陳 瀟，葉 劍

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心/陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科,重慶400042)

白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)感染是非常嚴(yán)重的手術(shù)后并發(fā)癥，對患者具有極大的破壞性。相關(guān)研究報道，目前發(fā)達(dá)國家白內(nèi)障摘除術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.012%～0.053%[1-3]，我國的大型眼科機構(gòu)白內(nèi)障摘除手術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.033%[4]，而中小型眼科機構(gòu)中的發(fā)病率卻為0.110%[5]，所以進(jìn)一步規(guī)范白內(nèi)障圍術(shù)期的管理對于降低眼內(nèi)炎的發(fā)病率很有必要。

1 白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎的危險因素

1.1 病原微生物 白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的感染源有多種細(xì)菌和真菌，在感染性眼內(nèi)炎，患者眼表菌群被認(rèn)為是最常見的感染源。文獻(xiàn)報道最常見的為凝固酶陰性的革蘭陽性菌，少數(shù)為革蘭陰性菌[6]。急性型最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌及革蘭陰性桿菌，延遲型最常見的為凝固酶陰性球菌(以表皮葡萄球菌為主)，而慢性型則以類白喉桿菌及真菌最為常見。明確致病菌對于預(yù)防術(shù)后感染及感染后的治療有著重要的指導(dǎo)意義。

1.2 術(shù)前危險因素 高齡患者是白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎的易感人群。但對于高齡人群，具體是什么原因?qū)е虏≡腥镜母怕试黾樱歉啐g患者免疫力降低，還是白內(nèi)障核硬度的增加，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)時間延長抑或其他因素尚不明確。還有一些術(shù)前存在的異常情況，例如瞼緣炎、慢性淚囊炎、結(jié)膜炎及淚道阻塞等術(shù)前眼部異常的存在。此外糖尿病患者術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的概率也高于正常患者。所以對于這些患者術(shù)前應(yīng)該給予關(guān)注。

1.3 術(shù)中危險因素 眼瞼、睫毛及眼周皮膚消毒不充分、手術(shù)時間增長、手術(shù)切口的密閉性差、術(shù)中發(fā)生后囊破裂、手術(shù)中虹膜反復(fù)脫出等情況均會增加白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的風(fēng)險。

1.4 術(shù)后的危險因素 術(shù)后切口滲漏、裂開，切口有玻璃體殘留與結(jié)膜囊相通。

2 預(yù)防措施

2.1 術(shù)前預(yù)防性局部使用抗菌藥物眼液 《關(guān)于白內(nèi)障圍手術(shù)期預(yù)防感染措施規(guī)范化的專家建議(2013)》[7]提出圍術(shù)期局部使用抗菌藥物，但歐洲白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)會(european society of cataract and refractive surgeons,ESCRS)認(rèn)為抗生素滴眼液接觸眼表的時間短，殺菌效果并不明確，建議術(shù)畢前房注射抗生素替代術(shù)前使用抗生素眼液?！段覈變?nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》[8]認(rèn)為結(jié)合我國國情及圍術(shù)期局部抗菌藥物的使用效果，建議術(shù)前使用氟喹諾酮類和氨基糖苷類廣譜抗菌藥物滴眼液，且考慮到氟喹諾酮類抗菌藥物眼內(nèi)穿透性強，故建議術(shù)前常規(guī)使用1～3 d，每天4次，術(shù)后使用1～2周，每天4次。

2.2 聚維酮碘的應(yīng)用 有充分證據(jù)證明聚維酮碘能夠降低眼內(nèi)炎的發(fā)生風(fēng)險[9-11]。有研究顯示應(yīng)用5%聚維酮碘能有效減少結(jié)膜囊細(xì)菌計數(shù)[12]。還有研究者發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用1%聚維酮碘沖洗眼睛，術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎下降[9]。在2013年ESCRS指南中，聚維酮碘結(jié)膜囊消毒已從白內(nèi)障摘除手術(shù)的預(yù)防措施提升為醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。本院眼科在2017年也就聚維酮碘的應(yīng)用方式、濃度和時間等進(jìn)行了探討[13]?！段覈變?nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》[8]的討論專家一致認(rèn)為聚維酮碘結(jié)膜囊消毒是有效的白內(nèi)障圍術(shù)期預(yù)防感染的手段，建議使用1%～5%的聚維酮碘進(jìn)行結(jié)膜囊消毒，但需要關(guān)注患者術(shù)前的眼表情況，如上皮損傷問題、干眼癥等。

2.3 前房內(nèi)抗生素的應(yīng)用 ESCRS針對術(shù)中前房給予抗生素預(yù)防眼內(nèi)炎進(jìn)行了前瞻性的對照研究[14-15]，發(fā)現(xiàn)術(shù)中聯(lián)合前房內(nèi)注射頭孢呋辛的患者術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率降低，認(rèn)為眼內(nèi)注射頭孢呋辛可降低眼內(nèi)炎發(fā)生。應(yīng)用于眼內(nèi)注射的藥物包括頭孢呋辛、頭孢唑林、萬古霉素和氟喹諾酮等，但有報道白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎，這可能與術(shù)后前房內(nèi)注射萬古霉素有關(guān)[16]。2013年ESCRS指南推薦白內(nèi)障摘除手術(shù)結(jié)束時前房注射10 g/L頭孢呋辛0.1 mL作為常規(guī)白內(nèi)障摘除手術(shù)流程。但在我國缺乏商品化制劑，《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》參與專家認(rèn)為前房注射10 g/L頭孢呋辛0.1 mL作為常規(guī)，如存在頭孢菌素過敏時，可考慮1 g/L的莫西沙星0.1 mL或10 g/L萬古霉素0.1 mL眼內(nèi)注射，但萬古霉素眼內(nèi)注射需警惕出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎的發(fā)生。

2.4 術(shù)前淚道沖洗 術(shù)前常規(guī)淚道沖洗，但不考慮手術(shù)當(dāng)日淚道沖洗，因為這樣可能導(dǎo)致更多的細(xì)菌進(jìn)入結(jié)膜囊。

2.5 術(shù)中眼周區(qū)域的無菌覆蓋 術(shù)中眼周區(qū)域使用手術(shù)貼膜粘貼，需要將睫毛完全包入，可以避免睫毛及瞼板腺的擠壓物對于手術(shù)區(qū)域的污染和影響。對于睫毛是否剪除，有研究表明睫毛剪除并不能使眼周菌群改變，所以建議可以在術(shù)前不剪除睫毛，但需要手術(shù)貼膜在術(shù)中將睫毛完全包入。

2.6 手術(shù)器械的消毒滅菌 所有的手術(shù)器械必須嚴(yán)格無菌，非一次性使用的管型材料需高溫消毒，如果無法耐受高溫則需要環(huán)氧乙烷或等離子消毒。管道在消毒前需要正確清洗。

2.7 術(shù)后預(yù)防感染策略 為減少白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)感染的發(fā)生，術(shù)后建議使用抗菌藥物眼液1～4周。告知患者在局部傷口未完全愈合的情況下，需注意護(hù)理，避免臟水進(jìn)入眼內(nèi)，并定期來門診復(fù)查。

3 白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的診療

3.1 白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的檢查 懷疑白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的患者需要進(jìn)行常規(guī)的視力、視功能及眼底檢查?！段覈變?nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》建議行血白細(xì)胞計數(shù)和血C反應(yīng)蛋白檢測。眼內(nèi)炎的確診必須對致病菌進(jìn)行鑒定，需要行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。理想的采集標(biāo)本包括前房水(0.1～0.2 mL)和玻璃體液(0.1～0.2 mL)，玻璃體液的采集建議采用玻璃體切割頭干切采集。有研究表明細(xì)菌特異性PCR有較高的靈敏度和特異度，能提高細(xì)菌檢出率。

3.2 玻璃體腔注射藥物 針對疑似病例，早期病例或在實施玻璃體切割手術(shù)前，《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》建議2～3 d注射抗菌藥物1次。臨床上大部分情況，玻璃體腔可能只需要1次抗菌藥物的注射就能夠控制感染。關(guān)于抗菌藥物的選擇，首選10 g/L萬古霉素0.1 mL和20 g/L頭孢他啶聯(lián)合注射，減輕炎癥，也可同時玻璃體腔注射糖皮質(zhì)激素(地塞米松0.4 mg)。如果患者對頭孢過敏，可使用慶大霉素、阿米卡星、阿米卡星等替代抗菌藥物。值得注意的是：玻璃體切割術(shù)后，為降低抗菌藥物的藥物毒性，需減少抗菌藥物眼內(nèi)注射的劑量。真菌性眼內(nèi)炎目前的發(fā)病率正逐年提高，如診斷為真菌性眼內(nèi)炎建議玻璃體腔注射兩性霉素(5～10 mg)或伏立康唑(100 μg)，并根據(jù)臨床的反應(yīng)情況決定間隔時間與注射次數(shù)。

3.3 全身藥物治療方案 《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》建議對于重癥急性化膿性眼內(nèi)炎應(yīng)全身使用和玻璃體內(nèi)注射藥物相同的抗菌藥物。針對真菌性眼內(nèi)炎，應(yīng)同時進(jìn)行全身抗真菌治療，建議使用玻璃體內(nèi)注射同種藥物進(jìn)行為期6～12周的治療。

3.4 手術(shù)治療 《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2010年)》[17]提出當(dāng)玻璃體出現(xiàn)炎性混濁，患者視力為光感、更差或呈進(jìn)行性下降時，或玻璃體腔內(nèi)注射無法有效控制病情的時候，建議采取玻璃體切割手術(shù)。但2013年ESCRS指南建議可更早行玻璃體切割手術(shù)治療，因為玻璃體切割手術(shù)能夠去除大量病原體，且可以獲取標(biāo)本。所以在《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》中參與討論的專家認(rèn)為應(yīng)該更加積極地行玻璃體切割手術(shù)，建議在前房積膿合并玻璃體混濁時，考慮直接采用玻璃體切除手術(shù)和玻璃體內(nèi)聯(lián)合注射療法。

綜上所述，規(guī)范化的操作及圍術(shù)期管理是有效降低眼內(nèi)炎發(fā)生的有效途徑。