王宏濤 鄭詒璋 張 輝

(安陽(yáng)市人民醫(yī)院心臟外科，河南 安陽(yáng) 455000)

主動(dòng)脈夾層屬于常見(jiàn)的急腹癥之一，其典型表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、撕裂樣疼痛，發(fā)病急驟，病情危急，一旦誤診或漏診，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[1]。目前臨床上對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層主要采取腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，但由于復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層覆膜支架近端錨定區(qū)不足，需要實(shí)施雜交手術(shù)[2]。雜交手術(shù)將多學(xué)科的優(yōu)勢(shì)結(jié)合在一起，其特點(diǎn)是將旁路血管連接于頭臂血管之間，有效替代傳統(tǒng)開胸人工血管置換術(shù)，增加腔內(nèi)修復(fù)術(shù)手術(shù)范圍[3]。我院自2012年6月—2017年3月共收治復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層15例，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，具體如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 回顧性分析2012年6月—2017年3月我院收治的15例復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，所有患者均實(shí)施腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并雜交手術(shù)治療。男性12例，女性3例，年齡24～61歲，平均年齡(45.18±6.25)歲。13例患者夾層動(dòng)脈瘤累及主動(dòng)脈弓部及分支大血管，其中3例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后形成新發(fā)夾層累及頭臂干，8例累及左鎖骨下動(dòng)脈，2例累及左頸總動(dòng)脈；另外2例累及髂總動(dòng)脈，形成血栓導(dǎo)致下肢缺血發(fā)生。12例患者出現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛，1例患者伴一側(cè)胸腔積液，2例患者伴下肢缺血疼痛；14例患者患有高血壓病史，規(guī)律服藥5例。所有患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前均行B超及CTA檢查，明確夾層動(dòng)脈瘤累及范圍及破口位置。6例患者由于破口位置未確定，行主動(dòng)脈造影后實(shí)施雜交手術(shù)。

1.2手術(shù)方法[4]所有患者均采取全身麻醉，根據(jù)患者主動(dòng)脈瘤累及的部位選擇合適的術(shù)式：(1)3例患者既往發(fā)生過(guò)主動(dòng)脈夾層，行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后覆膜支架近端再次出現(xiàn)夾層，形成假性動(dòng)脈瘤，累及頭臂干。經(jīng)患者胸部正中切口開胸行升主動(dòng)脈至無(wú)名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈旁路血管移植術(shù)，完成移植后穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈進(jìn)行升主動(dòng)脈造影，確認(rèn)旁路血管的位置及是否通暢，經(jīng)股動(dòng)脈逆行置入覆膜支架，在升主動(dòng)脈吻合口處進(jìn)行錨定，釋放支架將主動(dòng)脈弓分支血管進(jìn)行封堵，隔絕夾層破口，最后封堵左鎖骨下動(dòng)脈；(2)8例患者累及左鎖骨下動(dòng)脈，行左側(cè)頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈雜交手術(shù)。取左頸部至鎖骨上橫切口，首先游離左側(cè)頸總動(dòng)脈，使用人工血管做左頸總動(dòng)脈至左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的端-側(cè)吻合，將鎖骨下動(dòng)脈近心端結(jié)扎。經(jīng)股動(dòng)脈逆行置入覆膜支架后封堵鎖骨下動(dòng)脈。(3)2例患者累及左頸總動(dòng)脈且右椎動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)，行右向左頸總動(dòng)脈旁路移植術(shù)，經(jīng)患者頸部橫向切口向下充分游離雙側(cè)頸總動(dòng)脈，使用肝素抗凝后阻斷一側(cè)頸總動(dòng)脈，于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)切開做右頸總動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈的端-側(cè)吻合，將左側(cè)頸總動(dòng)脈結(jié)扎。經(jīng)股動(dòng)脈逆行置入覆膜支架，在頭臂干動(dòng)脈開口處進(jìn)行錨定，覆膜支架覆蓋左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈。(4)2例患者累及髂總動(dòng)脈，形成血栓導(dǎo)致下肢缺血發(fā)生，經(jīng)股動(dòng)脈逆行置入覆膜支架，封堵近端夾層破口，使用人工血管行股-股動(dòng)脈搭橋手術(shù)，將患側(cè)股動(dòng)脈近心端結(jié)扎。所有患者完成手術(shù)后均進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)，常規(guī)抗凝治療，定期復(fù)查凝血功能。

1.3觀察指標(biāo)[5]對(duì)15例患者進(jìn)行隨訪，觀察并記錄患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；所有患者術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，以門診或住院的形式，復(fù)查患者CTA及B超檢查，觀察支架是否完好、有無(wú)內(nèi)漏及移位，對(duì)覆膜支架及人工血管旁路血流通暢率進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

15例患者均成功完成腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并雜交手術(shù)，置入覆膜支架；術(shù)中血管造影見(jiàn)支架放置位置準(zhǔn)確，成功隔絕夾層，主動(dòng)脈夾層真腔血流恢復(fù)正常，支架位置無(wú)內(nèi)漏及位移。所有患者使用支架直徑30～40 mm，平均支架直徑(35.82±3.12)mm，支架長(zhǎng)度140～200 mm，平均支架長(zhǎng)度(160.48±12.50)mm。患者術(shù)后住院時(shí)間6～11 d，平均住院時(shí)間(8.04±2.17)d，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間1～5 d，平均術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間(2.48±0.36)d，呼吸機(jī)使用時(shí)間4～29 h，平均呼吸機(jī)使用時(shí)間(5.84±1.15)h。

對(duì)15例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6～34個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(21.75±4.28)個(gè)月，復(fù)查CTA顯示：術(shù)后支架無(wú)內(nèi)漏及位移，覆膜支架及人工血管旁路血流通暢，典型患者的術(shù)前術(shù)后CTA檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。術(shù)后出現(xiàn)腦卒中1例、切口下血腫1例及胸腔積液1例，其余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 典型患者術(shù)前術(shù)后CTA檢查結(jié)果

注：A：患者術(shù)前CTA可見(jiàn)夾層累及主動(dòng)脈弓部，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈受累；B：患者術(shù)后CTA可見(jiàn)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈切斷，建立左頸總動(dòng)脈-人工血管旁路，覆膜支架前移至左頸總動(dòng)脈

3 討 論

隨著腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，絕大多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者可以通過(guò)單純覆膜支架得到有效治療。研究顯示，近年來(lái)國(guó)內(nèi)B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)完成率可達(dá)99%及以上，基本替代傳統(tǒng)的開胸人工血管置換手術(shù)治療[6]。

雜交手術(shù)、開窗技術(shù)及分支支架技術(shù)逐步成為現(xiàn)代血管外科發(fā)展的重要方向，尤其是雜交手術(shù)技術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的聯(lián)合使用，能有效解決復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層錨定區(qū)不足的問(wèn)題。研究表明，由于主動(dòng)脈弓部受累的夾層涉及到重要血管，并且手術(shù)操作復(fù)雜，因此傳統(tǒng)開胸手術(shù)死亡率較高，可達(dá)25%及以上，而雜交手術(shù)可有效避免體外循環(huán)及低體溫停止循環(huán)的刺激，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)潔[7]。根據(jù)復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者受累范圍的不同，從而選擇不同的雜交手術(shù)建立旁路血管通路，能有效擴(kuò)大錨定區(qū)域，進(jìn)而在高位釋放覆膜支架，提高治療效果[8]。本次研究中，3例患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后再發(fā)夾層累及頭臂干，由于降主動(dòng)脈已有覆膜支架，為確保錨定區(qū)可靠，選擇雜交手術(shù)；8例患者累及左鎖骨下動(dòng)脈，通過(guò)左側(cè)頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植后，高位釋放支架，確保療效滿意；2例患者累及左頸總動(dòng)脈且右椎動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)，于頭臂干開口處定位覆膜支架近端，封堵夾層內(nèi)膜缺口，且無(wú)需保留左鎖骨下動(dòng)脈。由于我院缺乏雜交手術(shù)室，因此15例患者均是在中心手術(shù)室完成旁路血管移植后立即行同期雜交手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意[9]。盡管雜交手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)擴(kuò)大了相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證，但對(duì)于夾層合并弓部瘤(直徑>5 cm)、馬凡綜合征患者等仍需開胸實(shí)施主動(dòng)脈弓的置換，臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證[10]。

綜上所述，對(duì)復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施雜交手術(shù)，擴(kuò)大腔內(nèi)修復(fù)術(shù)手術(shù)適應(yīng)證，臨床療效好，手術(shù)成功率高，臨床上值得推廣。

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