楊莎莎，周利

研究表明，恩替卡韋口服吸收后對(duì)HBV DNA的合成具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，可直接摻入到HBV DNA鏈中，阻斷病毒基因的合成，是目前一線抗HBV藥[1-4]。糖尿病腎病、高血壓、蛇蟲咬傷、中藥等均可能引起腎功能損害（renal damage，RD），恩替卡韋主要由腎臟排泄，在有腎功能損傷及老年腎功能下降患者，應(yīng)用恩替卡韋可能發(fā)生腎毒性反應(yīng)[5，6]。中藥制劑百令膠囊在臨床上常用于肝硬化、肝炎及腎臟疾病的輔助治療，可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕肝腎功能的損害[7，8]。我們采用恩替卡韋聯(lián)合百令膠囊治療CHB伴RD患者，取得了肯定的效果，現(xiàn)就治療結(jié)果報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年7月～2016年7月十堰市太和醫(yī)院肝病中心收治的CHB患者254例，男性130例，女性124例；年齡在18～65歲，平均年齡（46.17±7.83）歲。診斷符合文獻(xiàn)報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入患者血清HBeAg陽性，HBV DNA≥1×105IU/mL，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常超過半年。采用隨機(jī)、對(duì)照、盲法原則將254例患者分為A組和B組，每組127例。兩組年齡、性別、病程等臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。患者給出知情同意書。

1.2 治療方法 給予A組患者恩替卡韋（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20140325）0.5 mg口服，1次/d；B組在A組治療的基礎(chǔ)上加用百令膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，批號(hào)：20140301807 32）4?？诜?，3次/d。兩組均觀察48 w。

1.3 檢測(cè) 使用雅培全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)腎功能（sCr、Cys C 和 BUN）和肝功能[ALT、LDH 、AST、腺苷脫氨酶（ADA），北京首醫(yī)生物科技有限公司]；采用雅培化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清 HBV標(biāo)記物（雅培公司）；采用熒光定量 PCR法檢測(cè)血清HBV DNA載量（深圳匹基生物工程公司）；采用ELISA法檢測(cè)血清肌酸磷酸激酶（CPK）、丙二醛（MDA）、還原型谷胱甘肽（GSH）和超氧化物歧化酶（SOD，上海科華生物技術(shù)公司）；使用LC8000高效液相色譜儀檢測(cè)細(xì)胞色 素 P450 亞 型 酶 CYPIA2、CYP2C9、CYP2D6、CYP2E1和CYP3A4活性（上海天普分析儀器有限公司）[10-12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)治療前及治療24 w和48 w檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 在治療24 w和48 w時(shí)，B組血清ALT、LDH 、AST、ADA水平顯著降低，與A組比，差異顯著（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組血清學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)變化 在治療24 w和48 w時(shí)，兩組血清HBV DNA載量無顯著性差異（P＞0.05），B組血清HBsAg和HBeAg滴度顯著降低，與 A 組比，差異顯著（P＜0.05，表2）。

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

與A組比，①P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） LDH（U/L） ADA（U/L）A組 治療前 127 192.7±25.4 127.0±19.3 178.6±28.7 87.3±9.5治療 24 w 145.8±7.7 39.0±5.7 799.7±67.8 36.7±5.3治療 48 w 39.1±5.6 27.1±4.8 901.5±105.8 17.6±2.1 B組 治療前 127 189.8±27.1 130.1±17.0 186.1±26.5 18.5±4.6治療24 w 36.0±7.5① 27.2±5.0① 196.8±29.1① 15.2±0.9①治療48 w 20.9±3.0① 10.2±1.7① 158.5±23.4① 9.7±0.6①

表2 兩組血清 HBV 標(biāo)志物和HBV DNA水平（±s）比較

表2 兩組血清 HBV 標(biāo)志物和HBV DNA水平（±s）比較

與A組比，①P＜0.05

例數(shù) HBV DNA(lg copies/mL) HBsAg(lg IU/mL) HBeAg（lg PEIU/L）A組 治療前 127 7.2±0.6 3.9±0.6 2.2±0.3治療24 w 5.5±0.5 3.7±0.4 1.8±0.2治療48 w 3.8±0.3 3.6±0.5 1.6±0.3 B組 治療前 127 7.1±0.8 3.8±0.5 2.2±0.3治療 24 w 5.4±0.4 3.3±0.4① 1.6±0.2①治療 48 w 3.6±0.5 3.2±0.3① 1.4±0.1①

2.3 兩組腎功能的變化 在治療24 w和48 w時(shí)，B組血清sCr、Cys C和BUN水平顯著降低，與A組比，差異顯著（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組肝細(xì)胞色素P450亞型酶的變化 在治療24 w 和 48 w 時(shí)，B 組 CYP2E1、CYP2C9、CYPIA2等顯著降低，與A組比，差異顯著（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化 在治療24 w和48 w時(shí)，B組CPK和MDA顯著降低，SOD和GSH顯著升高，與A組比，差異顯著（P＜0.05，表5）。

表3 兩組腎功能（±s）比較

表3 兩組腎功能（±s）比較

與A組比，①P＜0.05

例數(shù)sCr（μmol/L）BUN（mmol/L）Cys C（mg/L）A組 治療前 127 140.7±16.2 10.1±1.5 4.1±0.5治療24 w 135.2±14.4 15.4±4.3 53.1±6.0治療48 w 129.5±17.6 17.75±5.2 27.5±4.3 B組 治療前 127 139.3±15.9 11.9±2.1 4.2±0.5治療24 w 106.4±17.5① 5.8±0.7① 1.9±0.2①治療48 w 75.1±9.9① 2.7±0.5① 1.0±0.1①

表4 兩組肝細(xì)胞色素P450亞型酶（μmol/L，±s）比較

表4 兩組肝細(xì)胞色素P450亞型酶（μmol/L，±s）比較

與A組比，①P＜0.05

例數(shù) CYP2E1 CYP2C9 CYPIA2 A組 治療前 127 1.7±0.3 1.7±0.2 1.8±0.2治療24 w 2.2±0.2 3.4±0.5 3.5±0.4治療48 w 2.5±0.3 3.1±0.4 3.7±0.5 B組 治療前 127 1.8±0.2 1.9±0.3 1.9±0.3治療24 w 0.7±0.1① 1.2±0.2① 1.8±0.2①治療48 w 0.4±0.1① 1.1±0.2① 1.7±0.2①

表5 兩組血清GSH、MDA、CPK和SOD水平（±s）比較

表5 兩組血清GSH、MDA、CPK和SOD水平（±s）比較

與A組比，①P＜0.05

例數(shù) SOD（U/mL） MDA（nmol/mL）A組 治療前 127 302.4±32.9 9.5±1.4治療24 w 239.2±27.4 12.4±1.2治療48 w 217.4±26.2 15.5±1.9 B組 治療前 127 310.9±35.0 10.4±0.8治療 24 w 537.2±41.3① 3.7±0.4①治療 48 w 589.0±45.6① 2.2±0.2①GSH（kU/g）174.9±20.1 150.8±17.3 160.7±19.3 170.5±21.7 316.1±40.5①349.6±42.4①CPK（mmol/L）924.7±80.6 1195.2±100.5 1207.2±97.9 939.5±83.1 754.8±90.7①604.8±50.7①

3 討論

觀察發(fā)現(xiàn)，長期服用恩替卡韋治療CHB患者可能會(huì)造成不同程度的腎損傷現(xiàn)象，部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶含量會(huì)迅速升高，并且治療效果較差[13-15]。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)會(huì)造成肝臟代謝嚴(yán)重異常，氧化應(yīng)激產(chǎn)物增多（如CPK、MDA升高），從而加重甚至導(dǎo)致腎臟功能衰竭，故在使用恩替卡韋等核苷類藥物抗病毒治療的同時(shí)應(yīng)注意對(duì)肝腎等器官功能的保護(hù)[16，17]。

我們?cè)贑HB患者治療過程中，發(fā)現(xiàn)A組患者腎功能sCr和Cys C、肝細(xì)胞色素P450亞型酶中的CYP2E1 、CYP2C9、CYPIA2、LDH和 ADA 均隨治療時(shí)間延長逐漸升高，脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物CPK和MDA大量產(chǎn)生，SOD和GSH活性逐漸下降，提示長時(shí)間應(yīng)用恩替卡韋時(shí)會(huì)造成相對(duì)的肝腎功能損害。B組患者在加服百令膠囊后，以上肝腎功能損害現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。從臨床觀察到的結(jié)果來看，B組肝腎功能損害較A組輕。這一結(jié)果應(yīng)與百令膠囊的抗氧化作用有關(guān)。百令膠囊是人工制成的蟲草菌糖膠囊，具有清除自由基和抑制脂質(zhì)過氧化的作用，對(duì)降低肝炎、肝硬化、急性腎損傷患者M(jìn)DA生成、提高SOD、增強(qiáng)免疫功能等有可靠的療效[17-21]。在治療CHB患者時(shí)，恩替卡韋直接抗HBV，減輕HBV對(duì)肝細(xì)胞的破壞，降低血清AST、ALT水平，但由于HBV在復(fù)制過程中對(duì)肝細(xì)胞的破壞和藥物的副作用，LDH和ADA均隨治療時(shí)間延長逐漸升高，脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物CPK和MDA大量產(chǎn)生，SOD和GSH活性逐漸下降。百令膠囊發(fā)揮了其抗脂質(zhì)過氧化、清除自由基和抑制炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的MDA和CPK的作用，保護(hù)了肝腎免受藥物治療時(shí)產(chǎn)生的毒副作用的影響，故B組在治療24 w和48 w時(shí)血清AST、ALT、LDH、ADA、sCr、Cys C和BUN明顯降低，CPK和MDA明顯低于A組，GSH和SOD高于A組，肝腎功能得以保護(hù)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，90%藥物的代謝由細(xì)胞色素P450亞型酶完成。P450有很多種亞型，如CYPIA2、CYP2C9、CYP2D6、CYP2E1、CYP3A4 等 ，這些酶主要在肝臟組織表達(dá)，占肝臟P450亞型酶蛋白含量的13%以上，與許多藥物代謝及藥物的相互作用密切相關(guān)[22]。恩替卡韋等核苷類藥物主要由 CYP2E1、CYP2C9、CYPIA2 代 謝 。 CYP2E1、CYP2C9、CYPIA2酶的活性升高代表所使用的藥物恩替卡韋臨床不良反應(yīng)增加，療效降低。A組CYP2E1、CYP2C9、CYPIA2升高就證實(shí)了不良反應(yīng)的存在。加服百令膠囊的B組CYP2E1、CYP2C9、CYPIA2酶的活性降低，提示百令膠囊可降低恩替卡韋的臨床不良反應(yīng)，降低肝腎功能損傷，增強(qiáng)療效。

[1]Keating GM.Entecavir：a review of its use in the treatment of chronic hepatitis B in patients with decompensated liver disease.Drugs，2011，71（18）：2511-2529.

[2]趙玉倩，許杏梅，楊慧娟,等.恩替卡韋聯(lián)合六味五靈片治療慢性乙型肝炎患者療效觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2016，l9（1）：83-85.

[3]陳雅萍，張勤儉，田楠楠.恩替卡韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎患者療效觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2016，l9（2）：208-209.

[4]左琳琳，周華娟，方紅菊.恩替卡韋治療46例失代償期乙型肝炎肝硬化患者臨床效果觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（2）：217-218.

[5]張駿飛，劉波，陳從新，等.含毗咯烷生物堿的中草藥致肝竇阻塞綜合征研究進(jìn)展. 實(shí)用肝臟病雜志，2014，17（4）：445-448．

[6]Liaw YF,Sheen IS，Lee CM，et al.Tenofovir disoproxil fumarate（TDF），emtricitabine/TDF，and entecavir in patients with decompensated chronic hepatitis B liverdisease.Hepatology，2011，53（1）：62-72.

[7]Papatheodoridis GV，Chan HL，Hansen BE，et al.Risk of hepatocellularcarcinoma in chronic hepatitis B：Assessmentand modification with current antiviral therapy.J Hepatol，2015，62（4）：956-967.

[8]Seto WK，Hui AJ，Wong VW，et al.Treatment cessation of entecavir in Asian patients with hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B：a multicentre prospective study. Gut，2015，64（4）：667-667.

[9]Dienstag JL，Wei LJ，Xu D，et al.Cross-study analysis of the relative efficacies of oral antiviral therapies for chronic hepatitis B infection in nucleoside-naivepatients.Clin Drug Investig，2007，27（1）：35-49.

[10]Lok AS，Trinh H，Carosi G，et al.Efficacy of entecavir with or withouttenofovirdisoproxilfumaratefornucleos（t）ide-naive patients with chronic hepatitis B.Gastroenterology，2012，143（3）：619-628.

[11]Cai S，Yu T，Jiang Y，et al.Comparison of entecavir monotherapy and de novo lamivudine and adefovir combination therapy in HBeAg-positive chronic hepatitis B with high viralload：48-week result.Clin Exp Med，2016，16（3）：429-436.

[12]Deng CL，Song XW，Liang HJ，et al.Chronic hepatitis B serum promotes apoptotic damage in human renal tubular cells.World J Gastroenterol，2006，12（11）：1752-1756.

[13]Zheng JS，Chen MM，Yang HF，et al.Stool vs.serum hepatitis B virus DNA in patients with chronic hepatitis B.Med Sci Monit，2015，21（3）：3840-3846.

[14]You J，Sriplung H，Geater A，et al.Effect ofviralload on T-lymphocyte failure in patients with chronic hepatitis B.World J Gastroenterol，2008,14（7）：1112-1119.

[15]Yu X，Guo R，Ming D，et al.Ratios of regulatory T cells/T-helper 17 cells and transforming growth factor-1/interleukin-17 to be associated with the development of hepatitis B virus-associated liver cirrhosis.J Gastroenterol Hepatol，2014 ，29（5）：1065-1072.

[16]Yim SY，Um SH，Young Jung J，et al.Clinical significance of hepatitis B virus precore and core promoter variants in Korean patients with chronic hepatitis B.J Clin Gastroenterol，2015，49（1）：61-68.

[17]Li F，Wei H，Wei H，et al.Blocking the natural killer cell inhibitory receptor NKG2A increases activity of human natural killer cells and clears hepatitis B virus infection in mice.Gastroenterology，2013，144（2）：392-401.

[18]Madan K，Batra Y，Jha JK，et al.Clinical relevance of HBV DNA load in patients with chronic hepatitis B infection.Trop Gastroenterol，2008，29（2）：84-90.

[19]AssyN，BeniashviliZ，Djibre A，etal.LowerbaselineALT cut-off values and HBV DNA levels better differentiate HBeAg-chronic hepatitis B patients from inactive chronic carriers.World J Gastroenterol，2009，15（24）：3025-3031.

[20]蔣俊民，蕭煥明，蔡高術(shù)，等.慢性乙型肝炎中醫(yī)診療方案的優(yōu)化研究. 中國中醫(yī)急癥，2012，21（12）：1901-1904.

[21]李龍珠，劉家軍，郭俐宏，等.百令膠囊對(duì)大鼠肝移植后肝腎功能影響的實(shí)驗(yàn)研究. 世界中醫(yī)藥，2016，11（1）：127-130.

[22]楊娥，李小燕，楊萍，等.丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液聯(lián)合百令膠囊治療腎血管性高血壓的療效觀察.現(xiàn)代藥物與臨床，2016，12（3）：315-319.