張光娥

(聊城市復退軍人醫(yī)院神經科，山東 聊城 252000)

腦卒中是由于腦部血管破裂或阻塞導致腦組織損傷的一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點，易導致患者情感、心理等多重障礙，并發(fā)抑郁癥，稱為腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)，不僅影響疾病的康復，降低患者的生活質量，也增加死亡率，故臨床中不能僅注重患者軀體癥狀的康復，更應注重在相關藥物治療基礎想采取積極有效的康復護理干預方式對其進行綜合治療。本研究旨在評價早期康復護理對改善腦卒中合并抑郁患者肢體功能、生活能力和抑郁癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2015年2月至2017年2月聊城市復退軍人醫(yī)院神經內科住院的腦卒中合并抑郁癥患者82例。其中男性56例、女性22例，年齡(59.4±6.9)歲，腦梗死65例、腦出血13例。全部患者均簽署知情同意書。所有腦卒中患者均符合中國腦血管疾病防治指南中腦卒中診斷標準；經抑郁老年量表(GDS)篩查且符合中國精神疾病分類與診斷中抑郁癥診斷標準。所有患者均無陽性精神疾病家族史。將所選患者隨機分為觀察組和對照組，每組各41例，兩組患者在性別(χ2=0.324，P=0.528)、年齡 (t=0.626，P=0.596)、疾病類型(χ2=0.238，P=0.615)等一般情況方面均無顯著差異，具有可比性。

1.2方法

兩組患者均在神經內科常規(guī)藥物治療基礎上，對照組給予神經內科常規(guī)護理，觀察組采用早期康復護理，主要包括肢體功能鍛煉護理、日常生活能力護理、語言訓練護理、心理護理和其他護理。

1.2.1肢體功能鍛煉護理 患者生命體征平穩(wěn)，相關卒中癥狀不再進展后48小時即采用PDCA[計劃(plan,P)、實施(do,D)、檢查(check,C)、處理(action,A)]4個階段循環(huán)模式對患者開始系統(tǒng)化肢體功能鍛煉，包括主動與被動訓練。具體項目有：①健側肢體各關節(jié)被動及抗阻力運動；②患側肢體各關節(jié)的被動運動及功能位擺放；③床上翻身；④橋式運動；⑤臥位到坐位訓練；⑥坐位平衡訓練；⑦抱膝運動訓練；⑧雙手叉握自我訓練；⑨各種平衡訓練；⑩搜索實用性訓練等。

1.2.2日常生活能力訓練(ALD)護理 主要目的在于改善患者軀體功能同時調動和發(fā)展患者體內潛能，使其能生活自理或者最大限度降低生活依耐度。具體項目有：①床上活動訓練：床上翻身、床上臥位轉移、橋式運動、床上坐起與躺下、床上轉移；②轉移活動訓練：站立與坐下,床、椅之間的轉移及輪椅活動，室內外行走及乘坐交通工具；③自我照顧訓練：更衣、飲食、個人衛(wèi)生。④家務活動及社會活動能力訓練：如洗衣、做飯、購物等。此恢復時間較長，故還應提升患者以及家屬的信心，不斷鼓勵患者以及家屬。

1.2.3語言訓練護理 患者語言障礙主要表現(xiàn)為失語和語言辨別障礙。國內學者認為失語的自然恢復時間一般不超過6個月。失語恢復最明顯時間為患病后2周內，而發(fā)病后6～12個月則少有改善，1年后基本失去語言功能自然改善的可能。因此早期語言障礙康復訓練非常重要。對失語患者，初期先用喉部發(fā)“啊”音，對可以發(fā)音者，先訓練念字、詞匯，由易而難，由短而長?？梢宰尰颊呙鎸χR子隨時矯正，以期最大限度地恢復言語功能。

1.2.4心理護理 PSD是腦卒中后一種常見并發(fā)癥，此類患者情緒低落、悲觀厭世、不能積極配合治療，重癥患者有可能出現(xiàn)幻覺、幻想、絕望、自殺等癥狀，因而心理護理是康復護理中的重要環(huán)節(jié)。但患者的文化背景等具有差異性，故應該進行基于多元文化的心理護理，做到心理護理與軀體并存，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，接受并積極配合相關的康復護理。

1.2.5其他相應護理 主要以中醫(yī)的推拿為主，注意力量輕柔、和緩、有節(jié)律性，跟隨患者的感覺給予中等或輕度刺激，同時對于肌張力較高的患者，在患者充分放松的前提下采用安撫性手法進行按摩；對于肌力偏低的患者，配合使用推、拿、按、捏、揉等手法，同時給予穴位刺激以增強療效。

1.3評價工具

1.3.1老年抑郁量表(GDS)評分 總分最高分是30分，0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。

1.3.2Fugl-Meyer肢體功能(FMA)量表 總分100分，其中上肢總分66分，下肢總分34分?？偡?50分為嚴重運動障礙；50～84分為明顯運動障礙；85～95分為中度運動障礙；96～99分為輕度運動能障礙。

1.3.3Barthel指數(BI)量表 正?？偡?00分，60分以上為良，生活基本自理；40～60分為中度功能障礙，生活需要幫助；>20～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分為完全殘疾，生活完全依賴。

1.4統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1兩組抑郁量表評分比較

兩組護理前GDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組護理后GDS評分均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但觀察組下降程度顯著優(yōu)于對照組，具有顯著差異性(P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組患者護理前后GDS評分比較分)

2.2兩組肢體功能比較

兩組護理前FAM評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，護理后兩組FAM評分優(yōu)于護理前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但觀察組顯著高于對照組，具有顯著差異性(P<0.01)，詳見表2。

表2 兩組患者護理前后FAM評分比較

2.3兩組生活能力比較

兩組護理前BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，護理后兩組BI評分優(yōu)于護理前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但觀察組顯著高于對照組，具有顯著差異性(P<0.01)，詳見表3。

表3 兩組患者護理前后BI評分比較

3 討 論

隨著人口快速老齡化，腦卒中患者逐年增多，加之部分老人長期獨居或居住養(yǎng)老院，PSD發(fā)病率也明顯增高。PSD在加重軀體癥狀同時顯著降低患者生存質量，嚴重影響疾病的康復，加重家庭及社會的負擔。因此，充分認識PSD的嚴重性，在臨床藥物等綜合治療基礎上積極采取早期康復護理等綜合措施，以提高PDS的治療與預防水平、降低其發(fā)病率、致殘率和病死率，實為當務之急[1-2]?，F(xiàn)代研究表明，腦卒中后合并抑郁癥的可能原因有兩方面[3-4]。一方面神經生理學機制，腦卒中后患者的中樞神經系統(tǒng)損傷引起神經內分泌改變，尤其是5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)能神經元的損害，促使5-HT和NE等神經遞質釋放減少；另一方面是社會心理學機制，腦卒中患者存在肢體、言語等各方面的功能等障礙，加之日常生活環(huán)境、生活習慣等，導致患者心理狀態(tài)日漸出現(xiàn)異常。所以早期康復護理干預對PDS的預后具有重要意義。早期康復護理是指對恢復期患者盡早施行護理干預措施以幫助患者盡可能地恢復機體功能，改變其消極被動的思維方式，使其正視現(xiàn)實，增強自信心和自尊心，提高心理應激能力。同時也促進他們積極接觸社會以減少情感與社會功能的退縮，提高患者的生活技能和社交能力，改善其的生活質量， 提高社會適應能力[5-7]。本研究給予早期的康復護理干預，包肢體功能鍛煉護理、日常生活能力護理、語言訓練護理、心理護理和其他護理，顯著改善了患者的肢體、言語等功能障礙和抑郁癥狀，在短時間內以最快的速度促進疾病的恢復，減少發(fā)生其他各種并發(fā)癥，從而提高了患者的生活質量。

綜上所述，本研究通過對PSD患者進行早期篩查，在臨床藥物治療基礎上，進行早期康復護理，明顯改善了患者的預后，說明盡早施行早期康復護理，不僅可以提高PDS患者的肢體運動能力，改善患者生活能力，還可以減輕緩解患者抑郁癥狀，對PDS患者預后有較好的影響，值得在臨床中進一步推廣使用。

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