吳婷婷

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 黨政辦公室，浙江 杭州，310009)

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，在心腦血管并發(fā)癥疾病致死原因中排于首位[2]，是威脅人類生命健康的重要慢性疾病。社區(qū)綜合干預(yù)具有連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整體性以及全面性的特性，使其在高血壓人群的防控中起到了重要作用，對(duì)高血壓患者的管理更是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。文章采用循證醫(yī)學(xué)中Meta分析的方法對(duì)國(guó)內(nèi)近10年來有關(guān)社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)高血壓患者藥物治療依從性影響研究的結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析，探討社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)高血壓病人藥物治療依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 采用國(guó)際公認(rèn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索策略。檢索數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI(2003-2013年)、維普(VIP)期刊全文數(shù)據(jù)庫(2003-2013年)以及萬方數(shù)據(jù)庫(2003-2013年), 將“高血壓”、“依從性”與“社區(qū)綜合干預(yù)”、“護(hù)理干預(yù)”、“社區(qū)管理”、“干預(yù)”之一作為檢索式，采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。為了盡可能減少發(fā)表偏移，對(duì)未發(fā)表的碩士論文和博士論文也進(jìn)行相應(yīng)的檢索。

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為按WHO高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)被診斷為高血壓的患者；(2)研究目的為探討社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)高血壓病人藥物治療依從性的影響；(3)有為增進(jìn)依從性所采取的相應(yīng)社區(qū)綜合干預(yù)措施；(4)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為病例-對(duì)照研究或分為病例組和對(duì)照組的獨(dú)立隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；(5)有研究開展的年限或文章公開發(fā)表的時(shí)間；(6)對(duì)樣本大小有明確的規(guī)定；排除標(biāo)準(zhǔn):(1)論文信息量少或質(zhì)量低(2) 樣本量<100；(3)重復(fù)試驗(yàn)；(4)數(shù)據(jù)不完整或計(jì)算有誤。

1.3 資料提取 包括作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、干預(yù)人群的特點(diǎn)、研究樣本量大小、干預(yù)方法的簡(jiǎn)述、干預(yù)的持續(xù)時(shí)間、干預(yù)組與對(duì)照組治療依從性人數(shù)。

1.4 資料分析 對(duì)收集的文獻(xiàn)資料進(jìn)行定性和定量分析。定性分析采用描述方法，根據(jù)要求對(duì)收集的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行比較、歸納和總結(jié)。采用統(tǒng)計(jì)軟件RevMan 5.0進(jìn)行Meta定量分析，分別提取社區(qū)綜合干預(yù)組和試驗(yàn)對(duì)照組中藥物治療依從性佳者人數(shù)，建立數(shù)據(jù)庫。本研究試驗(yàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且研究的結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，故選用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為統(tǒng)計(jì)量。采用文獻(xiàn)同質(zhì)性檢驗(yàn)(Q test,Chi-square test)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)及合并RR值和95%CI的計(jì)算。 (1)當(dāng)納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P>0．05時(shí)，采用固定效應(yīng)模型(fixed effects mode1)做Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects mode1)，以矯正合并效應(yīng)值，使其接近無偏估計(jì)，并結(jié)合定量衡量異質(zhì)性的指標(biāo)I2進(jìn)行評(píng)價(jià),當(dāng)I2大于50%時(shí)，認(rèn)為有明顯異質(zhì)性。當(dāng)Meta分析結(jié)果異質(zhì)性過大，對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行分析說明，再進(jìn)行亞組分析。 (2)輸出合并的RR值及95%CI，并對(duì)合并統(tǒng)計(jì)量采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0．05合并統(tǒng)計(jì)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)采用漏斗圖(funnel plot)分析潛在的發(fā)表偏倚。(4)運(yùn)用敏感性分析檢測(cè)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性:①隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型結(jié)果的比較；②排除漏斗圖中明顯偏離95%CI的點(diǎn)進(jìn)行Meta分析，所得結(jié)果與納入全部文獻(xiàn)時(shí)的分析結(jié)果進(jìn)行比較 。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 根據(jù)上述檢索策略，共檢索到國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)1106篇，按照篩選標(biāo)準(zhǔn)，初步篩出173篇文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步全文篩選；最終共篩出10篇，然后進(jìn)行下一步的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。詳見圖1。根據(jù)相應(yīng)的評(píng)價(jià)框架，最終本研究共納入文獻(xiàn)10篇[3-12]，其中干預(yù)組2187人(依從性佳1618人)，對(duì)照組1779人(依從性佳1130人)。詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程及結(jié)果

編號(hào)第一作者干預(yù)組(n/N) 對(duì)照組(n/N)發(fā)表期刊發(fā)表時(shí)間3吳蘊(yùn)華434/509134/189中國(guó)慢性病預(yù)防與控制2010年4吳遠(yuǎn)照55/7943/79海南醫(yī)學(xué)2011年5周欣33/6235/64中華高血壓雜志2009年6張小美39/5043/76現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年7張曉艷34/10026/100心理醫(yī)生2011年8李秀蘭202/205117/130中國(guó)全科醫(yī)學(xué)2008年9李雪云310/340290/340齊齊哈爾醫(yī)學(xué)報(bào)2009年10謝方瑜96/10085/97中國(guó)慢性病預(yù)防與控制2012年11金鈺梅49/5041/50中華護(hù)理雜志2005年12高俊嶺366/692316/654未發(fā)表(博士畢業(yè)論文)2009年

* n:依從性佳者人數(shù)；N:相應(yīng)組別中的試驗(yàn)的總?cè)藬?shù)

2.2 定性與定量分析結(jié)果

2.2.1 定性分析 有5篇文獻(xiàn)顯示了干預(yù)組與對(duì)照組在實(shí)施干預(yù)之前以及之后的藥物治療依從性結(jié)果，納入文獻(xiàn)中有4篇對(duì)依從性的評(píng)價(jià)采用Morisky[13]推薦的Morisky-Green 測(cè)評(píng)表[14-20]。其余采用自行設(shè)計(jì)的量表評(píng)價(jià)依從性結(jié)果，主要從是否按時(shí)，按量服藥方面進(jìn)行詢問。有7篇將依從性結(jié)果分為依從性佳和依從性不佳2個(gè)維度，另3篇將依從性結(jié)果分為完全依從、部分依從和不能依從3個(gè)維度，則歸組時(shí)，將部分依從組和不能依從組合并為依從性不佳組。干預(yù)持續(xù)時(shí)間、社區(qū)綜合干預(yù)措施等詳見表2。10篇文獻(xiàn)研究結(jié)果均顯示干預(yù)組與對(duì)照組高血壓治療依從性情況有差異。

表2 納入文獻(xiàn)定性分析情況

*干預(yù)措施:①飲食指導(dǎo)②運(yùn)動(dòng)療法③健康教育④生活方式⑤心理指導(dǎo)⑥藥物治療⑦定期隨訪⑧檔案建立

N:沒有詳細(xì)說明

2.2.2 Meta定量分析 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行干預(yù)組和對(duì)照組危險(xiǎn)度差值的齊性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果χ2=12.03，P=0.21，I2=25%，提示須選用固定相應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示Z=5.82，P<0.00001，RD=0.08，95%可信區(qū)間為0.05～0.11。詳見圖2。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行干預(yù)組和對(duì)照組相對(duì)危險(xiǎn)度差值的齊性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果χ2=12.14，P=0.21，I2=26%，提示須選用固定相應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示Z=5.72，P<0.00001，RR=1.12，95%可信區(qū)間為1.08～1.17。詳見圖3。

圖2 針對(duì)RD值的Meta分析結(jié)果

圖3 針對(duì)RR值的Meta分析結(jié)果

2.3 發(fā)表性偏移 本研究采用漏斗圖法觀察各研究是否存在發(fā)表偏移，其效應(yīng)尺度估計(jì)值的精度隨著樣本含量的增加而增加，變異幅度逐漸變窄，最后趨于點(diǎn)狀。當(dāng)存在發(fā)表偏移時(shí)，漏斗圖表現(xiàn)為不對(duì)稱偏鋒分布。本研究中納入的10篇文獻(xiàn)經(jīng)Meta分析后合成的結(jié)果，RR=1.12，RD=8%；在RR的漏斗圖中，中線左右各有5點(diǎn)，在RD的漏斗圖中，接近中線的有3篇，中線左邊3點(diǎn)，右邊4點(diǎn)，所以總體上10篇文獻(xiàn)的發(fā)表偏移不明顯。詳見圖4和圖5。

圖4 針對(duì)RR值的10篇文獻(xiàn)發(fā)表偏移的漏斗圖

圖5 針對(duì)RD值的10篇文獻(xiàn)發(fā)表偏移的漏斗圖

2.4 敏感性分析 隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型相比，本研究納入的文獻(xiàn)對(duì)RR值和RD值都無明顯差異，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析, RR=1.12(95%CI: 1.07～1.17)；固定相應(yīng)模型Meta分析，RR=1.12(95%CI:1.08～1.17)；詳見圖6。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，RD=9%(95%CI:6%～12%),固定效應(yīng)模型RD=8%(95%CI:5%～11%),提示敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)健可信。詳見圖7。漏斗圖中對(duì)所納入的文獻(xiàn)發(fā)表偏移不明顯，所以不再剔除相應(yīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

圖6 隨機(jī)效應(yīng)模型針對(duì)RR值Meta分析結(jié)果

圖7 隨機(jī)效應(yīng)模型針對(duì)RD值Meta分析結(jié)果

3 討論

Meta分析運(yùn)用多中心研究的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合分析，可節(jié)省研究費(fèi)用和時(shí)間并增大樣本量，提高檢驗(yàn)效能[14]。本研究在整理歸納總結(jié)以往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，采用詢證醫(yī)學(xué)的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)高血壓病人藥物治療依從性的影響。

依從性是1967年由Scakett等首次提出的，定義為“病人的行為在藥物、飲食、生活方式改變的方面與醫(yī)學(xué)指引的意見相一致的程度”[15]。對(duì)比1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查，至2010年底，我國(guó)高血壓患者知曉率、治療率和控制率由26.3%、12.1%、2.8%提高到了30.2%、24.7%、6.1%，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍非常低[16]。依從性是影響高血壓療效的重要因素,但是目前高血壓群體的治療依從性處于較低狀態(tài)，我國(guó)高血壓患者服藥依從率僅為43%[17]。

社區(qū)綜合干預(yù)的實(shí)質(zhì)是在社區(qū)范圍內(nèi)充分利用資源對(duì)高血壓患者提供預(yù)防、治療和健康促進(jìn)等一系列衛(wèi)生保健活動(dòng)的綜合，主要包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)療法、健康教育、生活方式、心理指導(dǎo)、藥物治療、定期隨訪等從而促進(jìn)患者向健康方向發(fā)展。本研究的Meta分析的結(jié)果可以看出，干預(yù)組的服藥依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，RD=0.08,95%CI為0.05～0.11，RR=1.12,95%CI為1.08～1.177，干預(yù)組的服藥依從約是對(duì)照組的1.08～1.17倍，有效證實(shí)了社區(qū)綜合干預(yù)能提高高血壓患者藥物治療的依從性。

本研究的不足之處: (1)納入文獻(xiàn)數(shù)較少；(2) 由于干預(yù)措施的特殊性，在本研究納入的文獻(xiàn)中無法實(shí)現(xiàn)雙盲和三盲；(3)考慮國(guó)內(nèi)外社區(qū)的差異性，本研究納入的均為國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)；(4)本研究納入文獻(xiàn)的干預(yù)時(shí)間和隨訪頻率各有不同；(5)Meta分析本身的局限性，存在發(fā)表偏倚、定位偏倚。

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