程勁松，韓津梁

(1.錦州市中心醫(yī)院 放射科,遼寧 錦州121000;2.吉林大學(xué)校醫(yī)院 放射科)

腎細(xì)胞癌作為最常見(jiàn)的腎惡性腫瘤，經(jīng)常需要與腎良性腫瘤血管平滑肌脂肪瘤(AML)鑒別。對(duì)于存在大量脂肪的AML而言，兩者之間的鑒別通常比較容易，而對(duì)于乏脂肪的AML而言，兩者在影像上鑒別比較困難，術(shù)前小腎癌和腎良性腫瘤的誤診率為1.7%-22.0%[1]，可見(jiàn)腎臟小腫瘤的術(shù)前定性診斷對(duì)臨床治療工作具有重要的意義。目前基于定量化參數(shù)分析并與病理結(jié)果對(duì)比，確認(rèn)MRI平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)鑒別小腎癌和乏脂AML的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性意義較大。本研究旨在探討MRI壓脂T2WI、同反相位成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的信號(hào)強(qiáng)度特點(diǎn)等成像參數(shù)定量分析其對(duì)小腎癌和乏脂AML的鑒別診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1病例選擇回顧性分析2010年1月-2016年12月就診于本院且行外科切除或經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)獲得病理學(xué)證實(shí)的小腎癌和乏脂型AML病例。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)或外科切除術(shù)后病理證實(shí)的小腎癌或乏脂AML，全部病例術(shù)前均完成MRI平掃(包括T1WI、T2WI、同反相位)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，圖像清晰能夠用于診斷和數(shù)據(jù)分析，計(jì)算信號(hào)強(qiáng)度(SI)比值。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 缺乏病理結(jié)果，MRI圖像序列不完全，未進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.1.3最終納入病例數(shù) 患者一般情況，小腎癌51例,其中男32例,女19例,年齡28-72歲，平均年齡51.3歲；乏脂型AML28例,其中男11例，女17例，年齡31-59歲，平均年齡53.7歲。病灶最大直徑3.8±1.2 cm。

1.2檢查方法

全部檢查均在SIEMENS AVANTO 1.5T磁共振上完成，患者取仰臥位，掃描范圍從膈頂至雙腎下極。掃描序列包括平掃軸位T1WI(SE)、冠狀位T2WI(TSE)、軸位T2WI壓脂、同反相位(in/out phase)，三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3D T1WI(fat saturation)。增強(qiáng)掃描造影劑Gd-DTPA由高壓注射器以2.5 ml/s的速率經(jīng)肘靜脈注入，劑量為0.1 mmol/kg。MRI檢查參數(shù)參見(jiàn)表1。

表1 MRI檢查參數(shù)

所有掃描獲得圖像均在工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量及分析。分別在壓脂T2WI上、同反相位及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各期對(duì)腫瘤實(shí)性部分測(cè)量其SI值。病灶測(cè)量時(shí)，避開(kāi)出血、壞死區(qū)，選擇實(shí)質(zhì)部分畫(huà)出二個(gè)感興趣區(qū)測(cè)SI值，取平均值，不同序列測(cè)量時(shí)選擇相同位置或?qū)用妗?/p>

1.3影像分析方法

全部圖像數(shù)據(jù)分析是由2位高年資主治醫(yī)師(從事MRI診斷工作10年以上)在雙盲情況下完成，對(duì)于存在疑問(wèn)的圖像，經(jīng)2人商討之后得到相應(yīng)結(jié)果。測(cè)定腫瘤信號(hào)強(qiáng)度SI值，計(jì)算壓脂T2WI上腫瘤與同側(cè)正常腎實(shí)質(zhì)SI值之比；同反相位病灶SI比值百分比(SII ，SI index)，即(SIin-SIopp)/ SIin×100，SIin和SIopp指同反相位上的信號(hào)強(qiáng)度值；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期-延遲期病灶強(qiáng)化SI比值(A/D值)，即(SIart-SIpre)/(SIdel-SIpre),其中SIpre、SIart、SIdel分別代表病灶在增強(qiáng)前預(yù)掃、增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及延遲期的SI值。通過(guò)與病理結(jié)果比對(duì)，確認(rèn)區(qū)分乏脂型AML和小腎癌的邊界值及相應(yīng)的敏感性，特異性和準(zhǔn)確性。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

全部數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS12.0軟件完成，P值<0.05認(rèn)為差異具有顯著性。以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷MRI圖像區(qū)分乏脂AML與小腎癌之間診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。通過(guò)對(duì)繪制壓脂T2WI病灶與正常腎實(shí)質(zhì)SI比值、同反相位病灶SII百分比及增強(qiáng)掃描病灶A(yù)/D 值各自的ROC(操作者曲線)分析Cut-off值的同時(shí)獲得最大敏感性和特異性的邊界值。

2 結(jié)果

小腎癌在壓脂T2WI病灶與正常腎實(shí)質(zhì)SI比值為1.43±0.69，乏脂AML在壓脂T2WI病灶與正常腎實(shí)質(zhì)SI比值為0.57±0.23，乏脂AML較小腎癌具有較低T2WI信號(hào)強(qiáng)度值(P<0.05)；小腎癌同反相位病灶SII百分比為(9.25±4.36)%，乏脂AML同反相位病灶SII百分比為(27.38±10.21)%，乏脂AML較小腎癌具有較高的同反相位信號(hào)強(qiáng)度比值百分比(P<0.05)；增強(qiáng)掃描小腎癌病灶A(yù)/D 值為1.38±0.73，乏脂AML的A/D 值為1.73±0.56。較小腎癌具有較高的動(dòng)脈期-延遲期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度比值(P<0.05)(圖1、2)。通過(guò)對(duì)ROC(操作者曲線)分析的邊界值(Cut-Off值)設(shè)定:乏脂AML的T2WI SI比值<0.8，SII>21%，A/D比值>1.6，應(yīng)用此邊界值量化區(qū)分小腎癌和乏脂血管平滑肌脂肪瘤的敏感性，特異性和準(zhǔn)確性，見(jiàn)表2。

圖1右腎小腎癌，男,54歲。(a)軸位T2WI壓脂像:病灶與腎實(shí)質(zhì)比較呈不均勻高信號(hào)，SI=1.89；(b、c)同相位和反相位圖像:反相位圖像顯示病灶較同相位有所減低，SII百分比=15.26%；(d、e、f)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像:(d)為預(yù)掃，動(dòng)脈期(e)與延遲期(f)比較顯示明顯不均勻強(qiáng)化，A/D=1.4。

圖2右腎乏脂AML，女，34歲。(a)軸位T2WI壓脂像：病灶與腎實(shí)質(zhì)比較呈均勻低信號(hào)，SI=0.59；(b、c)同相位和反相位圖像：反相位顯示病灶較同相位圖像明顯減低，SII百分比=53.82%；(d、e、f)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像:(d)為預(yù)掃，動(dòng)脈期(e)與延遲期(f)比較顯示明顯均勻強(qiáng)化，A/D=2.2。

表2 應(yīng)用邊界值鑒別乏脂AML與小腎癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性(%)

3 討論

腎細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的腎惡性腫瘤，其中小腎癌(直徑≤4 cm)約占腎癌發(fā)病率的28.4%[2],腎血管平滑肌脂肪瘤(AML)是最常見(jiàn)的腎良性腫瘤，發(fā)病率大約為0.3%-3%[3]。AML由不同比例的脂肪組織、血管及平滑肌組成，病理上將脂肪成分<25%的腎AML定義為乏脂型AML[4]，其發(fā)生率為22.5%[5]。對(duì)于小腎癌而言，由于腫瘤較小，出血囊變壞死等改變少見(jiàn)，與乏脂型AML表現(xiàn)類似，二者在影像學(xué)上鑒別比較困難。鑒于良、惡性腫瘤治療方式和預(yù)后不同，二者在術(shù)前的明確診斷具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，在壓脂T2像上，小腎癌呈高或稍高信號(hào)，信號(hào)多不均勻，而乏脂AML則呈低或稍低信號(hào)，信號(hào)多數(shù)較均勻，T2WI SI值<0.8，這一特點(diǎn)對(duì)于腎臟小的實(shí)質(zhì)性腫瘤，具有重要的鑒別診斷意義[6]。有學(xué)者研究認(rèn)為乏脂型AML在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低或稍低信號(hào)是由于病灶內(nèi)含有較多的平滑肌組織造成的[7]。

本研究中小腎癌及乏脂型AML的同反相位SI比值百分比 (SII)都有所減低，但二者減低的程度不一樣。小腎癌的同反相位SII值為(9.25±4.36)%，乏脂AML的同反相位SII值為(27.38±10.21)%，乏脂型AML的同反相位圖像信號(hào)強(qiáng)度減少比值大于小腎癌，且SII>21%，這一結(jié)果與Sasiwimonphan等[8]報(bào)道相符，為此本研究結(jié)果提示同反相位SII值>21%可做為乏脂AML與小腎癌的鑒別點(diǎn)之一。

增強(qiáng)掃描病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)與其血流動(dòng)力學(xué)及病理改變密切相關(guān)。裴莉等[9]認(rèn)為強(qiáng)化均勻是乏脂型腎AML的表現(xiàn)特征，而小腎癌由于其病灶實(shí)質(zhì)成分生長(zhǎng)速度不同，難以均一強(qiáng)化。王智宏[10]研究發(fā)現(xiàn)乏脂型腎AML具有增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均一及延遲期強(qiáng)化的特點(diǎn)。本研究中51例小腎癌均表現(xiàn)為不均一強(qiáng)化，28例乏脂型AML中25例(89.3%)表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。小腎癌多表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期和延遲期造影劑很快廓清，這可能是由于小腎癌含豐富的血竇及毛細(xì)血管，易造成病灶出血和壞死，因此腫瘤強(qiáng)化常表現(xiàn)為不均一，同時(shí)小腎癌的富血供特點(diǎn)造成對(duì)比劑的快速廓清[11]。與小腎癌不同的是,乏脂型AML多表現(xiàn)為動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化，靜脈期及延遲期漸進(jìn)性強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化，A/D值多>1.6，這可能與乏脂型AML中含有的平滑肌和血管比例不同相關(guān)。含平滑肌比例較多的腫瘤表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，含血管成分比例較多病灶呈一過(guò)性強(qiáng)化，而含平滑肌和血管比例相仿時(shí)呈持續(xù)強(qiáng)化[12]。我們研究結(jié)果提示乏脂型AML病灶強(qiáng)化的均一性和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描A/D值多>1.6這一特點(diǎn)對(duì)于鑒別乏脂型AML與小腎癌有重要意義。

綜上所述，綜合分析病灶在壓脂T2WI像上SI值、同反相位SII值百分比、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描A/D值及病灶強(qiáng)化均勻與否，可對(duì)小腎癌和乏脂型AML在術(shù)前進(jìn)行鑒別診斷，這有助于為臨床診治工作及預(yù)后提供可靠的依據(jù)。

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