嚴(yán)慈慶

(美國(guó)密西根大學(xué) 孔子學(xué)院；高博健康管理研究公司，安娜堡 密西根 48109 美國(guó))

2017年，《健康中國(guó)2030》[1]發(fā)布，中國(guó)政府確立了建立以健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生體系的戰(zhàn)略方針。這個(gè)戰(zhàn)略方針，是對(duì)世界普遍流行的、以西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主體、圍繞以疾病為中心的傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體系的革命性挑戰(zhàn)。作為一個(gè)在美國(guó)從事了35年健康管理的科學(xué)研究之學(xué)者，對(duì)此，感到歡欣鼓舞。實(shí)施這一戰(zhàn)略方針，促成中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系由治病為中心向以健康、預(yù)防為中心的轉(zhuǎn)變，中國(guó)健康管理界首當(dāng)其沖，任重而道遠(yuǎn)。

1 健康管理理念的起源和發(fā)展

第二次世界大戰(zhàn)后，美國(guó)全面崛起，成為經(jīng)濟(jì)、政治與軍事的超級(jí)大國(guó)，引領(lǐng)世界的經(jīng)濟(jì)與科技的發(fā)展。在這一背景下，相對(duì)和平的世界大環(huán)境，經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的飛速變遷，物質(zhì)生活的極大豐富，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)足進(jìn)步，極大增強(qiáng)了人類對(duì)自身生存環(huán)境的控制能力，顯著提高了人口的平均壽命與生活質(zhì)量。為進(jìn)一步提高美國(guó)人的生活質(zhì)量與人口壽命，公共衛(wèi)生得到美國(guó)政府越來越多的關(guān)注[2]。

美國(guó)國(guó)家醫(yī)療總監(jiān)1979年發(fā)表的《健康美國(guó)人》報(bào)告[3]，根據(jù)美國(guó)1976年排名最高的10種疾病的死亡率，分析了不同種類的危險(xiǎn)因素與這10種疾病總體死亡率的因果關(guān)系，推算出這些疾病的主要死亡成因表，指出在死于這10種疾病的美國(guó)人中， 50%要?dú)w咎于不健康的生活方式與行為； 20%歸咎于自身的生物基因與條件；20%歸咎于生活的環(huán)境；10%歸咎于醫(yī)療服務(wù)的缺欠。圖一即是根據(jù)這個(gè)主要死亡成因表繪制的圖表，促使人們認(rèn)識(shí)到不健康的生活方式與行為對(duì)健康與生命的危害。因此，改進(jìn)不健康的生活方式與行為，是開展健康促進(jìn)，預(yù)防疾病，實(shí)行疾病管理的關(guān)鍵所在。

資料來源：美國(guó)國(guó)家醫(yī)療總監(jiān)1979年發(fā)表的“健康人民”報(bào)告3圖1 美國(guó)10種主要疾病致死原因分布

《健康美國(guó)人》報(bào)告[3]，引領(lǐng)了美國(guó)健康促進(jìn)與慢病管理的發(fā)展，形成了在席卷全美的“健康美國(guó)人”的健身熱潮， 而工作場(chǎng)所是這個(gè)熱潮最大的亮點(diǎn)。時(shí)任美國(guó)密西根大學(xué)體育學(xué)院院長(zhǎng)、體質(zhì)研究中心主任艾鼎敦教授，以美國(guó)工作場(chǎng)所為切入點(diǎn)，率先開展了對(duì)于工作場(chǎng)所的健康促進(jìn)的效益研究，即通過開展“健康美國(guó)人”活動(dòng)與健身熱潮，是否可以達(dá)到以下三大目標(biāo)：1)防治疾病、拯救生命；2)預(yù)防疾病提高生活質(zhì)量；3)長(zhǎng)期堅(jiān)持健康促進(jìn)與疾病預(yù)防可以節(jié)約醫(yī)療開支。為總結(jié)工作場(chǎng)所健康促進(jìn)的成果，艾鼎敦教授首次提出了“工作場(chǎng)所健康管理”的概念，詮釋了工作場(chǎng)所開展健康管理效益的模式[4-5]，見圖2。

圖2 工作場(chǎng)所的健康

如圖2所示，美國(guó)工作場(chǎng)所開展的健康管理，在于健康管理的效益，特別是其經(jīng)濟(jì)效益：節(jié)約工作場(chǎng)所為雇員所付的醫(yī)療費(fèi)用與提高整體雇員的勞動(dòng)生產(chǎn)力。工作場(chǎng)所的健康管理可以敦促其員工選擇健康的生活方式，從而成為健康的人，而比較健康的人，無疑是比較稱職的員工，為工作場(chǎng)所可以做出較多的貢獻(xiàn)；工作場(chǎng)所健康管理也可以直接幫助員工，提高員工工作表現(xiàn)，為工作場(chǎng)所更好地創(chuàng)收。艾鼎敦提出的工作場(chǎng)所健康模式，得到了美國(guó)工作場(chǎng)所決策階層的認(rèn)可，紛紛解囊，為面向員工的的各種新興的健康管理服務(wù)業(yè)買單。因此，美國(guó)的工作場(chǎng)所，是美國(guó)健康管理服務(wù)業(yè)發(fā)展的搖籃。而這一發(fā)展，集中于三個(gè)范疇：1)健康評(píng)估與體檢；2) 健康促進(jìn)與健身；3)慢病管理及疾病預(yù)防。

圖3列出了實(shí)施健康管理所開展的三項(xiàng)主要工作：1)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；2)生活方式干預(yù)；3)疾病管理。如圖3所示，健康管理的實(shí)施，要面向全方位的人群，從健康人群直到疾病患者[6-7]。而其中，健康或低風(fēng)險(xiǎn)和具有健康風(fēng)險(xiǎn)的人群，是健康管理的最重要的服務(wù)對(duì)象。這些“被”管理者，是健康管理服務(wù)業(yè)的主要“顧客群?！倍鴮?duì)于這些健康管理的“健康顧客”來說，要了解自己的健康需求，是自愿參與與投入到健康管理前提。這與病患人群求醫(yī)治病的需求是截然不同的。中國(guó)有句俗語，有病亂投醫(yī)，長(zhǎng)期以來，古今中外的人們已基本形成了這樣一個(gè)習(xí)慣：健康時(shí)，不注意維護(hù)健康，等著生病，再去求醫(yī)。而醫(yī)生，則正如其在《希波克拉底誓言》中所承諾，“我將用良知和尊嚴(yán)，按照良好的醫(yī)療規(guī)范來踐行我的職業(yè)；我將繼承醫(yī)學(xué)職業(yè)的榮譽(yù)和崇高的傳統(tǒng)；…我將分享我的醫(yī)學(xué)知識(shí)，造福患者和推動(dòng)醫(yī)療進(jìn)步；…”，以救死扶傷為使命，在治病與挽救生命上精益求精，以不辜負(fù)白衣天使的崇高使命[8]?！吧厢t(yī)治未病”，這是中醫(yī)幾千年前在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中闡述的觀點(diǎn)[9]，也很好地概括了今天健康管理從業(yè)者的主要職責(zé)：引導(dǎo)健康人積極預(yù)防疾病及慢病患者的次級(jí)預(yù)防與康復(fù)，提高生活質(zhì)量[6-7]。因此，從事健康管理工作，與醫(yī)生的職責(zé)不盡相同，所需的技能、知識(shí)范疇、職業(yè)訓(xùn)練也不盡相同。 醫(yī)生，特別是全科醫(yī)生與護(hù)士可以成為一個(gè)很好的健康管理師，而從事健康管理的專業(yè)人員，卻不一定要具有醫(yī)生與護(hù)士的專業(yè)資質(zhì)。在美國(guó)，從事健康管理工作的，多從護(hù)理、公共健康、體育、心理、公關(guān)與溝通、商業(yè)管理等專業(yè)畢業(yè)的。

圖3 根據(jù)個(gè)體健康狀況開展人群健康管理

如圖3所示，在健康管理的三項(xiàng)主要工作中，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是與年度健康指標(biāo)篩查，(如身高、體重、血壓、膽固醇、血糖的評(píng)測(cè)) 相結(jié)合的年度健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是開展健康管理的基礎(chǔ)，也是建立個(gè)人健康檔案的主要內(nèi)容。健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是人們自愿開展健康管理，更好地、科學(xué)了解自己健康需求的工具。通過健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，人們可以科學(xué)地進(jìn)行自我保健與疾病預(yù)防；可以有的放矢的參加定期體檢與疾病，特別是癌癥的篩查；可以及時(shí)地開展傳染病與常見病的預(yù)防，進(jìn)行疫苗接種。健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是有效的健康教育工具，通過向人們介紹不同疾病與其致病因素的關(guān)系，使人們了解開展健康管理、從生活方式、健康認(rèn)知上改變致病因素、降低致病因素危害度的重要性。

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以為人們提供健康管理行動(dòng)指南，使人們有針對(duì)性地實(shí)行生活方式干預(yù)，開展健康促進(jìn)、降低健康風(fēng)險(xiǎn)因素或全面維持身心健康。對(duì)于常見病、慢性病患者，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也可起到不可取代的作用：盡管在治病時(shí)，醫(yī)生會(huì)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療的診治及次級(jí)預(yù)防疾病的急性復(fù)發(fā)及其它疾病的并發(fā)，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以為患者提供合理化建議，使得患者在遵循醫(yī)囑的基礎(chǔ)上，積極配合醫(yī)生診治；注意落實(shí)非醫(yī)療干預(yù)、嚴(yán)格控制生活方式，在全面疾病管理中，積極配合，起到非常關(guān)鍵的輔助作用。

2 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的理論基礎(chǔ)與評(píng)估技術(shù)的持續(xù)發(fā)展

自20世紀(jì)50年代初延續(xù)至今的美國(guó)弗萊明翰心臟病研究(Framingham Heart Study)作為最經(jīng)典的對(duì)心臟病長(zhǎng)期臨床跟蹤的社區(qū)研究，奠定了健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式的雛形[10]。早期參與這一研究的心臟醫(yī)生路易斯-羅賓遜(Lewis Robbins)博士，時(shí)任麻省弗萊明翰社區(qū)心臟病科主任醫(yī)生，在20世紀(jì)60年代創(chuàng)立了以流行病學(xué)為主要研究手段的預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)(Prospective Medicine)，首次提出了健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (HHA: Health Hazard Appraisal) 的概念，推算出了弗萊明翰心臟病預(yù)測(cè)模式，從而估算出得心臟病的可能性及死于心臟病的危險(xiǎn)程度。1970年，羅賓遜醫(yī)生與另一位心臟病醫(yī)生杰姆斯-浩勒 (James Hall)合著，出版了第一本有關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的專著[11]，確定了多種致病、致死的心臟病危險(xiǎn)因素。他們通過生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家Harvey Geller和健康保險(xiǎn)學(xué)家Norman Gesner制定的Geller-Gesner心臟病的風(fēng)險(xiǎn)因素分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表， 確定了心臟病的風(fēng)險(xiǎn)因素及量化標(biāo)準(zhǔn)，提出了以個(gè)人危險(xiǎn)因素來預(yù)測(cè)其死于心臟病的概率的方法，奠定了預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)[11]。

與此呼應(yīng)，時(shí)任美國(guó)國(guó)家醫(yī)療總監(jiān)(Surgeon General)的Leroy E. Burney 在美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志上發(fā)表了編者按，指出吸煙是導(dǎo)致肺癌的主要因素與造成肺癌的死亡直接原因[12]。隨后，Burney的繼任者Luther L. Terry，又發(fā)表了關(guān)于吸煙對(duì)人口健康危害的白皮書[13]，指出吸煙是導(dǎo)致患有心臟病、癌癥、中風(fēng)等“現(xiàn)代文明病”的主要因素與造成死于“現(xiàn)代文明病”的元兇。1979年，美國(guó)國(guó)家醫(yī)療總監(jiān)發(fā)表了《健康美國(guó)人》[14]。同年，美國(guó)疾病控制中心，以預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)為藍(lán)本，推出了計(jì)算機(jī)版的第一代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[15]。

美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心推廣的第一代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件根據(jù)不同性別、種族美國(guó)人的年齡與25種主要疾病及疾病總體今后10年的死亡率，及不同疾病的致病、致死的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行運(yùn)算，指出生理指標(biāo)、家族與個(gè)人病史、及生活方式對(duì)于其25種主要疾病及疾病總體死亡率的影響及危害[14]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心、并責(zé)成密西根大學(xué)體質(zhì)研究中心(密西根大學(xué)健康管理研究中心前身)，各自負(fù)責(zé)向美國(guó)西南地區(qū)與東北地區(qū)的25個(gè)州，推廣這一健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件[15]。

圖4 健康年齡的計(jì)算方法

圖4列出了，第一代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基本理論依據(jù)——年齡與總體死亡率的線性關(guān)系[15]。因此，根據(jù)被評(píng)估人的年齡、性別、種族，可找出特定年齡的25種主要疾病死亡率及總體死亡率；根據(jù)不同疾病與不同的致病、致死的危險(xiǎn)因素(生理指標(biāo)、環(huán)境因素、心理因素、人口統(tǒng)計(jì)因素、家族與個(gè)人病史，生活方式)與該疾病的相互關(guān)系，可估算出被評(píng)估人的健康危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致的25種主要疾病各自的“評(píng)估”死亡率，將這評(píng)估死亡率代入到死亡率與年齡的曲線上，可得到估算年齡；也可得到估算年齡, 或健康年齡[15]。另外，將被評(píng)估人的所有可控健康危險(xiǎn)因素修改成為最低的危險(xiǎn)程度，再重新代入健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，計(jì)算出可達(dá)到的最低死亡率，代入到死亡率與年齡的曲線上，即得到最健康可達(dá)的年齡。如圖四所示，一位實(shí)際年齡60歲的人，根據(jù)他本人的健康危險(xiǎn)因素與60歲人群的平均死亡率，通過健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，計(jì)算出他目前的健康年齡相當(dāng)于63歲；而如果他可以將所有健康危險(xiǎn)因素降低到最低的程度后，他的健康年齡可達(dá)57歲。通俗的講，因?yàn)榻】滴ｋU(xiǎn)因素偏高，這位實(shí)際年齡60歲的人的健康狀況相當(dāng)于63歲；但如果他改進(jìn)健康危險(xiǎn)因素，將其降到最低，他的健康狀況可達(dá)到57歲的水平。所以，降低全部健康危險(xiǎn)因素，活得健康，相當(dāng)于比原來年輕了5歲。

綜上所述，第一代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是以年齡的表達(dá)[4，15]，通過疾病、死亡率、健康危險(xiǎn)因素的相互關(guān)系，為被評(píng)估人提供了三個(gè)年齡概念：實(shí)際年齡；健康年齡；可達(dá)到的健康年齡。如果被評(píng)估人的健康年齡與其可達(dá)到的最健康的年齡的差別很大，則指出被評(píng)估人在降低健康危險(xiǎn)因素方面有很大的潛力；反之，如果被評(píng)估人的健康年齡與可達(dá)到的最健康年齡的差別很小，甚至為零，則說明被評(píng)估人已經(jīng)較好地控制了自己的健康危險(xiǎn)因素， 其健康年齡也達(dá)到或接近了其最健康的狀態(tài)。這樣，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以通俗易懂的年齡說法，實(shí)施健康教育，幫助公眾認(rèn)識(shí)個(gè)人可控制的健康危險(xiǎn)因素，諸如生理指標(biāo)、生活方式、心理因素對(duì)于個(gè)人健康與壽命的影響，從而增強(qiáng)健康意識(shí)，選擇健康的生活方式，保持健康的心理狀態(tài)，開展自我健康管理。

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，開啟了計(jì)算機(jī)技術(shù)介入直接的健康干預(yù)服務(wù)的新篇章，形成了以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向的健康需求與供給的對(duì)話機(jī)制，造就了顧客(被評(píng)估人)與計(jì)算機(jī)(健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件：功能與電子服務(wù)商相似)對(duì)話的電子商務(wù)的雛形。第一代的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[15]，是以紙筆為對(duì)話介質(zhì)，通過問卷、答卷、計(jì)算、反饋與報(bào)告的過程，以通信方式完成的。推行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，無需依托醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。做一份健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是在醫(yī)院或門診部做一套簡(jiǎn)單體檢費(fèi)用的十幾分之一，但可以使被評(píng)估人了解個(gè)人的健康風(fēng)險(xiǎn)與整體健康狀況，是一個(gè)通俗易懂、物美價(jià)廉的進(jìn)行自我健康教育與保健指南[15]。

美國(guó)的工作場(chǎng)所，率先啟用了由疾病控制與預(yù)防中心推廣的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以提高其員工的健康與生產(chǎn)力，降低日益增高的醫(yī)療費(fèi)用[4，14-15]。工作場(chǎng)所為雇員參加健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估買單，由其負(fù)責(zé)將“白話文”的紙質(zhì)評(píng)估問卷送交給雇員，為確保個(gè)人信息的隱私權(quán)，雇員填寫健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，將評(píng)估答卷直接寄到第三方健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)將答卷輸入計(jì)算機(jī)，進(jìn)行運(yùn)算，打出評(píng)估報(bào)告，再將答卷與評(píng)估報(bào)告直接寄回到雇員的家中[15]。到上世紀(jì)80年代末，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已成為工作場(chǎng)所開展健康促進(jìn)與慢病管理最普遍的活動(dòng)之一[16]。

1981年，美國(guó)埃默里大學(xué)與美國(guó)聯(lián)邦政府為剛剛下臺(tái)的總統(tǒng)卡特，修建了卡特中心，支持卡特繼續(xù)完成其力推的兩件大事：與疾病抗?fàn)幖熬S護(hù)世界和平。卡特中心與美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心攜手合作，集合了兩百多位健康與醫(yī)療專家，對(duì)300多篇有關(guān)人口健康與疾病的科學(xué)論文進(jìn)行了反復(fù)推敲及比較，對(duì)第一代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算系統(tǒng)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)進(jìn)行了重大修改與更新，于1989年推出了由美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心/卡特中心主編的第二代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[17]：把第一代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[15]所涉及的25種重大疾病的死亡率與致死原因增加到43種；強(qiáng)調(diào)了干預(yù)與改變健康行為的重要性；為被評(píng)估人提供了為不同健康需求服務(wù)的預(yù)防、保健與醫(yī)療資源。表1列出了第二代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估涉及的43種重大疾病與致死原因的死亡率估算方法[17]。

如表1所示，在第二代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中選用的43種不同疾病及致死原因的死亡率，是通過五種不同的方法來計(jì)算的[17]：1)估算心肌梗死、中風(fēng)與乳腺癌的死亡率采用的方法是回歸方程，而這三種疾病的死亡率占美國(guó)人口整體死亡率的三分之一以上；2)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)組合估算法是根據(jù)年齡、性別特定的某疾病死亡率及其它健康危險(xiǎn)因素的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)相乘而得到個(gè)人“健康估算”死亡率及將個(gè)人危險(xiǎn)因素修正后，算出的“最低”死亡率；采用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)組合估算法的16種疾病的死亡率占美國(guó)人口整體死亡率的18.8%；3)把年齡、性別特定的交通事故死亡率與多種健康危險(xiǎn)因素組合風(fēng)險(xiǎn)相乘，估算出交通事故死亡率。交通事故是造成美國(guó)成年人夭折的第一位原因，為更精確估算交通事故死亡率，第二代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷不僅保持了年駕車或乘車哩數(shù)與使用汽車安全帶比率的問題，而且還增加了日常使用的交通工具、騎摩托車的哩數(shù)與使用頭盔比例，及自駕車或乘車的車型、駕車超速及酒后駕車頻率等問題；4)分類估算是與上述三種估算法分別結(jié)合使用的，使得對(duì)乳腺癌、宮頸癌、及糖尿病的死亡率估算更精確；5)43種不同疾病及死因中的23種死亡率及死因，是根據(jù)年齡、性別的特定死亡率統(tǒng)計(jì)資料而決定的，其中包括九種癌癥與除汽車事故死亡外的八種事故死亡或自殺與他殺的致死，這23種疾病及死因的死亡率占美國(guó)人口的44.8%。

表1 第二代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估選用的重大疾病與致死原因的預(yù)測(cè)與評(píng)估方法[17]

從第一代出臺(tái)到第二代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的推出，歷時(shí)10年。這10年中，計(jì)算機(jī)技術(shù)與現(xiàn)代通訊技術(shù)有了革命性的發(fā)展與質(zhì)的改變。微軟的崛起與個(gè)人電腦的成熟與普及，推動(dòng)了世界性的工業(yè)經(jīng)濟(jì)到知識(shí)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變。盡管健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)依舊延續(xù)了以死亡率估算與年齡概念作為評(píng)估與預(yù)測(cè)的依據(jù)，第二代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)[17]，與第一代系統(tǒng)[15]需裝在計(jì)算機(jī)主機(jī)不同，是為個(gè)人電腦設(shè)計(jì)的。由于計(jì)算機(jī)硬件的要求的降低，促使了健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的商業(yè)發(fā)展，眾多的小型健康風(fēng)險(xiǎn)測(cè)定與評(píng)估商，應(yīng)運(yùn)而生。這些健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估商，面向工作場(chǎng)所與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)商，依托醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、流行病學(xué)、行為、心理、體育等跨學(xué)科的學(xué)術(shù)支持，著重開展評(píng)估及評(píng)估后的跟蹤、干預(yù)，推動(dòng)了由健康促進(jìn)與疾病管理相結(jié)合的健康管理服務(wù)的誕生與發(fā)展。而健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)也迎來了多元發(fā)展、兩極分化的局面。一方面，以大學(xué)及研究機(jī)構(gòu)為主體，在評(píng)估方法、計(jì)算準(zhǔn)確上不斷更新，致力提高健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的科學(xué)性；另一方面，則以占領(lǐng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估市場(chǎng)為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)專家導(dǎo)向的健康對(duì)話與健康教育, 通過商業(yè)包裝，改進(jìn)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷與報(bào)告的可讀性、外在觀感，突出健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的商業(yè)性價(jià)比。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著個(gè)人電腦的普及與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，以互聯(lián)網(wǎng)對(duì)話形式出現(xiàn)的第三代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將健康評(píng)估的焦點(diǎn)集中于可以人為控制的健康危險(xiǎn)因素上，逐漸取代了傳統(tǒng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的紙質(zhì)問卷與打印的報(bào)告，而以健康得分來衡量人們可控健康行為取代了以年齡概念促成人們改進(jìn)健康風(fēng)險(xiǎn)，減少死亡的評(píng)估準(zhǔn)則。目前，95%以上的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以保持健康、改變不健康的生活方式的健康得分的形式，作為評(píng)估的技術(shù)指標(biāo)?！癢ell Source” 及“StayWell”等商業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估商，以健康得分為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)滿足顧客需要，在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中，不斷壯大，成為了健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估“商業(yè)化”的代表，占據(jù)了健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要市場(chǎng)。

作為前期推動(dòng)美國(guó)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估普遍使用的主要學(xué)術(shù)單位，筆者所在的密西根大學(xué)健康管理研究中心沿用第一、第二代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的以疾病死亡率計(jì)算為核心技術(shù)之一，依托密西根大學(xué)雄厚的科研力量，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和低廉的價(jià)格，為美國(guó)的企業(yè)界提供個(gè)性化的第三代“健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”服務(wù)，成為寄身于大學(xué)的專一為工作場(chǎng)所與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)商提供個(gè)人與群體健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與健康管理咨詢的服務(wù)機(jī)構(gòu)，代表了美國(guó)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估“學(xué)院派”。

自1995年以來，密西根大學(xué)健康管理研究中心推出的第三代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，仍沿用及更新疾病死亡率計(jì)算方法的為數(shù)無幾的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件[18-19]。但是，死亡率不再是其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的唯一依據(jù)，而以健康得分理念來計(jì)算患病率及反映不同患病率的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療費(fèi)用，成為密西根大學(xué)為代表的“學(xué)院派” 第三代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的依據(jù)。一方面，這一轉(zhuǎn)化反映了對(duì)不同疾病患病率的臨床試驗(yàn)的進(jìn)展與健康統(tǒng)計(jì)的長(zhǎng)足進(jìn)步[19-20]，另一方面，增加了對(duì)患病率的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使得被評(píng)估人更容易重視與接受，有利于健康教育的成效。更重要的是生活方式對(duì)于患病率的影響要比死亡率更顯著[7，19-21]。因此，密西根大學(xué)的第三代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的核心技術(shù)包括：1)以預(yù)測(cè)未來1～3年個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)狀況、可控死亡率與使用預(yù)防醫(yī)學(xué)保健措施情況的身心健康的得分分?jǐn)?shù)；2)以患病率、未來個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)數(shù)額的健康費(fèi)用趨勢(shì)管理技術(shù)；3)以打破高危健康危險(xiǎn)因素集束的干預(yù)方案；4)以控制、降低死亡率為目的的健康風(fēng)險(xiǎn)可控因素的目標(biāo)設(shè)定技術(shù)；5)以落實(shí)美國(guó)疾病預(yù)防專案組的定期專項(xiàng)疾病篩查與防御措施的實(shí)施計(jì)劃。為保持健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的科學(xué)性，自2001年起，密西根大學(xué)健康管理研究中心分別組織了五個(gè)團(tuán)隊(duì)，對(duì)上述五項(xiàng)核心評(píng)估技術(shù)的最新研究成果，每年進(jìn)行薈萃回顧與研究，從而進(jìn)行必要的修改與更新。從2011到2016年的6年期間，密西根大學(xué)健康管理研究中心分別為400多萬人，提供了800多萬人次的健康風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)，成為為工作場(chǎng)所提供科學(xué)性優(yōu)先的學(xué)院派健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最大的 “服務(wù)商”之一。

3 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與健康管理發(fā)展的新里程

進(jìn)入2010年以來，隨著互聯(lián)網(wǎng)已深入人們生活的各個(gè)角落，“大數(shù)據(jù)”也成為各行各業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)。數(shù)據(jù)科學(xué)發(fā)展為獨(dú)立學(xué)科。美國(guó)大學(xué)紛紛支持大學(xué)教師、學(xué)生走出校園，科學(xué)地使用大數(shù)據(jù)創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)。為使健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用技術(shù)更快得到發(fā)展與應(yīng)用，密西根大學(xué)決定將其健康管理研究中心研發(fā)的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)產(chǎn)權(quán)商業(yè)化，有興趣的公司，可以購買密西根大學(xué)的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估商業(yè)版權(quán)，開展健康評(píng)估服務(wù)。同時(shí)，密西根大學(xué)鼓勵(lì)原健康管理研究中心的核心團(tuán)隊(duì)，有償使用其研發(fā)的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估商業(yè)版權(quán)，在校園科技產(chǎn)業(yè)孵化園創(chuàng)業(yè)，繼續(xù)開展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)及健康管理創(chuàng)新研究與咨詢。筆者與原健康管理研究中心的核心團(tuán)隊(duì)，成立了高博健康管理研究公司，以大數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，繼續(xù)拓展與更新健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)與應(yīng)用系統(tǒng)，打造以循證醫(yī)學(xué)、預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的健康管理前沿應(yīng)用技術(shù)與產(chǎn)品，走向世界健康管理市場(chǎng)，參與競(jìng)爭(zhēng)，開展人口健康管理。

圖5 開展人口健康管理的機(jī)遇

圖5展示了密西根大學(xué)健康管理研究中心的核心團(tuán)隊(duì)運(yùn)用健康管理綜合信息系統(tǒng)，科學(xué)地使用個(gè)人6年醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)歷史，確定針對(duì)個(gè)人健康狀況與醫(yī)療消費(fèi)程度，設(shè)計(jì)不同健康管理干預(yù)方案[7]。健康管理的實(shí)施可以根據(jù)人們使用醫(yī)療費(fèi)用的多少與其醫(yī)療消費(fèi)高點(diǎn)的關(guān)系而決定。對(duì)于那些醫(yī)療費(fèi)用一貫較低的健康(沒病)人群，主要引導(dǎo)他們開展健康促進(jìn)活動(dòng)，這些人大約占全體人口的60%，他們的醫(yī)療費(fèi)用僅占全體消費(fèi)的10%左右；那些有一般疾病人群，也應(yīng)引導(dǎo)他們開展健康促進(jìn)活動(dòng)，這些人大約占全體人口的30%，他們的醫(yī)療費(fèi)用占全體人口消費(fèi)的30%左右；而那些有重大疾病人群，大約占全體人口的10%，而醫(yī)療費(fèi)用則占全體人口消費(fèi)的60%以上。 因此，根據(jù)不同的醫(yī)療費(fèi)用情況及其處于最高消費(fèi)點(diǎn)不同的時(shí)期，可以采取相應(yīng)健康管理措施。這種依靠大數(shù)據(jù)，制定因人而異的健康管理策略是未來健康管理的發(fā)展方向。而健康管理的實(shí)質(zhì)是人們對(duì)個(gè)人與群體的最重要的財(cái)富管理[7]。

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的初衷是進(jìn)行健康教育,提高被評(píng)估人的健康素養(yǎng)。它幫助被評(píng)估人了解生活方式與健康行為的個(gè)人選擇是決定個(gè)人健康、壽命的主要因素。健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)個(gè)人與群體選擇與保持健康的生活方式與行為，提高身心健康與改進(jìn)生活質(zhì)量；其次，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為被評(píng)估個(gè)人與群體提供預(yù)防疾病與開展健康干預(yù)的資源與渠道，指導(dǎo)他們充分利用現(xiàn)有的資源，開展健康管理，提高與健康有關(guān)的生活質(zhì)量、身心健康與生存率。建立在現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)上的第三代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)際上是被評(píng)估個(gè)人與群體自己建立的第一手健康檔案。

高博健康管理研究公司以其在密西根大學(xué)研發(fā)健康管理綜合信息系統(tǒng)為藍(lán)本，在第三代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)基礎(chǔ)上，正著手開發(fā)符合中美兩國(guó)各自國(guó)情的第四代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與健康管理咨詢服務(wù)系統(tǒng)。這一系統(tǒng)：將建立以時(shí)間為順序，包括跨年度健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果比較；個(gè)人醫(yī)療記錄；醫(yī)藥消費(fèi)明細(xì)；參加健康管理活動(dòng)記錄；傷殘事故等綜合所有有關(guān)健康信息的網(wǎng)上檔案，促成健康管理需求人、健康管理服務(wù)商的雙向?qū)υ?，為建立以大?shù)據(jù)導(dǎo)向、以循證醫(yī)學(xué)、預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)與健康管理咨詢服務(wù)系統(tǒng)創(chuàng)新工程而努力。

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[編者按]密西根大學(xué)健康管理研究中心自1980年成立以來，在首創(chuàng)主任艾鼎敦教授帶領(lǐng)下，1981年與美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心合作，推廣健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，推動(dòng)了美國(guó)的健康促進(jìn)與疾病管理的研究與實(shí)踐的蓬勃發(fā)展。36年來， 密西根大學(xué)健康管理研究中心共收集了近1千8百萬人次的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)；建立了健康綜合信息管理大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，匯集了幾十家跨國(guó)公司、美國(guó)企業(yè)及政府與非贏利機(jī)構(gòu)數(shù)百多萬工作人員3～18年的人事檔案、個(gè)人健康參與、生活方式、生理指標(biāo)、心理狀態(tài)、工作表現(xiàn)、健康保險(xiǎn)消費(fèi)記錄，工傷與出勤率等信息，促使密西根大學(xué)健康管理研究中心成為了美國(guó)乃至世界開展勞動(dòng)力人群健康管理研究與服務(wù)的領(lǐng)軍團(tuán)隊(duì)。

本文作者嚴(yán)慈慶教授率其密西根大學(xué)健康管理中心的核心團(tuán)隊(duì)，即密西根大學(xué)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)產(chǎn)權(quán)的原創(chuàng)人員，面向中美兩國(guó)健康管理市場(chǎng)，以密西根大學(xué)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)產(chǎn)權(quán)為基礎(chǔ)，著手開發(fā)符合中美兩國(guó)各自國(guó)情的第四代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與健康管理咨詢服務(wù)系統(tǒng)。