●趙術(shù)高

國家于2014年起開始對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施績效評價。經(jīng)過幾年來的努力，績效評價工作為優(yōu)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了積極作用，績效評價機制也逐漸優(yōu)化，為優(yōu)化項目執(zhí)行管理奠定了堅實的基礎(chǔ)。但因績效評價工作尚處于起步階段，受整體制度環(huán)境和制度結(jié)構(gòu)影響，績效評價對項目預(yù)期效果關(guān)注不足，離科學(xué)規(guī)范的結(jié)果導(dǎo)向型績效評價體系尚有不小的差距。本文基于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價工作機制的分析，有針對性地提出了進一步優(yōu)化績效評價工作機制建設(shè)的政策建議，以期對公共預(yù)算績效評價工作機制建設(shè)有所裨益。

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價現(xiàn)狀與問題分析

財政專項資金績效評價工作機制包含緊密關(guān)聯(lián)的四個基本環(huán)節(jié)：績效指標(biāo)體系建設(shè)、績效評價方法選用、績效評價流程控制和評價結(jié)果應(yīng)用?，F(xiàn)以某直轄市為例來分析當(dāng)前基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價現(xiàn)狀與不足。該市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價團隊受邀多個省份實施績效評價工作或做經(jīng)驗交流。

（一）績效評價目標(biāo)體系

該直轄市根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導(dǎo)方案”（國家衛(wèi)計委），結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)等相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)規(guī)范等，將國家衛(wèi)計委績效考核指標(biāo)體系分解落實為具體措施和可量化標(biāo)準(zhǔn)，使指標(biāo)體系更具可操作性。經(jīng)過近幾年的實際操作，經(jīng)受了實際工作的檢驗，獲得了各級政府、各部門和衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的普遍認同。

但是，不論是國家衛(wèi)計委還是該直轄市的績效評價指標(biāo)體系，更多反映的是項目執(zhí)行的合規(guī)性和工作任務(wù)量的完成情況。國家衛(wèi)計委的指標(biāo)體系中，組織管理、資金管理、項目執(zhí)行等三項一級指標(biāo)建議分值分別為15分、15分和45分，事實上三者都屬于項目執(zhí)行，三者考核分值合計達75分；項目效果25分，僅占四分之一權(quán)重。而在該直轄市的指標(biāo)體系中，組織管理、資金管理、項目執(zhí)行分值分別為7分、7分和71分，三者合計達85分，項目效果15分，進一步降低了項目效果的考核分值。二者的指標(biāo)體系不僅未設(shè)置項目決策是否科學(xué)合理的評價指標(biāo)，同時，項目效果指標(biāo)的具體設(shè)置也不盡科學(xué)：第一，二級指標(biāo)僅健康檔案應(yīng)用、重點人群管理效果、知曉率與滿意度三個指標(biāo)，反映其他項目政策效果的指標(biāo)并不充分；第二，三級指標(biāo)中健康檔案動態(tài)使用率指標(biāo)重點考核為“基本公共服務(wù)各類重點人群健康檔案的管理、維護和更新”，仍是考核項目執(zhí)行，與反映政策效果的“使用率”關(guān)系不大。第三，高血壓患者血壓空置率、糖尿病患者血糖空置率、重性精神疾病患者穩(wěn)定率僅要求達到50%，還達不到《中國慢性病防治工作“十二五”規(guī)劃》中60%的標(biāo)準(zhǔn)要求。對其他幾項工作的績效結(jié)果尚未設(shè)置相應(yīng)的指標(biāo)予以反映。第四，該直轄市還將項目宣傳從組織管理調(diào)整到了項目效果指標(biāo)，并以項目的受益率代替了項目滿意度，并分別賦予了5分和5分的分值，大大稀釋和弱化了對項目效果的考核權(quán)重。第五，將與項目效果無關(guān)的基層醫(yī)務(wù)人員滿意率作為項目效果指標(biāo)。

總體而言，這些指標(biāo)體系僅夠滿足執(zhí)行規(guī)范性和任務(wù)完成情況的工作考核，或者說僅有預(yù)期產(chǎn)出指標(biāo)，無項目決策指標(biāo)，項目預(yù)期效果指標(biāo)設(shè)置不盡科學(xué)合理，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目 “建立起維護居民健康的第一道屏障”、“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”政策目標(biāo)的因果關(guān)系不強，對政策效果體現(xiàn)并不充分。

（二）評價方法選用方面

財政專項資金常用的績效評價方法有成本收益法、比較法、因素分析法、最低成本法、公眾評判法等。成本收益法作為成本、收益的對比分析，最能體現(xiàn)投入產(chǎn)出的績效對比，也是最常用的方法，但需要有可靠的成本收益量化基礎(chǔ)和歷史數(shù)據(jù)積累。比較法通過對績效目標(biāo)與實施效果、歷史與當(dāng)期情況、本部門和地區(qū)同類支出等的比較分析，綜合分析績效目標(biāo)的實現(xiàn)程度，本質(zhì)上是一個橫向和縱向的優(yōu)劣競爭排序，需要橫向和縱向的相關(guān)數(shù)據(jù)信息。因素分析法通過對影響和制約績效發(fā)揮的各種因素的分析，分別考察其對制度績效的影響方向、程度及數(shù)量，發(fā)現(xiàn)各種矛盾和問題，挖掘進一步發(fā)展的潛力，促進財政制度績效得以不斷提高。最低成本法，主要用于效益確定卻不易計量的多個同類對象、不同歷史時期的實施成本優(yōu)劣評判，通常用于在產(chǎn)出相對固定的項目，成本最低為優(yōu)。公眾評判法通過專家評估、公眾問卷及抽樣調(diào)查等對支出效果進行評價，評價績效目標(biāo)的實現(xiàn)程度，公眾滿意度調(diào)查是其中的重要形式。各種方法有不同的適應(yīng)對象和功能，績效評價目標(biāo)和指標(biāo)體系決定了評價方法的選用。

該直轄市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價方法，主要應(yīng)用了公眾評判法和因素分析法，檢驗項目任務(wù)完成情況或指標(biāo)產(chǎn)出，以達到過程控制的目的。但受績效評價目標(biāo)與評價指標(biāo)體系所限，并未采用成本收益法、固定成本法等成本收益的績效評判，忽略了成本預(yù)算約束，也因缺少歷史的橫向的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，比較法也未采用。

（三）評價流程控制方面

該直轄市建立起了比較嚴密的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價流程控制體系。評估機構(gòu)通過招投標(biāo)確定，專家組結(jié)構(gòu)合理，組織健全；工作方案規(guī)范嚴謹，業(yè)務(wù)流程精當(dāng)嚴密；審計抽樣保證了小樣本條件下的隨機性，符合統(tǒng)計抽樣基本原理；將評估全過程置于專門監(jiān)督和社會監(jiān)督之下，評估結(jié)果的運用反促評估質(zhì)量控制。這些措施較好保證了評估過程的客觀、公正和獨立。

但也存在一定的不足。一是項目執(zhí)行指標(biāo)評價中，抽樣樣本量偏小，不論項目涉及多大的樣本整體，不同服務(wù)項目在一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)多的抽20份樣本，少的抽10份樣本，每個區(qū)縣抽兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，相對一個區(qū)縣總?cè)丝趲资习偃f的樣本整體，顯得樣本量偏小。比如，《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導(dǎo)方案》要求，農(nóng)村地區(qū)至少抽查20%的村衛(wèi)生室，該直轄市的抽樣樣本量顯然達不到這個要求。二是知曉率調(diào)查問卷過于簡單。調(diào)查內(nèi)容基本滿足“知道有這回事”的程度，但并不能達到真正明白“到底是怎么回事”的程度。原因在于該直轄市大部分是農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村居民對相關(guān)調(diào)查內(nèi)容認知度過低，過于詳細的問卷調(diào)查可操作性不強，但又恰恰說明政策宣傳和健康教育項目執(zhí)行不到位，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡性較差。三是滿意度調(diào)查實際并未得到良好執(zhí)行，以受益率代替滿意度調(diào)查。從評價結(jié)果看，知曉率和受益率也都比較低，其中知曉率的得分率在50%左右，滿意度的得分率在60%左右。這既反映了政策執(zhí)行“最后一公里”的問題，更反映出績效評價工作的開放性和項目效果不佳。同時，正是因為以受益率代替滿意度，也恰好解釋了知曉率的得分率反而低于滿意度的原因。

（四）評價結(jié)果應(yīng)用方面

該直轄市公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價結(jié)果的運用較為充分，不僅直接作為項目資金的分配因子，更作為對地方行政長官及部門考核的評價依據(jù)，與“官帽子”掛鉤，以績效評價結(jié)果為依據(jù)建立起了項目資金分配和行政考核的激勵機制。

但從實際調(diào)研情況看，仍顯激勵不足。比如，與按常住人口計算的分配資金比較，全市40個區(qū)縣中有35個區(qū)縣的績效評估結(jié)果所影響的資金變動量占所獲補助資金的比重在3%以內(nèi)。較小的資金變動影響，使得績效評估結(jié)果對各區(qū)縣的激勵作用有限。同時，從行政考核角度看，畢竟基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在部門或地區(qū)行政考核指標(biāo)體系中僅是占比很小的一項，若未執(zhí)行某種懲罰性扣分機制，該項目得分高低對部門或地區(qū)的行政考核影響并不大。原因還是在于績效目標(biāo)、指標(biāo)體系設(shè)置存在一定的偏誤。在項目執(zhí)行分值超過85%的情況下，只要完成項目要求的大部分“規(guī)定動作”，基本上可以得高分，而執(zhí)行效果僅占15%的分值，對整體評價結(jié)果影響不大。

綜上，當(dāng)前基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價的評價目標(biāo)不明確，指標(biāo)體系導(dǎo)向偏誤，使得基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價僅僅是一個局限于行政體制內(nèi)的工作任務(wù)考核體系，而非真正以結(jié)果導(dǎo)向的績效評價體系，也使得項目運行管理陷入了當(dāng)年西方發(fā)達國家“新公共行政管理運動”直接針對的“照章辦事”、“過程控制”陷阱，甚至在某種程度上體現(xiàn)出專項資金項目管理明顯的預(yù)算導(dǎo)向和過程控制理念，離結(jié)果導(dǎo)向的績效控制理念尚有不小的距離。

二、深入推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價的政策建議

政府績效評價的基本目標(biāo)或終極目標(biāo)是，“改變照章辦事的政府組織，謀求有使命感的政府；改變以過程為導(dǎo)向，謀求以結(jié)果為導(dǎo)向的控制機制”（戴維·奧斯本，美國）。結(jié)果導(dǎo)向是公共財政資金或公共行政管理績效評價的靈魂。

（一）以結(jié)果導(dǎo)向為基礎(chǔ)構(gòu)建起科學(xué)規(guī)范、具體可行的績效評價機制

建立科學(xué)規(guī)范、具體可行的績效評價機制，首先應(yīng)根據(jù)項目政策目標(biāo)確立科學(xué)規(guī)范的績效評價目標(biāo)，并將績效評價目標(biāo)分解為具體可行的績效評價指標(biāo)體系。與績效目標(biāo)和指標(biāo)體系相適應(yīng)，合理選擇評價方法，建立起績效評價流程規(guī)范與質(zhì)量控制體系，保證績效評價工作的客觀、公正、獨立和評價結(jié)果可靠。最后，充分、有效利用評價結(jié)果，通過評價結(jié)果的利用，最終在公共服務(wù)的“委托—代理”關(guān)系中建立起以結(jié)果導(dǎo)向的激勵約束機制。

1、評價目標(biāo)應(yīng)充分體現(xiàn)結(jié)果導(dǎo)向。國際公認的績效評價目標(biāo)是，“為履行職能而運用資源的經(jīng)濟性、效率及效益性”，即所謂的3E原則。因此，財政專項資金績效評價也應(yīng)基于結(jié)果導(dǎo)向和公眾滿意度導(dǎo)向，對財政專項資金支出的經(jīng)濟性、效率性和效果性進行綜合測量和分析。財政部《中央對地方專項轉(zhuǎn)移支付績效目標(biāo)管理暫行辦法》也提出，績效目標(biāo)是預(yù)期應(yīng)達到的產(chǎn)出和效果，即預(yù)期產(chǎn)出和預(yù)期效果。以什么來衡量預(yù)期效果呢？就基本公共衛(wèi)生服務(wù)而言，目前尚未有清晰的績效評價目標(biāo)政策界定。但從項目政策目的看，“基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化”和“建立維護居民健康的第一道屏障”應(yīng)是確立評價目標(biāo)的基礎(chǔ)。

2、評價指標(biāo)體系應(yīng)充分反映結(jié)果導(dǎo)向的績效評價目標(biāo)?？冃е笜?biāo)體系是財政專項資金績效評價的核心問題和實現(xiàn)評價目的的重要工具，也是績效評價區(qū)別于過程導(dǎo)向控制等監(jiān)管手段的重要標(biāo)志?？冃е笜?biāo)體系的設(shè)置直接決定績效評價的成敗。如美國GASB（政府會計標(biāo)準(zhǔn)委員會）提出的政府服務(wù)績效評價指標(biāo)體系就涵蓋投入指標(biāo)、產(chǎn)出指標(biāo)、后果指標(biāo)和效率與成本效益指標(biāo)。財政部《財政支出績效評價管理暫行辦法》也明確，績效目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括預(yù)期產(chǎn)出、預(yù)期效果、滿意度、成本資源及其帶來的效果等指標(biāo)，尤其是預(yù)期效果，它是指預(yù)期產(chǎn)出預(yù)計對經(jīng)濟、社會、生態(tài)等帶來的影響情況，以及服務(wù)對象和受益人對該項產(chǎn)出和影響的滿意程度等。顯然，國家衛(wèi)計委和該直轄市的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價指標(biāo)體系更多反映了預(yù)期產(chǎn)出，不能完全反映政策預(yù)期效果，離結(jié)果導(dǎo)向的公共預(yù)算績效目標(biāo)尚有不小的距離。而作為宏觀層面的績效評價，在財政部的指標(biāo)體系中，資金管理、資金分配等分值偏高，項目決策一級指標(biāo)僅有資金分配一項二級指標(biāo)，缺乏對項目的必要性、可行性、預(yù)期效果的可靠性等評價內(nèi)容，不足以反映項目決策是否科學(xué)得當(dāng)，對預(yù)期效果的評價權(quán)重偏低。比如，從現(xiàn)實情況看，居民健康檔案項目的必要性或者說政策路徑就顯得論證不充分。

3、評價方法的選用要能遵從績效評價目標(biāo)與指標(biāo)體系的內(nèi)在邏輯關(guān)系。有什么樣的評價目標(biāo)和指標(biāo)體系，必然要求什么樣的方法選擇。比如，要評價項目的效率性，必然要建立起基于成本收益率考量的投入產(chǎn)出指標(biāo)體系，也就必然要求選用成本收益法。要評價效益性，就必然更關(guān)注項目的預(yù)期效果，關(guān)注項目帶來的社會經(jīng)濟等綜合效益。就基本公共衛(wèi)生服務(wù)而言，因難以直觀觀測效率性，效益性就顯得更為重要，其中社會滿意度就是一個較好的績效指標(biāo)。在績效評價剛正式起步的情況下，建議細化當(dāng)前績效評價制度體系過于原則性的指導(dǎo)意見，出臺具體可行的績效目標(biāo)、指標(biāo)體系與評價方法選用的指導(dǎo)性規(guī)范。而鑒于基本公共服務(wù)項目的整體績效很難量化且總體效用相對固定，宜引入成本約束因素，采用成本法控制項目成本，優(yōu)化項目管理，提高項目成本控制激勵，提高財政專項資金使用效率。

4、建立統(tǒng)一、規(guī)范的績效評價控制體系，確保評價結(jié)果客觀、公正。評價指標(biāo)和評價方法確立后，就需要建立起一整套與評價指標(biāo)體系和評價方法相適應(yīng)的績效評價業(yè)務(wù)流程控制體系，保證評價過程的規(guī)范嚴謹、獨立公正。首先，應(yīng)在盡可能細化的指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，制定客觀可行、評分尺度統(tǒng)一的操作規(guī)范，盡可能避免過多的主觀自由裁量，尤其是主觀自由裁量權(quán)由不同的人或機構(gòu)來執(zhí)行。其次，應(yīng)建立績效評價過程的監(jiān)控體系，確保績效評價過程是在統(tǒng)一規(guī)范的框架內(nèi)運行。以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價為例。因評價指標(biāo)存在較大的主觀自由裁量因素，同時委托不同專員辦執(zhí)行，難免出現(xiàn)評價尺度不一的情況，甚至因不同專員辦對政策理解尺度不同，導(dǎo)致評價結(jié)果不具備可比性。

5、充分利用評價結(jié)果，真正建立起結(jié)果導(dǎo)向的預(yù)算管理體制?？冃гu價的目的還是為了通過績效評價，檢驗項目決策、執(zhí)行帶來的社會經(jīng)濟發(fā)展效果，評判公共財政資源的使用效益，罰劣獎優(yōu)，以此建立起公共服務(wù)供給的激勵機制。沒有成果的利用就沒必要進行績效評價。充分利用評價結(jié)果關(guān)鍵是要提高激勵約束作用，評價結(jié)果運用的激勵或約束程度直接決定績效評價工作本身的績效。以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為例，可進一步加大評價考核分配資金在整體補助資金中的比重。在按人頭預(yù)撥經(jīng)費的基礎(chǔ)上，依據(jù)考核結(jié)果，對完成情況好的區(qū)縣加大資金獎勵幅度，對完成情況差的區(qū)縣加大資金扣減幅度。同時，對結(jié)余資金及時收回財政統(tǒng)籌使用，激勵區(qū)縣更好完成任務(wù)。未來還應(yīng)積極探索成本控制，以更低的資金投入產(chǎn)出更大的社會效益。

客觀地講，科學(xué)規(guī)范的公共服務(wù)績效評價制度體系建設(shè)不是一蹴而就的，它是績效導(dǎo)向的預(yù)算管理制度體系和制度環(huán)境的產(chǎn)物，是政府成熟的績效預(yù)算制度體系中的重要環(huán)節(jié)。發(fā)達國家的政府績效評價從上世紀(jì)70年代以來的“新公共管理運動”經(jīng)歷到現(xiàn)在，已有了半個世紀(jì)的積累。我國現(xiàn)代化的公共行政管理起步較晚，在我國績效預(yù)算管理體制改革尚未完全到位的情況下，當(dāng)前主要關(guān)注項目執(zhí)行及預(yù)期產(chǎn)出，有其客觀合理性，但要向結(jié)果導(dǎo)向的績效評價邁進、積極探索，為建立切實可行的、以結(jié)果導(dǎo)向的績效評價創(chuàng)造條件。

（二）以國家治理現(xiàn)代化理念為指導(dǎo)，促進“預(yù)算導(dǎo)向”的預(yù)算管理體制向“績效導(dǎo)向”的轉(zhuǎn)變

績效評價的目標(biāo)是衡量在一定資源約束條件下的預(yù)期產(chǎn)出和預(yù)期效果，首先要面臨嚴格的預(yù)算約束，同時，作為公共財政支出，其產(chǎn)出效果必然得面向廣大社會居民，在國家治理現(xiàn)代化改革的背景下追求社會福利的最大化。

1、要實現(xiàn)公共預(yù)算資金的“預(yù)算導(dǎo)向”管理體制向“績效導(dǎo)向”理念的轉(zhuǎn)變。所謂預(yù)算導(dǎo)向，按公共行政管理理論解釋，即傳統(tǒng)官僚機構(gòu)在公共行政管理體系的委托代理關(guān)系中，天然具有追求“預(yù)算最大化”的個人或部門利益函數(shù)因子的需求。我國當(dāng)前公共行政與公共財政管理中，追求預(yù)算最大化傾向是不可否認的事實，預(yù)算管理體制呈現(xiàn)出較強的“預(yù)算導(dǎo)向”而非“績效導(dǎo)向”。通俗講，在一定程度上存在“為了花錢而辦事”，而非“為了辦事而花錢”。黨的十八屆三中全會后的新一輪財稅體制改革的預(yù)算體制改革，目的之一就是要建立績效導(dǎo)向的預(yù)算管理體制。財政資金或公共行政項目的績效評價，既是促進預(yù)算管理體制從“預(yù)算導(dǎo)向”向“績效導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變的重要推動力量，也是“績效導(dǎo)向”預(yù)算管理體制的重要標(biāo)志。

2、在國家治理現(xiàn)代化背景下實現(xiàn)績效評價的“開放性”。國家治理現(xiàn)代化要求政府、市場和居民間平等的治理主體地位，是三者基于不同社會分工的平等協(xié)作關(guān)系，是追求平等協(xié)作關(guān)系下的“善治”。績效評價過程需要市場和居民的參與，評價結(jié)果需要得到市場和居民的認同。因此，須將績效評價置于一個政府、市場和居民間開放的空間環(huán)境，而非僅僅封閉于政府公共行政體制內(nèi)的環(huán)境。公共財政支出績效指標(biāo)體系建設(shè)應(yīng)充分征求社會公眾尤其是相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业慕ㄗh，評估過程和結(jié)果運用應(yīng)得到社會各界的充分監(jiān)督，評估結(jié)果應(yīng)向社會公開，項目效果要得到社會的認同。■

[1]財政部．關(guān)于印發(fā)《財政支出績效評價管理暫行辦法》的 通 知 [EB/OL]．（2011-04-02）.http://yss.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengceguizhang/201104/t20110418_538358.html.

[2]財政部．關(guān)于印發(fā)《預(yù)算績效評價共性指標(biāo)體系框架》的 通 知 [EB/OL].（2013-04-21）.http://yss.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengceguizhang/201305/t20130507_857159.html.

[3]戴維·奧斯本，特德·蓋布勒．改革政府——企業(yè)精神如何改革公營部門［M］．上海:上海譯文出版社，1996．

[4]國家衛(wèi)計委，財政部．關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導(dǎo)方案》的通知 （國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2015〕35 號）[EB/OL].（2015-06-15）.http://www.lawlib.com/law/law_view.asp?id=505171.

[5]鄭方輝，廖逸兒.財政專項資金績效評價的基本問題[J].中國行政管理，2015，（06）.