張海月，王魯文，劉菲菲，龔作炯

每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌（HCC）?？共《局委熕幬镏饕懈蓴_素（interferon，IFN）和核苷（酸）類【nucleos（t）ide analogues，NAs】藥物兩類。研究表明，長期給予NAs抗病毒治療能夠降低CHB患者肝臟相關(guān)并發(fā)癥，改善臨床結(jié)局[1-3]。但NAs治療并不能清除HBV感染，需要長時間的治療以維持病毒復(fù)制的抑制。另外，尋找能預(yù)測NAs停藥的臨床指標(biāo)和生物學(xué)標(biāo)志都是亟待解決的問題[4，5]。HBsAg是HBV S基因表達(dá)的一種病毒包膜蛋白。HBsAg的合成量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于病毒裝配所需的量，因此一部分HBsAg以含有病毒核酸的Dane顆粒形式存在，大量過剩的HBsAg被裝配成不含病毒核酸的球形或管形顆粒，從肝細(xì)胞釋放入血，以無感染性顆粒的形式存在[6]。HBsAg是反應(yīng)病毒持續(xù)存在的一項穩(wěn)定的血清學(xué)標(biāo)志，在已獲得病毒學(xué)應(yīng)答的CHB患者血清HBsAg仍持續(xù)可被檢測到，而HBsAg的消失可預(yù)示有轉(zhuǎn)錄活性的HBV cccDNA的清除[7-9]。因此，HBsAg持久消失是CHB患者抗病毒理想的治療終點。長效干擾素抗病毒治療患者可在有限的治療時間內(nèi)實現(xiàn)HBsAg的消失，但發(fā)生率較低[10，11]。長期應(yīng)用NAs治療患者血清HBsAg消失的幾率更小，造成停藥時間不能確定。因此，尋找NAs抗病毒治療過程中預(yù)測HBsAg消失的指標(biāo)非常重要。研究顯示，在抗病毒治療過程中，血清HBsAg水平動態(tài)變化對獲得穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效有一定的預(yù)測作用。干擾素抗病毒治療12～24周后，血清HBsAg可持續(xù)下降，且發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答患者血清HBsAg下降較為明顯[12-14]。HBsAg水平變化可用于IFN抗病毒治療療效的預(yù)測，而在NAs抗病毒治療過程中，血清HBsAg變化緩慢，對NAs抗病毒療效的預(yù)測作用尚未達(dá)成一致的意見。研究表明，在NAs抗病毒治療過程中，HBsAg快速下降提示患者最終可能發(fā)生HBsAg清除，HBsAg下降≥1 lg IU/mL反映宿主對HBV感染免疫控制能力的提高[15]。本文采用Meta分析法評估了NAs抗病毒治療過程中CHB患者血清HBsAg水平變化是否對HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或/和HBsAg消失有一定的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 應(yīng)用計算機(jī)檢索2006年1月1日～2016年12月31日PubMed,EMBASE和Cochrane Central Register數(shù)據(jù)庫中關(guān)于血清HBsAg水平與接受NAs抗病毒治療的CHB患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換關(guān)系的臨床研究論文，并檢索相應(yīng)的參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索策略見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：RCT文獻(xiàn)；②研究對象為核苷（酸）類治療HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者；③試驗組：HBsAg應(yīng)答組（1年內(nèi)，HBsAg下降＞1 lg IU/mL），對照組為非HBsAg應(yīng)答組。排除標(biāo)準(zhǔn)：描述性研究，試驗設(shè)計存在診斷標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)不統(tǒng)一、樣本資料交待不清楚等問題、合并HAV、HCV、HDV、HEV及HIV等感染者、有肝細(xì)胞癌者。結(jié)局指標(biāo)：①HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率；②HBsAg消失率；③HBsAg基線水平。

1.3 數(shù)據(jù)提取與統(tǒng)計學(xué)分析 兩名研究者依照Cochrane Handbook進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。計數(shù)資料采用風(fēng)險比（odds ratio，OR）作為系統(tǒng)評價指標(biāo)，計量資料則以均數(shù)差（mean difference，MD）表示，區(qū)間估計采用 95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），應(yīng)用Rev 5.2軟件，首先對納入數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析。當(dāng)P＞0.10,I2＜50%時，表示數(shù)據(jù)間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P＜0.10，I2＞50%表示存在異質(zhì)性，先分析異質(zhì)性來源。當(dāng)無法找到特定的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性來源時，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。當(dāng)P＜0.05時，表示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的特點及質(zhì)量分析 初始檢索到209篇相關(guān)文獻(xiàn)，排除重復(fù)、非RCT文獻(xiàn)以及非NAs初治患者的文獻(xiàn)，最終有10篇[16-25]被納入。納入研究的特點見表2，納入研究的質(zhì)量評價見表3。

表1 文獻(xiàn)檢索策略

表2 納入研究的一般特征

表3 納入研究的質(zhì)量評價情況

2.2 HBsAg應(yīng)答與無HBsAg應(yīng)答患者血清HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率比較 在5項研究[16-18，21，23]，包括154例患者，Meta分析顯示，在28例HBsAg應(yīng)答患者中有18例（64.3%）發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，126例非HBsAg應(yīng)答患者中25例（19.8%）發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，差異顯著[OR=6.03，95%CI為（2.55,14.19），P＜0.0001，圖1]；發(fā)表偏倚漏斗圖見圖 2。數(shù)據(jù)并非嚴(yán)格對稱性分布，提示可能存在發(fā)表性偏倚。敏感性分析顯示，無論去掉哪一項研究，HBsAg應(yīng)答組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率仍顯著高于非HBsAg應(yīng)答組。

圖1 HBsAg應(yīng)答組與非HBsAg應(yīng)答組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率比較

圖2 HBsAg應(yīng)答組與非HBsAg應(yīng)答組 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率發(fā)表偏倚漏斗圖

2.3 HBsAg應(yīng)答組與無HBsAg應(yīng)答組HBsAg消失率比較 在6項研究[18-23]，隨訪300例患者，在59例HBsAg應(yīng)答患者中有18例（30.5%）發(fā)生了HBsAg消失，而在241例非HBsAg應(yīng)答患者中，只有1例（0.4%）發(fā)生了HBsAg消失，差異顯著（OR=34.44，95%CI 為 9.07～130.77，P＜0.00001）。發(fā)表偏倚漏斗圖顯示數(shù)據(jù)大致呈對稱性分布，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。

2.4 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換組與HBeAg未轉(zhuǎn)換組HBsAg 基線水平比較 在 3 篇文獻(xiàn)[16，24，25]，包括 143例患者，Meta分析結(jié)果顯示，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換組與HBeAg未轉(zhuǎn)換組HBsAg基線水平【（3.4±0.6）lg IU/mL 對（3.7±0.4）lg IU/mL】相比，無明顯差異[MD=-0.23，95%CI為（-0.83,0.36），P=0.44]。

3 討論

本文評估了HBsAg動態(tài)變化對NAs治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者發(fā)生血清學(xué)應(yīng)答的預(yù)測價值。結(jié)果顯示，發(fā)生HBsAg應(yīng)答即HBsAg早期（1年內(nèi)）快速下降≥1 lg IU/mL預(yù)示有發(fā)生HBsAg清除的可能，且與無HBsAg應(yīng)答者比，出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率更高（64.3%對19.8%，P＜0.0001），提示NAs治療HBeAg陽性的CHB患者，HBsAg早期快速下降對HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg消失都有預(yù)測作用。

NAs抗病毒治療可降低HBV感染者肝細(xì)胞癌的發(fā)生率[26-29]。然而，停藥時間仍是一個尚未解決的重大問題。理想的治療終點即安全的停藥時間是發(fā)生HBsAg清除?？共《局委熀蟀l(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的CHB 患者有更好的臨床結(jié)局[30，31]。NAs抗病毒治療可以實現(xiàn)HBV DNA顯著降低，但HBsAg下降較IFN-α治療者緩慢[32]。NAs抗病毒治療使HBsAg降低的機(jī)制尚不明確，但HBsAg下降反應(yīng)宿主對病毒的免疫控制有了更高的水平，肝內(nèi)HBV cccDNA水平也降低[33]。

NAs治療后發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換與未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者比，治療前HBsAg基線水平并無明顯差異。研究表明，ETV初治患者基線HBsAg水平是抗病毒24個月后發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的獨立預(yù)測因素[16]。LdT抗病毒治療24周時HBeAg水平優(yōu)于其他血清學(xué)標(biāo)志物能預(yù)測發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換[37]。ETV治療82例HBeAg陽性CHB患者超過3年，發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換者較未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者有較高的基線HBsAg水平，但HBsAg下降明顯[38]。因此，基線HBsAg水平是否對NAs抗病毒治療后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAg消失有預(yù)測價值，尚需更多大樣本的研究來驗證。

[1]Chang TT，Gish RG，de Man R，et al.A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B.N Engl J Med，2006，354：1001-1010.

[2]Lai CL，Shouval D，Lok AS，et al.Entecavir versus lamivudine for patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B.N Engl J Med，2006，354：1011-1020.

[3]Heathcote EJ，Marcellin P，Buti M，et al.Three-year efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate treatment for chronic hepatitis B.Gastroenterology，2011，140：132-143.

[4]Marcellin P，Heathcote EJ，ButiM，etal.Tenofovirdisoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B.N Engl J Med，2008，359：2442-2455.

[5]Thompson AJ，Nguyen T，Iser D，et al.Serum hepatitis B surface antigen and hepatitis B e antigen titers：disease phase influences correlation with viral load and intrahepatic hepatitis B virus markers.Hepatology，2010，51：1933-1944.

[6]Nguyen T，Desmond P，Locarnini S.The role of quantitative hepatitis B serology in the natural history and management of chronic hepatitis B.Hepatol Int，2009，3：5-15.

[7]Raimondo G，Brunetto MR，Pontisso P，et al.Longitudinal evaluation reveals a complex spectrum of virological profiles in hepatitis B virus/hepatitis C virus-coinfected patients.Hepatology，2006，43：100-107.

[8]Werle-Lapostolle B，Bowden S，Locarnini S，et al.Persistence of cccDNA during the natural history of chronic hepatitis B and decline during adefovir dipivoxil therapy.Gastroenterology，2004，126：1750-1758.

[9]Pichoud C，Berby F，Stuyver L.Persistence of viral replication after anti-HBe seroconversion during antiviral therapy for chronic hepatitis B.J Hepatol，2000，32：307-316.

[10]Janssen HL，van Zonneveld M，Senturk H，et al.Pegylated interferon alfa-2b aloneorin combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B：a randomised trial.Lancet，2005，365：123-129.

[11]Lau GK，Piratvisuth T，Luo KX，etal.Peginterferon alfa-2a HBeAg-positive chronic hepatitis B study group.Peginterferon alfa-2a，lamivudine，and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B.N Engl J Med，2005，352：2682-2695.

[12]Gish RG，Lau DT，Schmid P，et al.A pilot study of extended duration peginterferon alfa-2a for patients with hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B.Am J Gastroenterol，2007，102：2718-2723.

[13]Manesis EK，Hadziyannis ES，Angelopoulou OP，et al.Prediction of treatment-related HBsAg loss in HBeAG-negative chronic hepatitis B：a clue from serum HBsAg levels.Antivir Ther，2007，12：73-82.

[14]Lee JM，Ahn SH，Kim HS，et al.Quantitative hepatitis B surface antigen and hepatitis B e antigen titers in prediction of treatment response to entecavir.Hepatology，2011，53：1486-1493.

[15]Tseng TC，Kao JH.Clinical utility of quantitative HBsAg in natural history and nucleos（t）ide analogue treatment of chronic hepatitis B：new trick of old dog.J Gastroenterol，2013，48（1）：13-21.

[16]Lee MH，Lee da M，Kim SS，et al.Correlation of serum hepatitis B surface antigen level with response to entecavir in naive patients with chronic hepatitis B.J Med Virol，2011，83：1178-1186.

[17]Jung YK，Kim JH，Lee YS，et al.Change in serum hepatitis B surface antigen level and its clinical significance in treatment-naive，hepatitis Be antigen-positive patients receiving entecavir.J Clin Gastroenterol，2010，44（9）：653-657.

[18]Reijnders JG，Rijckborst V，Sonneveld MJ，et al.Kinetics of hepatitis B surface antigen differ between treatment with peginterferon and entecavir.J Hepatol，2011，54：449-454.

[19]Carey I，Bruce M，Horner M，et al.HBsAg plasma level kinetics：a new role for an old marker as a therapy response predictor in vertically infected children on combination therapy.J Viral Hepat，2015，22：441-452.

[20]Wursthorn K，Jung M，Riva A，et al.Kinetics of hepatitis B surface antigen decline during 3 years of telbivudine treatment in hepatitis B e antigen-positive patients.Hepatology，2010，52：1611-1620.

[21]Cai W，Xie Q，An B，et al.On-treatment serum HBsAg level is predictive of sustained off-treatment virologic response to telbivudine in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients.J Clin Virol，2010，48：22-26.

[22]Wiegand J，Wedemeyer H，F(xiàn)inger A，et al.A decline in hepatitis B virus surface antigen（HBsAg） predicts clearance，but does not correlate with quantitative HBeAg or HBV DNA levels.Antivir Ther，2008，13：547-554.

[23]Wang CC，Tseng TC，Wang PC，et al.Baseline hepatitis B surface antigen quantitation can predict virologic response in entecavir-treated chronic hepatitis B patients.J Formos Med Assoc，2014，113：786-793.

[24]Kim SS，Lee D，Lee MH，etal.Association of on-treatment serum hepatitis B surface antigen level with sustained virological response to nucleos（t）ide analog in patients with hepatitis B e-antigen positive chronic hepatitis B.Hepatol Res，2013，43：219-227.

[25]Yang J，Chen J，Ye P，et al.HBsAg as an important predictor of HBeAg seroconversion following antiviral treatment for HBeAg-positive chronic hepatitis B patients.J Transl Med，2014，12：183.

[26]Marcellin P，Gane E，Buti M，et al.Regression of cirrhosis during treatmentwith tenofovirdisoproxilfumarate forchronic hepatitis B：a 5-year open-labelfollow-up study.Lancet，2013，381：468-475.

[27]Chang TT，Liaw YF，Wu SS，et al.Long-term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histological improvement in patients with chronic hepatitis B.Hepatology，2010，52：886-893.

[28]Papatheodoridis GV，Lampertico P，Manolakopoulos S，et al.Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B patients receiving nucleos （t）ide therapy：a systematic review.J Hepatol，2010，53：348-356.

[29]Hosaka T，Suzuki F，Kobayashi M，et al.Long-term entecavir treatment reduces hepatocellular carcinoma incidence in patients with hepatitis B virus infection.Hepatology，2013，58：98-107.

[30]Chen YC，Sheen IS，Chu CM，et al.Prognosis following spontaneous HBsAg seroclearance in chronic hepatitis B patients with or without concurrent infection. Gastroenterology，2002，123：1084-1089.

[31]Yuen MF，Wong DK，Sablon E，et al.HBsAg seroclearance in chronic hepatitis B in the Chinese：virological，histological，and clinical aspects.Hepatology，2004，39：1694-1701.

[32]Moucari R，Mackiewicz V，Lada O，et al.Early serum HBsAg drop：a strong predictor of sustained virological response to pegylated interferon alfa-2a in HBeAg-negative patients.Hepatology，2009，49：1151-1157.

[33]Manesis EK，Papatheodoridis GV，Tiniakos DG，et al.Hepatitis B surface antigen：relation to hepatitis B replication parameters in HBeAg-negative chronic hepatitis B.J Hepatol，2011，55：61-68.

[34]Sonneveld MJ，Rijckborst V，Boucher CA，et al.Prediction of sustained response to peginterferon alfa-2b for hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B using on-treatment hepatitis B surface antigen decline.Hepatology，2010，52：1251-1257.

[35]Jaroszewicz J，Ho H，Markova A，et al.Hepatitis B surface antigen（HBsAg） decrease and serum interferon-inducible protein-10 levels as predictive markers for HBsAg loss during treatment with nucleoside/nucleotide analogues.Antivir Ther，2011，16：915-924.

[36]Brunetto MR，Moriconi F，Bonino F，et al.Hepatitis B virus surface antigen levels：a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B.Hepatology，2009，49：1141-1150.

[37]Wang J，Du LY，Zhu X，et al.The predictive value of early indicators for HBeAg seroconversion in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients with Telbivudine treatment for 104 weeks.Indian J Med Microbiol，2015,33（Suppl 1）：20-25.

[38]Shin JW，Jung SW，Park BR，et al.Prediction of response to entecavir therapy in patients with HBeAgpositive chronic hepatitis B based on on-treatment HBsAg，HBeAg and HBV DNA levels.J Viral Hepat，2012，19：724-731.