洪煜銳 駱偉燕 謝小玲 肖麗娟

(1.深圳市龍崗中心醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518116； 2.深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518081)

由于諸多原因，患者的第一磨牙缺失如不能在第一時間內(nèi)進(jìn)行修復(fù)，第二磨牙則容易導(dǎo)致后面磨牙失去依托，明顯向近中傾斜。在臨床修復(fù)治療中，如果只是直接采用雙端固定義齒來修復(fù)，對于共同就位道的取得難度較高。如果牙髓是活的，且磨去較多牙體，容易傷及牙髓組織。我們通常采用正畸、套筒冠以及栓道式附著體等方式，來調(diào)整傾斜基牙長軸，這樣就可以使得缺損牙與另側(cè)的基牙取得共同就位道。但是，大量牙體組織的磨除在使用常規(guī)套筒冠修復(fù)是必須的，患者一般較難耐受，其對于牙合齦徑較小的患者并不適宜[1]?；诖耍覀儗Σ辉敢庹委?，要求盡快修復(fù)缺牙的患者，選用改良牙合面開面的改良內(nèi)冠的方式來進(jìn)行傾斜基牙亞固定橋修復(fù)，修復(fù)后隨訪2～3年取得效果較好，具體過程及結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月—2015年1月在深圳市龍崗中心醫(yī)院口腔科就診，下頜第一磨牙缺失患者70例為研究對象，所有患者第二磨牙均近中傾斜，近中傾斜度均<30°，均為活髓，松動度小于II度，牙周健康。其中男性38例，女性32例，年齡34～52歲，平均年齡(44.2±5.7)歲。將所有患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法(既采用患者入院順序的序列號交替)分為觀察組與對照組各35例。兩組患者年齡、性別比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2試驗研究設(shè)計及方法 對照組患者采用第二雙尖牙及第二磨牙為基牙，直接雙端烤瓷橋修復(fù)方法來進(jìn)行下頜第一磨牙缺失的修復(fù)。觀察組患者采用第二雙尖牙及第二磨牙為基牙，雙端固定橋義齒方法來進(jìn)行下頜第一磨牙缺失的修復(fù),并采用改良套筒內(nèi)管的方式來改變傾斜基牙軸向，使之與另外一側(cè)的基牙獲取共同就位道，并且對下頜缺失牙進(jìn)行雙端固定橋修復(fù)；具體方法如下：

1.2.1牙體預(yù)備 第二雙尖牙進(jìn)行全冠常規(guī)的預(yù)備牙體，第二磨牙(傾斜)備牙過程當(dāng)中需要按照牙體的長冠方向來進(jìn)行常規(guī)的預(yù)備，但是要注意在進(jìn)行軸面的預(yù)備時觀察組需要比對照組多預(yù)留0.3 mm來作為內(nèi)冠的空間，而遠(yuǎn)中面頸緣、舌以及頰部的面頸緣則需要預(yù)備1.0 mm左右的肩臺，而近中部分只需要刃狀邊緣，而不需要制備肩臺，根據(jù)對頜咬合關(guān)系確定需要牙合面的備牙數(shù)量，且需要保證后牙合面與對頜之間存在2.0 mm的間隙，并且保證觀察組外冠本身具有相對足夠的空間[2]。

1.2.2取模比色 使用硅橡膠進(jìn)行二次精細(xì)印模，灌制超硬石膏模型。參照患者鄰牙、對頜牙比色。之后關(guān)于義齒的制作工作送往專業(yè)技工室進(jìn)行，基牙戴樹脂臨時固定橋。

1.2.3義齒的制作 ①制作類似于帶環(huán)的鈷鉻合金改良的內(nèi)冠放置在第二磨牙切斜的釉面上，外冠是具有相同金屬性的烤瓷冠，并且連接橋體[3]。橋體的就位道使用在觀測儀上面來進(jìn)行模型的觀測后確定。 ②制作內(nèi)冠蠟型，包埋鑄造好的內(nèi)冠。修正以及研磨內(nèi)冠近遠(yuǎn)中面，使得它能與第二雙尖牙的長軸平行，然后進(jìn)行橋體金屬蠟型以及外冠的制作以及鑄造、上瓷，最終完成烤瓷固定橋[4]。

1.2.4粘結(jié) 完成義齒的制作之后，首先需要在口腔內(nèi)進(jìn)行一系列必要的檢查：牙齒就位狀況，外冠與內(nèi)冠、內(nèi)冠與基牙之間密合情況，與對頜牙咬合關(guān)系等。檢查完后，將凡士林涂布在內(nèi)外冠之間。可以達(dá)到分離的效果，避免在內(nèi)冠粘結(jié)的過程當(dāng)中被外冠粘住。隨后清除凡士林并將雙端固定橋粘結(jié)牢固。完成以上相關(guān)步驟后，進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)囑，并且定期隨訪[5]。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者修復(fù)后效果，比較它們修復(fù)后牙髓炎癥、根尖周炎情況 、牙齦炎癥情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療療效比較 觀察組35例患者每隔半年左右復(fù)診檢查固定橋，修復(fù)后3年，修復(fù)體固位穩(wěn)定，無繼發(fā)性齲齒，咀嚼效果較好且基牙無松動現(xiàn)象。X片檢查，傾斜基牙的牙槽骨無明顯吸收，相較對照組在整體修復(fù)效果上明顯更好。期間，觀察組患者修復(fù)后牙髓炎癥1例(2.86%)、根尖周炎1例(2.86%)，無牙齦炎癥發(fā)生，與對照組患者比較，發(fā)生率均顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.2病例分析 患者劉某，男性，就診年齡41歲，就診時間為2013年10月。患者右下頜6缺失，右下頜7近中傾斜，牙髓活髓。采用雙端固定橋義齒方法來進(jìn)行下頜第一磨牙修復(fù)，并定期進(jìn)行復(fù)查，患者對修復(fù)效果較滿意，基牙無松動的狀況，固定橋整體較為穩(wěn)定，牙齦探診無出血現(xiàn)象，咀嚼功能正常。見圖1～3。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n/%)

圖1 修復(fù)前

圖2 粘固改良內(nèi)冠

圖3 粘固金屬烤瓷固定橋

3 討 論

臨床觀察發(fā)現(xiàn)由于下頜第一磨牙萌出的時間相對較早，因此易患牙周、牙髓等疾病，最終導(dǎo)致牙齒的缺失，修復(fù)不及時則可以導(dǎo)致第二磨牙近中傾斜，所以共同就位道不容易達(dá)到。通過牙體的預(yù)備可對于傾斜度較輕的基牙矯正它的牙冠軸向，而傾斜度重的基牙，則需要依靠備牙來最終取得共同的就位道，在此過程當(dāng)中需要磨削大量健康的牙體組織，所以穿髓的風(fēng)險將會升高。過度磨削會使得基牙固定固位力及基牙強(qiáng)度降低，影響基牙固定。臨床上我們除了采用套筒冠以及附著體來改變基牙的方向外，其它方法包括采用樁核改變方向，采用正畸的方式豎直基牙。臨床實踐表明，目前直接靠磨改基牙來改變基牙方向的方式存在缺陷[6]，通常進(jìn)行制備健康牙體要先進(jìn)行根管治療。成年人進(jìn)行正畸治療需要的時間較為漫長[7]；進(jìn)行栓道式的附著體制作則需要較為復(fù)雜的工藝。如果患者本身不愿意接受正畸以及根管治療或者患者本身無力承擔(dān)較為高昂的材料費(fèi)，可以通過進(jìn)行改良套筒內(nèi)冠的制作，后期快速進(jìn)行固定修復(fù)。

在修復(fù)缺損牙齒的過程中，我們必須盡可能減少健康牙齒損傷，同時保護(hù)健康牙髓、牙周組織。如果使用常規(guī)全冠雙端固位體，牙體在去除軸面倒凹時，必將去除較多健康牙體組織。本研究所有患者都使用改良內(nèi)冠式套筒內(nèi)冠改變第二磨牙軸向，使其與第二前磨牙容易取得共同就位道，這種間接方式符合現(xiàn)行微創(chuàng)修復(fù)理念基本要求，牙體預(yù)備量在軸向正常基牙上面相對較小[8]。最大限度保留健康牙組織，保護(hù)牙髓，減少出現(xiàn)牙髓、根尖周炎癥現(xiàn)象。修復(fù)后3年，觀察組患者修復(fù)后牙髓炎癥1例(2.86%)、根尖周炎1例(2.86%)，發(fā)生率與對照組患者比較均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

傾斜磨牙承受的牙合力一般跟牙體長軸的方向不能夠保持一致，也就構(gòu)成非軸向力，最終勢必會導(dǎo)致牙周組織的應(yīng)力出現(xiàn)分布不均的狀況，容易產(chǎn)生亞軸損害的現(xiàn)象。通過進(jìn)行組織學(xué)的相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，如果磨牙產(chǎn)生近中斜，則有很大可能導(dǎo)致近中牙膜受到一定的壓力，而基質(zhì)以及膠原纖維則有可能會被吸收或者降解，這樣反饋性的導(dǎo)致破骨細(xì)胞的聚集。但是近些年以來也有相關(guān)的學(xué)者采用三維有限元法以及光彈實驗等相關(guān)方法來表明，牙體傾斜>30°也可以用作基牙。一般經(jīng)過固定修復(fù)之后對于基牙本身的應(yīng)力狀況改善也是相當(dāng)有利的，其本身對于保證患者的牙周健康也具有積極意義。相關(guān)研究證實[9]，牙合向以及頰向的加載之后所產(chǎn)生的撓曲度在30°的傾斜基牙固定修復(fù)與正常的雙端固定橋中，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外也有相關(guān)的研究采用有限元的方法來對于傾斜基牙固定修復(fù)之后的牙周張力分析，認(rèn)為作為基牙的標(biāo)準(zhǔn)：傾斜度本身不大于30°的牙體。本研究兩組患者的基牙傾斜度均<30°，修復(fù)后基牙均未發(fā)現(xiàn)松動現(xiàn)象。

調(diào)節(jié)基牙長軸是套筒內(nèi)冠的主要功能，可以解決后面磨牙近中面倒凹過大導(dǎo)致的一系列問題，使得基牙能夠共同就位。精度的不同是本改良套筒冠與套筒冠之間的最大區(qū)別，因為套筒冠固位通過依賴內(nèi)外冠的摩擦力，精度必須通過借助研磨儀精細(xì)研磨，這樣才能足夠緊密。改良套筒冠內(nèi)外冠無需精細(xì)研磨只需要通過粘結(jié)劑粘結(jié)，并且不存在磨損問題引起的固位力下降，簡單切削就可以。為了保證外冠有足夠的固位力，內(nèi)冠的聚合度需≤6°。必須嚴(yán)格控制內(nèi)冠聚合度針對第二磨牙牙合齦徑較短者。一般來講，內(nèi)冠均不會下沉壓迫牙齦，因為基牙有一定聚合度并且頸部有0．3 mm的肩臺，由此省去牙合面的制作。制作帶環(huán)式內(nèi)冠不僅可減少基牙牙合面的牙體制備量，同時技工制作難度也大大減輕。通過粘結(jié)劑將外冠與內(nèi)冠粘結(jié)固定，這樣一來，不僅邊緣適合性好，牙菌斑消除也比較容易，而且有利于牙周健康。相比觀察組，對照組患者基牙牙齦炎癥7例(20%)明顯增多。修復(fù)體的遠(yuǎn)期保障中最關(guān)鍵的就是口腔衛(wèi)生的維護(hù)，口腔宣教在此次修復(fù)之前已進(jìn)行，并要求定期復(fù)查。

綜上所述，采用改良內(nèi)冠式的套筒冠能夠有效對傾斜基牙進(jìn)行固定修復(fù)，臨床效果顯著且修復(fù)后副作用小，能夠有效擴(kuò)大固定修復(fù)范圍。

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