陳方舟

武漢市第五醫(yī)院 江漢大學第二附屬醫(yī)院 骨科，湖北 武漢 430000

脊柱是腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見部位，可引起脊柱疼痛、活動性障礙及感覺障礙等一系列癥候群，發(fā)病率以胸椎最高，其次是腰椎、頸椎等[1]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的病情進展主要與腫瘤的生長速度、骨質(zhì)受累程度、神經(jīng)受壓程度等有關，當腫瘤快速生長，侵襲甚至破壞骨質(zhì)時，可引起脊柱骨折或畸形，使患者出現(xiàn)相應器官、組織功能的下降，嚴重者完全喪失生活自理能力[2]。因這類轉(zhuǎn)移瘤通常為多發(fā)，通過外科手術治療徹底切除病灶較困難，因此臨床治療通常以“保留神經(jīng)功能、緩解疼痛、穩(wěn)定或糾正脊柱形態(tài)”為主，采取化療、放療、藥物等方式積極治療原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移瘤[3]。其中，放療對于單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶均有作用，可有效抑制腫瘤生長、緩解病情，但無法改善因腫瘤浸潤生長破壞骨質(zhì)而導致的脊柱不穩(wěn)定，不利于脊柱功能的恢復[4]。因此，本研究對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者采取經(jīng)皮椎體成形術聯(lián)合放療治療，解除了脊神經(jīng)壓迫，提高了患者的生活質(zhì)量，取得了較好的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年2月至2017年1月收治的83例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者為研究對象。將所有患者分為常規(guī)組(n=40)和聯(lián)合組(n=43)。常規(guī)組：男性24例，女性16例；年齡31～70歲，平均年齡(56.4±5.6)歲；腰椎14例，胸椎26例;原位癌：乳腺癌9例，肺癌6例，前列腺癌3例，肝癌，宮頸癌1例，食道癌4例，不明來源8例。聯(lián)合組：男性25例，女性18例；年齡34～69歲，平均年齡(55.4±6.3)歲；腰椎17例，胸椎26例;原位癌：乳腺癌9例，肺癌7例，前列腺癌4例，肝癌10例，宮頸癌2例，食道癌4例，不明來源7例。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)年齡30～70歲，自愿簽署知情同意書和手術同意書。(2)經(jīng)病理組織活檢、血液生化檢查、脊柱核磁共振成像、核素骨CT掃描等，符合《常見惡性腫瘤診療規(guī)范》[5]脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷標準，即腫瘤侵襲椎骨、神經(jīng)、血管，椎旁結(jié)構(gòu)受壓、脊柱畸形、骨溶解性及硬化性損傷等。(3)意識清晰，具有基本的聽說能力，耐受手術與放療。排除標準：(1)不符合脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷標準。(2)保守治療后癥狀明顯改善、無癥狀的穩(wěn)定骨折、凝血機制障礙、手術椎體骨髓炎、根性疼痛明顯大于椎體疼痛但與椎體塌陷無關等不能進行手術治療者。(3)精神疾病急性發(fā)作期或炎癥急性感染期。

1.2 研究方法 兩組患者入院后均行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，遵醫(yī)囑采用抗生素、鎮(zhèn)靜止痛藥等，定期進行肝腎功能、腫瘤細胞浸潤程度等檢查。(1)常規(guī)組：在常規(guī)治療的基礎上，經(jīng)核磁共振成像或CT模擬機準確定位脊柱轉(zhuǎn)移瘤的范圍、深度，使用α、β、γ射線或加速器產(chǎn)生的X射線、電子線、質(zhì)子束等，對腫瘤進行局部單野同中心或多野同中心外照射，放射總劑量20～40 Gy，2周10次，或根據(jù)患者不同部位腫瘤組織的敏感度進行放療。放療期間需保持照射部位皮膚清潔，積極預防感染、壞死。(2)聯(lián)合組：在常規(guī)組治療的基礎上，行經(jīng)皮椎體成形術。患者取俯臥位，墊小腿與胸部，懸空腹部。在C臂機透視下定位穿刺點及穿刺角度，術區(qū)常規(guī)消毒麻醉。麻醉成功后，經(jīng)椎弓根單側(cè)入路，在C臂機透視下將穿刺角度調(diào)整到病變椎體前中1/3處。將配比好的骨水泥通過穿刺針套管緩慢注入，如果發(fā)現(xiàn)骨水泥進入椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)，即刻停止操作。在整個手術過程中，嚴密監(jiān)測患者的血壓、呼吸等生命體征及雙下肢運動感覺、骨水泥注射量，并在C臂機透視下觀測骨水泥的分布情況。骨水泥凝固后，立即拔除穿刺針，使用無菌敷貼覆蓋針孔，待患者生命體征平穩(wěn)，送回病房。

1.3 療效評價指標 腰椎功能采用日本骨科協(xié)會評分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)：主觀癥狀9分，下腰背痛、腿痛或麻刺痛、步態(tài)根據(jù)癥狀嚴重程度高低評分0～3分；臨床體征6分，直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙根據(jù)嚴重程度高低評分0～2分；肌力評分0～3分；日常生活活動能力(activities of daily life，ADL)共12分，根據(jù)活動受限、平臥翻身、膀胱功能的嚴重程度評分1～4分。療效判定：JOA總評分最高為29分，最低0分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。療效判斷：治愈，改善率為100%；顯效，改善率>60%；有效，改善率25%～60%；無效，改善率<25%。采用SF-36量表評價患者的生活質(zhì)量[6]。

有效率=(治愈﹢顯效﹢有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(治療后評分-治療前評分)]×100%

2 結(jié)果

治療前，常規(guī)組和聯(lián)合組JOA評分分別為(8.2±1.4)分和(8.3±1.5)分，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組JOA評分為(14.3±2.5)分，明顯高于常規(guī)組的(11.2±2.1)分，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前，常規(guī)組和聯(lián)合組SF-36評分分別為(50.5±5.8)分和(50.7±6.3)分，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，常規(guī)組SF-36評分為(59.8±7.3)分，明顯低于聯(lián)合組的(73.3±7.6)分，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)組：顯效6例，有效20例，無效14例，總有效率為65.0%(26/40)；聯(lián)合組：顯效9例，有效22例，無效12例，總有效率為72.1%(31/43)，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤多為溶骨性惡性腫瘤，常因病灶侵入脊柱而引起腰背部漸進性疼痛、神經(jīng)功能障礙并喪失日常生活能力，使患者生存質(zhì)量下降[7-8]。其治療方法取決于椎體受累數(shù)量、轉(zhuǎn)移瘤部位、神經(jīng)癥狀、患者的疼痛及活動受限程度等。臨床上廣泛使用的放射療法，對大部分患者的臨床癥狀均有緩解作用，但通常需10～20 d可見效，2～6個月開始重建骨組織[9]。因此，單純進行脊柱轉(zhuǎn)移瘤放療的患者，治療后椎體復發(fā)腫瘤的可能性較高，還需配合手術穩(wěn)定脊柱形態(tài)，糾正脊柱畸形，提高脊柱惡性腫瘤的臨床療效，延長患者的生命周期。本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組的JOA評分、生活質(zhì)量評分明顯高于常規(guī)組，這說明經(jīng)皮椎體成形術能夠有效緩解因惡性腫瘤導致的活動受限、疼痛及感覺障礙等。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進行放療后，椎體易塌陷，有可能進一步壓迫神經(jīng)，實施經(jīng)皮椎體成形術可及時緩解疼痛、增加脊椎強度與穩(wěn)定性，并且糾正因腫瘤浸潤導致的脊柱畸形，從而提高機體的耐受力，促進腫瘤患者的日?；顒幽芰10]。同時，經(jīng)皮椎體成形術并不是單純地對椎體進行填塞，對于椎體微小骨折、骨折線微動刺激神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的疼痛，均可通過術中穩(wěn)定椎體形態(tài)、骨水泥軸向應力、椎體內(nèi)神經(jīng)末梢破壞等緩解疼痛[11]。此外，經(jīng)皮椎體成形術的實施具有嚴格的適應證，尤其對于機體耐受力低下，伴有多器官功能衰竭的脊柱轉(zhuǎn)移瘤晚期患者[12]。因此，在腫瘤患者的臨床治療中，還需進一步控制乳腺癌、肺癌、前列腺癌等原位癌的進展，從根源上預防腫瘤破壞造成的脊柱不穩(wěn)定，以便維護神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術聯(lián)合放療治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤可在不影響放療效果的情況下，維持脊柱的穩(wěn)定性，顯著提高患者的臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量。

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(收稿日期：2017-11-02)