陶偉英

(紹興市中心醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室，浙江紹興 312000)

口頭醫(yī)囑是一種醫(yī)囑形式之一，一般用于搶救、手術(shù)等緊急情況下，以體現(xiàn)搶救或手術(shù)過程中的爭分奪秒[1]。但口頭醫(yī)囑存在遺漏、后補醫(yī)囑與實際情況不相符、執(zhí)行錯誤等隱患，增加了醫(yī)患糾紛風(fēng)險[2]。因此，醫(yī)院對口頭醫(yī)囑的執(zhí)行有明確規(guī)定。而急診科是開具口頭醫(yī)囑最多的科室，仍存在超出范圍的口頭醫(yī)囑執(zhí)行現(xiàn)象[3]。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中，60.6%急診護(hù)士有執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范行為，為患者健康、護(hù)士職業(yè)安全和醫(yī)院利益埋下隱患[4]。本研究通過調(diào)查急診護(hù)士對口頭醫(yī)囑的執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)狀及認(rèn)知情況，旨在發(fā)現(xiàn)存在缺陷及隱患，以引起醫(yī)護(hù)人員重視，規(guī)范急診口頭醫(yī)囑的執(zhí)行情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本地區(qū)4家綜合性醫(yī)院急診科95名護(hù)理人員作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：獲得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證；急診一線護(hù)士；知情同意。其中男性15名，女性80名，年齡22～42歲，平均年齡29.40±5.38歲；學(xué)歷：大專及以下66名，本科29名；職稱：初級64名，中級31名；工作年限：<5年52名，5～10年30名，>10年13名。

1.2 調(diào)查工具 參考衛(wèi)生部2010印發(fā)《醫(yī)囑制度》，自行編制《口頭醫(yī)囑適用性調(diào)查表》，內(nèi)容包括：(1)口頭醫(yī)囑執(zhí)行效率，是否非搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑、時間段(夜間、白天)、執(zhí)行類別(藥物類、操作類、檢查類)；(2)口頭醫(yī)囑執(zhí)行錯誤頻次，劑量錯誤(實際用量與口頭醫(yī)囑不符)、用法錯誤(實際用法與口頭醫(yī)囑不符)、執(zhí)行遺漏(口頭醫(yī)囑執(zhí)行遺漏)、執(zhí)行延誤(口頭醫(yī)囑未能即刻執(zhí)行)；(3)執(zhí)行口頭醫(yī)囑原因(4項)；(4)導(dǎo)致發(fā)生缺陷原因(未補開醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)人員記錄有誤、醫(yī)生否認(rèn)下達(dá)過該醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑執(zhí)行未趕上患者病情變化)；(5)口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程認(rèn)知，共5大方面7項條目。本問卷經(jīng)由6名護(hù)理專家審核修訂，內(nèi)容效度為0.80，并經(jīng)小樣本預(yù)調(diào)查，Cronbach’s α系數(shù)為0.77。

1.3 調(diào)查方法 于2017年6月30日經(jīng)由所調(diào)查醫(yī)院護(hù)理部、急診科主任同意向急診科發(fā)放調(diào)查問卷，了解4～6月口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。本次調(diào)查采用匿名形式，在遵循保密原則下，被調(diào)查者采取不記名形式根據(jù)個人真實填寫問卷內(nèi)容。本次調(diào)查共發(fā)放問卷95份，回收有效問卷95份，回收有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)輸入Excel表，運用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，分析評定護(hù)士實施護(hù)理內(nèi)容是否與醫(yī)囑分級護(hù)理內(nèi)容一致。

2 結(jié)果

2.1 急診護(hù)士口頭醫(yī)囑 執(zhí)行現(xiàn)狀表1顯示，非搶救情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑的急診護(hù)士有80%，時間段以夜間更多，占57.89%；執(zhí)行口頭醫(yī)囑頻率最高的是操作類，占23.16%；口頭醫(yī)囑執(zhí)行錯誤中，執(zhí)行延誤最多，占15.79%。

2.2 急診護(hù)士口頭醫(yī)囑 執(zhí)行原因和缺陷表2顯示：急診護(hù)士均在緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但在醫(yī)生工作忙(16.84%)、開具一般的處置和經(jīng)常使用藥物(14.36%)及11.58%有經(jīng)驗的護(hù)士在非緊急情況下有執(zhí)行口頭醫(yī)囑情況；臨床上，導(dǎo)致口頭醫(yī)囑執(zhí)行發(fā)生缺陷原因中以醫(yī)生未補開醫(yī)囑最多見，占50.26%。

表1 急診護(hù)士口頭醫(yī)囑執(zhí)行現(xiàn)狀

表2 急診護(hù)士口頭醫(yī)囑執(zhí)行原因和缺陷

2.3 急診護(hù)士口頭醫(yī)囑 執(zhí)行流程認(rèn)知情況表3顯示，100%急診護(hù)士均了解執(zhí)行口頭醫(yī)囑復(fù)述及確認(rèn)流程，但仍有部分護(hù)士認(rèn)為復(fù)述無誤、及時補記即可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生工作忙時，為了不影響患者治療可執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

表3 急診護(hù)士口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程認(rèn)知情況

3 討論

表1結(jié)果顯示，非緊急情況下急診護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑的情況仍存在，可能與急診護(hù)士應(yīng)對搶救情況較多，在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時警惕意識有所松懈有關(guān)。在時間段上，夜班急診護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑更多見，占57.89%，由于夜班醫(yī)護(hù)人員少，增加了執(zhí)行口頭醫(yī)囑的頻率，這與申靜等[5]的調(diào)查結(jié)果基本一致。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑類別中，執(zhí)行口頭醫(yī)囑頻率最高的是操作類，其次為藥物類，除非治療護(hù)理操作外，其他操作及藥物均有一定禁忌證或?qū)е虏煌潭鹊牟涣挤磻?yīng)，在執(zhí)行醫(yī)囑時均存在潛在風(fēng)險及醫(yī)療隱患。從口頭醫(yī)囑執(zhí)行錯誤方面來看，執(zhí)行延誤最高，其次為執(zhí)行遺漏、劑量錯誤。由于護(hù)理人員個人的反應(yīng)能力、行為習(xí)慣，及醫(yī)護(hù)人員對口頭醫(yī)囑理解有出入，使得護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時容易發(fā)生偏差，影響醫(yī)囑執(zhí)行效率及正確性。分析非緊急情況下急診護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑的主要原因包括：醫(yī)生忙于診療，臨時開了口頭醫(yī)囑只好執(zhí)行；夜班時醫(yī)生睡覺了，不忍心或不敢叫醫(yī)生重新開具書面醫(yī)囑；醫(yī)護(hù)關(guān)系良好而執(zhí)行口頭醫(yī)囑；心存僥幸，認(rèn)為即使執(zhí)行口頭醫(yī)囑也不會出現(xiàn)問題[6]。說明急診護(hù)士對執(zhí)行口頭醫(yī)囑的法律條文欠了解，責(zé)任欠明確，過于依賴、盲目聽命于醫(yī)生。

本研究結(jié)果還顯示，在醫(yī)生工作忙(16.84%)、開具一般的處置和經(jīng)常使用藥物(14.36%)等非緊急情況下有執(zhí)行口頭醫(yī)囑的情況，由于護(hù)士個人的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力直接關(guān)系到醫(yī)囑執(zhí)行的正確性，客觀上增加了執(zhí)行口頭醫(yī)囑的醫(yī)療風(fēng)險。提示護(hù)士應(yīng)加強與醫(yī)生的溝通，明確口頭醫(yī)囑的使用范圍，嚴(yán)格遵守執(zhí)行口頭醫(yī)囑的原則并堅持執(zhí)行。另外，表2調(diào)查還顯示，有11.58%有經(jīng)驗的護(hù)士主觀認(rèn)為“根據(jù)個人經(jīng)驗?zāi)芘袛嗷颊咔闆r，口頭醫(yī)囑也能正確處理”，說明對部分年資較高的護(hù)士對自身能力過度自信，對口頭醫(yī)囑潛在問題未引起足夠重視，提示應(yīng)加強中高年資護(hù)士對口頭醫(yī)囑的認(rèn)知，自覺培養(yǎng)慎獨精神。從導(dǎo)致口頭醫(yī)囑執(zhí)行發(fā)生缺陷原因來看，以醫(yī)生未補開醫(yī)囑最多見，其次為醫(yī)護(hù)人員記錄有出入，由于急診醫(yī)護(hù)人員工作壓力大、節(jié)奏快，醫(yī)生在下達(dá)口頭醫(yī)囑后容易遺忘，甚至出現(xiàn)補記錯誤，雖不至于造成患者直接損害，但也將護(hù)士置于醫(yī)療糾紛的安全風(fēng)險中。本研究結(jié)果還顯示，護(hù)士對執(zhí)行口頭醫(yī)囑條件及程序認(rèn)識有較高正確率，但仍有34.74%、21.05%護(hù)士認(rèn)為復(fù)述無誤、及時補記即可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生工作忙時可執(zhí)行口頭醫(yī)囑；提示部分護(hù)士對口頭醫(yī)囑的概念認(rèn)知不夠清晰，還有少數(shù)護(hù)士會礙于情面或壓力執(zhí)行口頭醫(yī)囑?？梢罁?jù)王永飛、張敏俠設(shè)計的口頭醫(yī)囑記錄本[7-8]規(guī)范口頭醫(yī)囑的執(zhí)行行為。

綜上所述，非緊急情況下急診護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑的情況仍存在，急診護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑存在缺陷及隱患，對執(zhí)行口頭醫(yī)囑認(rèn)知存在部分偏差；本研究結(jié)果可為急診口頭醫(yī)囑規(guī)范化管理提供依據(jù)。

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