèi)側(cè)副韌帶功能良好；Ⅱ型固定的外翻畸形>10°，并伴有內(nèi)側(cè)副韌帶功能減弱；Ⅲ型外翻合并嚴(yán)重的骨性畸形、內(nèi)側(cè)副韌帶功能缺失。膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)較多，外翻的病理特點及發(fā)生機(jī)制與內(nèi)翻不同，導(dǎo)致TKA手術(shù)難度加大[3]，特別是20°甚至30°以上的重度固定外翻畸形，手術(shù)難度更大。對于這一類特殊的病例，不同醫(yī)生對軟組織松解方法和松解順序也存在很多爭議，從經(jīng)典的Ranawat等[2]的“inside-out”技術(shù)， Whiteside[4]的有序外側(cè)結(jié)構(gòu)松解以及外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)直接切斷術(shù)，到Mullaji和Shetty[5]的股骨外側(cè)髁滑移截骨術(shù)，均取得了不同臨床效果，但由于重度膝關(guān)節(jié)外翻患者往往合并嚴(yán)重的外側(cè)關(guān)節(jié)囊及軟組織韌帶攣縮，通過反復(fù)軟組織松解仍不能獲得平衡的內(nèi)外側(cè)間隙及對等的屈伸間隙，最終很多骨科醫(yī)生不得不選擇限制性或鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體，術(shù)后5年隨訪效果不佳[6]。Krackow 等[7]在1999年提出，對重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形應(yīng)首先松解LCL，但其僅僅在尸體標(biāo)本中得到了證實，直接外側(cè)結(jié)構(gòu)[LCL+腘肌腱(popliteus，Pop)+髂脛束(iliotibial band, ITB)]的松解目前尚無文獻(xiàn)報道，本研究在臨床上采用了此種方法，并證實了其可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2014年12月，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形采用直接外側(cè)結(jié)構(gòu)(LCL+Pop+ITB)松解方法行TKA手術(shù)患者28例(30膝)，其中男性8例，女性20例；年齡41～80歲，平均(66.7±11.1)歲；臨床診斷骨性關(guān)節(jié)炎23例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5例；雙膝關(guān)節(jié)外翻同時行TKA術(shù)2例，合并髕骨完全脫位2例，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定1例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)有外傷史的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；(2)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)有損失或缺如者；(3)膝關(guān)節(jié)合并活動性感染者；(4)下肢存在運動、感覺功能障礙者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線正側(cè)位及屈曲45°髕股關(guān)節(jié)軸位像。以股脛角(股骨和脛骨解剖軸線的夾角)>20°者定義為重度外翻畸形[10]。本組患者平均股脛角為22°～42°，平均(32.6±4.3)°，均為重度外翻畸形。

1.3 手術(shù)方法

28例(30膝)手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，2例雙膝關(guān)節(jié)外翻患者手術(shù)在一次麻醉下完成，所有膝關(guān)節(jié)假體均采用骨水泥固定。

麻醉及手術(shù)入路：患者選用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取仰臥位，均采用氣囊止血帶止血，壓力280～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手術(shù)行膝關(guān)節(jié)正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。切除部分外側(cè)髕下脂肪墊，清除脛骨內(nèi)側(cè)緣骨贅，但不行內(nèi)側(cè)軟組織松解。

截骨：先行脛骨側(cè)正常截骨，由于重度外翻畸形常合并嚴(yán)重的脛骨平臺外側(cè)磨損，應(yīng)以脛骨平臺內(nèi)側(cè)為最低點進(jìn)行測量和截骨。脛骨截骨的骨量寧少勿多。然后行股骨髁截骨，股骨遠(yuǎn)端截骨的外翻角度適當(dāng)減少到3°[8]。由于膝關(guān)節(jié)重度外翻畸形，大部分外側(cè)髁發(fā)育不良，存在明顯的股骨外髁缺損，股骨外旋角度以Whiteside線以及通髁線作為參考。如髕骨發(fā)育畸形或完全髕骨脫位，經(jīng)髕骨外側(cè)軟組織及外側(cè)支持帶松解后，髕骨軌跡仍然較差，則選擇小號髕骨假體適當(dāng)靠內(nèi)側(cè)置換髕骨以改善髕骨軌跡。

外側(cè)軟組織松解：在股骨外髁、外后髁及脛骨平臺后外側(cè)骨贅切除后，所有病例均常規(guī)先行LCL松解。具體松解方法：在給予內(nèi)翻應(yīng)力的同時，用手觸摸緊張的LCL，用電刀逐步將LCL的股骨止點處松解(圖1)。LCL在應(yīng)力作用下，逐漸從股骨外側(cè)髁分離，直至屈曲平衡，如屈曲仍不能平衡，進(jìn)行Pop逐步松解，松解方法同LCL。此時，伸直位判斷伸直間隙外側(cè)的緊張程度，用尖刀進(jìn)行髂脛束“Pie-crusting”松解，直至伸直間隙平衡。整個松解過程中保留其他外側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性，并保護(hù)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。最后評估髕骨軌跡，一般均可取得良好的髕股軌跡。

圖 1 在內(nèi)翻張力作用下，用電刀漸進(jìn)松解外側(cè)副韌帶在股骨的止點(A)，邊松解，邊檢查，直至完全松解(B)

假體的選擇：采用的假體除1膝為限制型髁假體(LCCK，Zimmer)外，其余29膝均為不保留后交叉韌帶的后穩(wěn)定型假體 [Innex 5膝(Zimmer)及 NexGen 24膝(Zimmer)]。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎，不放置引流。常規(guī)抗炎、消腫、局部冰敷、鎮(zhèn)痛、抗凝治療；血紅蛋白低于90 g/L，紅細(xì)胞壓積低于28%的患者給予輸血治療。所有患者均在手術(shù)日即開始患肢床上運動，術(shù)后第1天扶拐下地部分負(fù)重行走，同時行股四頭肌和膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉。

1.5 隨訪及評價指標(biāo)

術(shù)后3個月、6個月、12個月定期隨訪，以后每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括采用X線檢查測量膝關(guān)節(jié)股脛角度數(shù)評價外翻改善程度，采用美國特種外科醫(yī)院(The Hospital for Special Surgery，HSS)關(guān)節(jié)評分評估膝關(guān)節(jié)功能，采用雙下肢站立位全長X線及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查測量下肢力線并評價假體位置。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)活動度的比較采用配對資料t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例患者術(shù)后平均隨訪2 ～8年,術(shù)前及術(shù)后末次隨訪HSS評分及股脛角大小見表1。膝關(guān)節(jié)HSS評分從術(shù)前(20.4±14.3)分(6～38分)提高到末次隨訪時(89.5±9.4)分(83～96分)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。所有膝關(guān)節(jié)在行TKA后外翻畸形基本得到矯正(圖2)，末次隨訪時X線顯示股脛角平均(7.6±3.7)°(0～10°)，較術(shù)前(32.6±4.3)°(22°～42°)有明顯改善(P=0.001)。術(shù)后1例患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，給予膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)3個月后癥狀消失，1例術(shù)前嚴(yán)重髕骨脫位患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲超過40°時髕骨存在半脫位，4例術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，術(shù)后3個月復(fù)查癥狀消失，未發(fā)生感染、松動、血栓等并發(fā)癥。

表 1 28例患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪HSS評分 及股脛角比較

HSS：美國特種外科醫(yī)院

圖 2 與術(shù)前(A)相比，術(shù)后(B)膝關(guān)節(jié)外翻畸形基本得到矯正，術(shù)后一年功能良好

3 討論

重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形的TKA手術(shù)難度大，主要原因在于此類患者除合并膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常外，同時存在膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮畸形，包括膝關(guān)節(jié)LCL、Pop、ITB以及股二頭肌腱和腓腸肌外側(cè)頭、外側(cè)以及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮畸形[9]，而內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)往往被牽拉后出現(xiàn)松弛。根據(jù)術(shù)前計劃，骨科醫(yī)生能夠輕松做到脛骨及股骨的準(zhǔn)確截骨，同時獲得良好的骨性對線，而能否通過恰當(dāng)?shù)耐鈧?cè)結(jié)構(gòu)松解獲得屈伸間隙平衡，進(jìn)而獲得從伸直到屈曲整個過程均穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)，成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。

回顧文獻(xiàn)，對于膝關(guān)節(jié)外翻畸形尤其是重度固定的外翻畸形，必須進(jìn)行外側(cè)結(jié)構(gòu)松解，但松解順序及松解方式至今仍存在爭議[2,4,8,10]。松解的最終目標(biāo)，無非是通過內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗或撐開器來檢查內(nèi)外側(cè)平衡，以得到一個對等的矩形屈伸間隙。但對于重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形，術(shù)者往往在術(shù)中陷入一種尷尬境地：在按部就班逐層松解完整個外側(cè)結(jié)構(gòu)后，出現(xiàn)了內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)的失平衡，從而將導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，此時不得不采用限制性假體或鉸鏈膝關(guān)節(jié)以獲得術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

Ranawat等[2]和Elkus等[11]詳細(xì)描述了如何采用“inside-out”技術(shù)松解后外關(guān)節(jié)囊及“pie-crusting”技術(shù)松解ITB以獲得良好的軟組織平衡。完成股骨及脛骨的準(zhǔn)確截骨后，首先需平衡屈曲間隙，在切除股骨外后髁及脛骨外后方的骨贅后，沿脛骨近端后緣采用“inside-out”技術(shù)將后外側(cè)關(guān)節(jié)囊用電刀橫行切開以獲得屈曲間隙平衡；然后采用“pie-crusting”技術(shù)松解ITB以獲得伸直間隙平衡。35例患者采用此兩種方法松解后使用后穩(wěn)定假體及限制性假體，術(shù)后隨訪 5～15年，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況，假體的10年生存率100%，15年生存率83%[11]。但文獻(xiàn)中僅納入了>10°且≤20°的膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者，>20°外翻畸形手術(shù)松解效果未知。

Whiteside[4]詳細(xì)描述了在膝關(guān)節(jié)外翻畸形中，每一個外側(cè)結(jié)構(gòu)在伸直和屈曲中扮演的角色。他認(rèn)為附著點距離股骨外髁較近的外側(cè)結(jié)構(gòu)對膝關(guān)節(jié)的屈曲穩(wěn)定所起作用較大，如LCL、Pop等；相反，附著點距離股骨外髁較遠(yuǎn)的結(jié)構(gòu)對伸直間隙的影響較大，如ITB、后外側(cè)復(fù)合體(posterolateral complex,PLC)。故對于屈曲緊張的患者應(yīng)首先考慮松解LCL和Pop；而對于伸直緊張的患者應(yīng)首先松解ITB和PCL。Whiteside發(fā)現(xiàn)在外翻角度8°～15°的91個患者中，65%(59/91)需要行外側(cè)軟組織松解，其中54%(32/59)僅需要松解ITB即可獲得平衡；外翻角度16°～25°的25個患者中，92%需要行外側(cè)軟組織松解；>25°的19個患者均需要松解LCL、Pop、ITB。但他也認(rèn)為對于外翻畸形，并無哪一種松解順序適用于所有患者，需要根據(jù)術(shù)中觸摸和探查緊張的組織來決定。

Mullaji和Shetty[5]采用導(dǎo)航下LCL以及Pop在股骨側(cè)滑移截骨治療>15°的膝關(guān)節(jié)外翻畸形，取得了較好的臨床效果。

Krackow和Mihalko[7]指出在重度外翻畸形中可考慮首先松解LCL和ITB，然后再松解Pop和PLC。研究者發(fā)現(xiàn)逐漸松解LCL能夠?qū)η吧熘钡耐鈧?cè)緊張起到很好的松解作用，如果發(fā)現(xiàn)有殘留的屈曲和伸直緊張可直接松解Pop和ITB，并推薦對于膝關(guān)節(jié)重度外翻患者的外側(cè)軟組織松解應(yīng)從LCL開始。遺憾的是，此研究僅停留在體外，并未在臨床中得到驗證。

輕度膝關(guān)節(jié)外翻畸形(≤20°)的軟組織松解方法及順序盡管存在很大爭議，但各研究均取得了不錯的臨床結(jié)局。對于>20°固定的膝關(guān)節(jié)外翻畸形，筆者贊同Whiteside的意見，即所有患者均松解LCL、ITB，盡量保留Pop，僅在LCL徹底松解后仍殘留外側(cè)緊張及脛骨外旋時，考慮松解Pop。為了避免盲目松解后出現(xiàn)整個外側(cè)結(jié)構(gòu)垮塌，本研究采用了Krackow和Mihalko的體外研究方法，首先松解LCL，具體的松解方法是在撐開器或內(nèi)翻牽引力的作用下，用手觸摸緊張的LCL，電刀弧逐漸靠近LCL股骨的止點處，將屈曲緊張的外間隙逐漸松解，并不一定將其完全剝離，直至內(nèi)外側(cè)間隙對等。不用刀片進(jìn)行剝離的原因在于鋒利的刀刃對LCL的松解并不可控，甚至可能出現(xiàn)過度松解的情況，這與Ranawat松解后外關(guān)節(jié)囊的方法一致。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)，由于外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮，在一些外翻畸形嚴(yán)重的病例中，將LCL完全剝離后，內(nèi)外側(cè)間隙雖得到了平衡，但LCL回縮很多，這與外側(cè)攣縮結(jié)構(gòu)的包裹有關(guān)，證實了Krackow和Mihalko的體外研究觀點。

本研究術(shù)中盡量保留Pop，徹底松解LCL后，對仍殘留緊張的屈曲及伸直或伴有脛骨外旋畸形的患者，則再次松解Pop和ITB，最終取得了穩(wěn)定、平衡的屈伸間隙。本研究所有患者均松解了LCL和ITB，僅2例徹底松解了Pop，跟大部分文獻(xiàn)報道[12- 14]一致。為了避免術(shù)中出現(xiàn)過度松解導(dǎo)致屈伸間隙的不穩(wěn)定，建議術(shù)中備用限制性假體或鉸鏈膝關(guān)節(jié)，本組有一例術(shù)前發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，術(shù)中松解外側(cè)結(jié)構(gòu)后發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，最后選用了限制性假體。

重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形TKA術(shù)屬于復(fù)雜手術(shù)，只有具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生在經(jīng)過詳細(xì)的術(shù)前計劃及仔細(xì)的術(shù)前查體后，才能順利完成手術(shù)。膝關(guān)節(jié)外翻畸形的松解方法及順序應(yīng)根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)外翻畸形程度和術(shù)中具體情況來進(jìn)行。對于重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形的患者，按順序直接外側(cè)結(jié)構(gòu)松解并安裝后穩(wěn)定型假體，可取得滿意的臨床效果。

[1] Nikolopoulos D, Michos I, Safos G, et al. Current surgical strategies for total arthroplasty in valgus knee[J]. World J Orthop, 2015,6:469- 482.

[2] Ranawat AS, Ranawat CS, Elkus M, et al. Total knee arthroplasty for severe valgus deformity[J]. J Bone Joint Surg Am，2005，87:271- 284.

[3] Engh GA. The difficult knee: severe varus and valgus[J]. Clin Orthop Relat Res， 2003，416:58- 63.

[4] Whiteside LA. Selective ligament release in total knee arthroplasty of the knee in valgus[J].Clin Orthop Relat Res，1999，367:130- 140.

[5] Mullaji AB, Shetty GM. Lateral epicondylar osteotomy using computer navigation in total knee arthroplasty for rigid valgus deformities[J]. J Arthroplasty， 25:166- 169.

[6] Easley ME, Insall JN, Scuderi GR, et al. Primary constrained condylar knee arthroplasty for the arthritic valgus knee[J]. Clin Orthop，2000，380:58- 64.

[7] Krackow KA, Mihalko WM.Flexion-extension joint gap changes after lateral structure release for valgus deformity correction in total knee arthroplasty: a cadaveric study[J]. J Arthroplasty，1999，14:994- 1004.

[8] Lombardi AV Jr, Dodds KL, Berend KR, et al. An algorithmic approach to total knee arthroplasty in the valgus knee[J]. J Bone Joint Surg Am，2004，86:62- 71.

[9] Lange J, Haas SB. Correcting severe valgus deformity: taking out the knock[J].Bone Joint J， 2017，99:60- 64.

[10] Rossi R, Rosso F, Cottino U， et al. Total knee arthroplasty in the valgus knee [J]. Int Orthop，2014，38:273- 283.

[11] Elkus M, Ranawat CS, Rasquinha VJ, et al. Total knee arthroplasty for severe valgus deformity. Five to fourteen-year follow-up[J]. J Bone Joint Surg Am，2004，86:2671- 2676.

[12] Clarke HD, Fuchs R, Scuderi GR,et al.Clinical results in valgus total knee arthroplasty with the “Pie Crust” technique of lateral soft tissue releases[J].J Arthroplasty，2005,8:1010- 1014.

[13] Girard J, Amzallag M, Pasquier G,et al.Total knee arthroplasty in valgus knees:Predictive preoperative parameters influencing a constrained design selection[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2009,95:260- 266.

[14] Aglietti P, Lup D, Cuomo P,et al.Total knee arthroplasty using a pie-crusting technique for valgus deformity[J]. Clin Orthop，2007，464:73- 77.