姜川，邵初曉，朱錦德，涂朝勇，呂昕亮，林巧妹，張坤

臨床中部分患者因疾病或其他原因需要切除脾臟，脾臟切除術(shù)廣泛應(yīng)用于脾臟局部感染、脾臟外傷、淋巴肉瘤等惡性腫瘤、血管瘤等良性腫瘤、胃體部癌、囊腫、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)等疾病的治療中[1]。而近年來由于腹腔鏡手術(shù)的迅速發(fā)展，脾臟腹腔鏡切除手術(shù)因其創(chuàng)傷小、疤痕小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于需要脾臟切除患者的治療中[2]。而有學(xué)者提出經(jīng)脾蒂上緣間隙建立一個完整的隧道貫穿脾蒂能夠利用切割閉合器將脾蒂一次性離斷，進(jìn)而簡化手術(shù)過程，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量[3-4]。因此，本研究對術(shù)中經(jīng)脾蒂上緣間隙切除脾臟的微創(chuàng)切除手術(shù)患者的臨床療效進(jìn)行了探究，以期能為后期臨床治療提供有價值的參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2017年6月我院收治的152例脾臟切除手術(shù)患者為研究對象。觀察組118例患者中，男72例，女46例，年齡18～75歲，平均（42.38±8.39）歲。91例患者原發(fā)疾病為肝硬化，18例患者為血液?。ò籽∷缕⑴K腫大、原發(fā)性血小板減少性紫癜），9例患者為其他疾病。肝功能Child分級A級為87例，B級為30例，C級為1例。對照組34例患者中，男24例，女10例，年齡19～75歲，平均（43.05±8.54）歲。27例患者原發(fā)疾病為肝硬化，5例患者為血液病，2例患者為其他疾病。肝功能Child分級A級為23例，B級為11例，C級為0例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為需要進(jìn)行脾臟切除手術(shù)治療的患者；②能接受全麻手術(shù)，符合腹腔鏡手術(shù)指征的患者；③年齡≥18周歲的患者；④經(jīng)B超檢查脾臟長徑不超過20 cm的患者；⑤自愿參加本項研究且已經(jīng)簽署知情同意書的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的凝血功能障礙患者；②腹部手術(shù)史患者；③全身重要器官功能不全的患者；④嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 方法

兩組患者均采取右斜臥位，右斜30°，左側(cè)墊高10 cm，以30°頭高足低的位置進(jìn)行手術(shù)。設(shè)置二氧化碳CO2氣腹壓力為10～12 mmHg，采用五孔法進(jìn)行手術(shù)。具體步驟如下：①對照組患者打開左半胃結(jié)腸韌帶，胰腺上方游離并夾閉脾動脈，使用雙極電凝和超聲刀依次將脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶離斷，將脾臟后外側(cè)顯露出來。然后打開脾胃韌帶，使用切割閉合器將脾蒂離斷，然后完全游離脾臟；②觀察組患者保留上方幾支胃短血管的前提下打開部分脾胃韌帶和左半胃結(jié)腸韌帶，胰腺上方游離并夾閉脾動脈，使用雙極電凝和超聲刀依次將脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶離斷，將脾臟后外側(cè)顯露出來。將脾蒂上緣之間裸露的少血管區(qū)和上方幾支胃短血管之間打開形成脾蒂上緣間隙，使用絲線對脾蒂進(jìn)行結(jié)扎控制間隙寬窄，然后建立一個貫穿整個脾蒂的完整隧道，將脾蒂使用切割閉合器離斷，然后完全游離脾臟。然后使用腹腔鏡套自制取物袋將剪碎的脾臟取出，多次反復(fù)沖洗腹腔，止血，常規(guī)留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍術(shù)期情況、術(shù)后7 d血液學(xué)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況。①圍術(shù)期情況：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、首次肛門排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)食物時間、住院時間；②術(shù)后7 d血液學(xué)指標(biāo)：包括白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和血小板（platelet，PLT）水平；③并發(fā)癥：并發(fā)癥包括胰瘺、腹腔出血、門靜脈血栓、感染、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

觀察組患者的術(shù)中出血量（51.85±27.14）ml、手術(shù)時間（69.39±19.34）min和中轉(zhuǎn)開腹率0.84%均明顯低于對照組患者（82.67±36.29）ml、（119.44±23.73）min和8.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的首次肛門排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)食物時間和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后7 d血液學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后7 d觀察組患者的血液WBC水平（4.32±1.14）×109/L、Hb水平（125.37±18.28）g/L和PLT水平（378.28±112.94）×109/L均明顯高于對照組患者的（3.28±1.05）×109/L、（97.23±22.43）g/L 和（239.42±134.82）×109/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥情況比較

觀察組患者胰瘺、腹腔出血、門靜脈血栓、感染和腸梗阻的發(fā)生率均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術(shù)后7 d血液學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hematological parameters at 7 days postoperatively between the two groups （±s）

表2 兩組術(shù)后7 d血液學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hematological parameters at 7 days postoperatively between the two groups （±s）

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表3 兩組并發(fā)癥情況比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的不斷應(yīng)用，腹腔鏡脾切除手術(shù)近年來被廣泛應(yīng)用于脾臟切除手術(shù)患者的治療中，脾臟切除手術(shù)的重點(diǎn)為脾蒂處理，雖然腹腔鏡具有放大的效果，但是由于術(shù)中操作空間和手術(shù)視野的限制，脾臟上級的處理難度較大[5]。脾臟較大的患者血運(yùn)豐富、組織易碎，術(shù)中對其牽引和夾持難度較大，容易造成出血，對手術(shù)視野產(chǎn)生影響[6]；脾臟上級脾胃韌帶處胃短血管壓力較大時若此處出現(xiàn)損傷則會導(dǎo)致迅猛出血，且此處操作空間較小，若發(fā)生迅猛出血無法進(jìn)行較好的處理[7]；脾蒂血管壓力較大，有顯著曲張，甚至存在凝血功能障礙的患者，大出血發(fā)生率較高，患者需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療[8]。而借助于腹腔鏡的放大效果，在腹腔鏡下尋找脾葉血管之間的間隙，將脾葉血管分離開，通過分離的間隙結(jié)扎和離斷脾蒂就能減少手術(shù)難度[9]。因此，本研究對術(shù)中經(jīng)脾蒂上緣間隙切除脾臟的微創(chuàng)切除手術(shù)患者的臨床療效進(jìn)行了探究，以期能為后期臨床治療提供有價值的參考。

目前臨床上對于脾臟微創(chuàng)切除手術(shù)患者脾蒂的處理方法主要有3種[10]：①使用血管閉合器將脾蒂離斷，具有較好的止血效果，可廣泛應(yīng)用于肝硬化患者；②依據(jù)脾蒂血管獨(dú)特的解剖特點(diǎn)直接分離脾蒂二級分支，雖然對手術(shù)醫(yī)師的要求較高，但是手術(shù)費(fèi)用便宜，且省時省力；③采用切割閉合器對脾蒂進(jìn)行一次釘合和離斷，方法簡單，但是費(fèi)用較高。而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，脾蒂上緣間隙即脾蒂上緣和上方胃短血管之間存在的恒定裸露少血管區(qū)域組織疏松，能夠打開后形成間隙。因而術(shù)中通過分離脾臟下級，分離脾臟和胰尾部，挑起脾臟，切開脾腎韌帶和小網(wǎng)膜囊后能夠建立一個直接貫穿脾臟的通道，將脾臟分為脾臟上級和脾蒂，此間隙能夠較好地放置切割閉合器，進(jìn)而達(dá)到一次性完整離斷脾蒂的效果[11]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和中轉(zhuǎn)開腹率均明顯低于對照組患者；術(shù)后7 d觀察組患者的血液WBC水平、Hb水平和PLT水平均明顯高于對照組患者，觀察組患者胰瘺、腹腔出血、門靜脈血栓、感染和腸梗阻的發(fā)生率均明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明經(jīng)脾蒂上緣間隙建立貫穿脾蒂的完整隧道能夠降低術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開腹率，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這是由于經(jīng)脾蒂上緣間隙一次性離斷脾蒂并建立完整通道的手術(shù)順序是脾臟下級到離斷脾蒂，脾臟下級血管較少且處理空間較大，且離斷脾蒂前操作不需要分離、結(jié)扎粗大血管，既能夠縮減手術(shù)步驟，也能夠降低對脾周臟器的損傷，且對于門靜脈高壓癥患者來說，一次性離斷脾臟能夠獲得充足的手術(shù)空間，方便清洗，對脾臟上級進(jìn)行處理[12]。且由于間隙充足，手術(shù)空間充足，術(shù)中能夠減少對胰尾部、腹腔等的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較佳。

綜上所述，脾臟微創(chuàng)切除手術(shù)患者術(shù)中經(jīng)脾蒂上緣間隙離斷脾蒂能夠降低術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開腹率，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

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