田金滿，史 楠，丹海永，師新景，張婧婧，郭振霞

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液內(nèi)科，河北石家莊 050000）

化療是目前治療白血病的主要手段之一，白血病患者在化療后免疫力低下，骨髓處于抑制狀態(tài)，三系均低于正常水平，面對(duì)外界多種細(xì)菌及病毒的侵襲，極易發(fā)生各種感染。口腔黏膜炎是白血病患者化療期間最易發(fā)生的并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)口腔黏膜充血、潰爛、出血、疼痛、進(jìn)食困難等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。若引發(fā)全身感染，嚴(yán)重者會(huì)危及生命，故防治白血病患者化療期間口腔黏膜炎的發(fā)生具有十分重要的意義。六西格瑪管理模式是一種系統(tǒng)改善質(zhì)量管理流程的方法和工具，所包含的流程改進(jìn)模式不斷完善每個(gè)環(huán)節(jié)，預(yù)控不良缺陷，預(yù)知不良效應(yīng)，使控制目標(biāo)達(dá)到零缺陷水平[1]。我科應(yīng)用六西格瑪管理方法，尋找造成白血病患者化療期間發(fā)生口腔黏膜炎的相關(guān)因素，并采取了有效的控制方法，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2016年4月-2016年8月在我科治療的218例白血病化療患者，排除口腔存在感染、牙齒疾患及肝腎功能存在損害的患者。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組109例。實(shí)驗(yàn)組中男性患者55例，女性患者54例，平均年齡（48±7.6）歲；對(duì)照組中男性患者51例，女性患者58例，平均年齡（52±8.2）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 口腔黏膜炎的標(biāo)準(zhǔn)[2]口腔黏膜炎是指口腔黏膜的炎癥性和潰瘍性表現(xiàn)。WHO將口腔黏膜炎分為0～Ⅳ級(jí)：0級(jí)，口腔黏膜無異常；Ⅰ級(jí)，口腔黏膜有1～2個(gè)＜1.0cm的潰瘍，出現(xiàn)紅斑、疼痛；Ⅱ級(jí)，口腔黏膜有1個(gè)＞1cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，患者可以進(jìn)食；Ⅲ級(jí)，口腔黏膜有2個(gè)＞1cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，僅能進(jìn)食流質(zhì)食物；Ⅳ級(jí)，口腔黏膜有2個(gè)以上＞1cm的潰瘍和融合潰瘍，無法進(jìn)食。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用六西格瑪管理方法改進(jìn)護(hù)理措施，首先組建立管理團(tuán)隊(duì)，由病區(qū)護(hù)士長、護(hù)理骨干共10人組成，其中病區(qū)護(hù)士長為負(fù)責(zé)人，團(tuán)隊(duì)全員接受六西格瑪知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)。改進(jìn)后的護(hù)理措施如下：

1.3.1 測量并記錄：確定白血病患者化療后發(fā)生口腔黏膜炎的情況，嚴(yán)格按照WHO口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的口腔黏膜炎進(jìn)行分級(jí)，統(tǒng)計(jì)各級(jí)口腔黏膜炎的發(fā)生率。

1.3.2 分析：團(tuán)隊(duì)成員從患者、環(huán)境、宣教和方法四個(gè)方面確定可能造成口腔黏膜炎的因素，并利用頭腦風(fēng)暴法從不同角度深入分析測量階段取得的數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)主要存在以下幾點(diǎn)問題：⑴患者口腔護(hù)理知識(shí)缺乏?；颊邔?duì)于口腔黏膜炎的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，疏于采用刷牙、漱口等減低口腔黏膜炎發(fā)生的措施；出現(xiàn)口腔黏膜炎初期表現(xiàn)時(shí)沒有及時(shí)告知醫(yī)生與護(hù)士，使得口腔黏膜炎逐漸加重。⑵年資較低的護(hù)士缺乏口腔黏膜炎?？谱o(hù)理知識(shí)。⑶未采用針對(duì)性的護(hù)理措施。對(duì)于口腔黏膜炎患者，均告知要勤漱口、進(jìn)食溫涼食物，避免刺激口腔黏膜，但對(duì)于不同程度的口腔黏膜炎患者漱口液的選擇和使用方法、頻次等細(xì)節(jié)未做針對(duì)性的護(hù)理。⑷護(hù)士未連續(xù)關(guān)注患者口腔黏膜情況。責(zé)任護(hù)士交接班不到位，對(duì)于口腔黏膜炎較輕的患者缺乏持續(xù)關(guān)注。

1.3.3 改進(jìn)：對(duì)導(dǎo)致白血病患者化療后口腔黏膜炎的因素進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性控制，并驗(yàn)證控制因素的有效性。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組同樣采取口腔常規(guī)護(hù)理，每日早晚軟毛牙刷刷牙各1次；5%碳酸氫鈉溶液漱口，三餐后及睡前各1次；避免進(jìn)食辛辣刺激、堅(jiān)硬的食物，每日飲水量＞2000ml，出現(xiàn)口腔黏膜炎的患者每日口腔護(hù)理兩次。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上根據(jù)1.2.3項(xiàng)分析得出的造成口腔黏膜炎的相關(guān)因素，確定改進(jìn)方案，實(shí)施改進(jìn)措施，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，讓他們認(rèn)識(shí)到口腔黏膜炎的危害和口腔護(hù)理的重要性。對(duì)于口腔黏膜炎較重的患者采用0.9%氯化鈉注射液100ml+重組人白介素-11 3mg漱口，每日3次，漱口后半小時(shí)之內(nèi)避免進(jìn)食；對(duì)于疼痛較重，難以難受的患者加用稀釋后的鹽酸利多卡因溶液含漱（0.9%氯化鈉250ml+鹽酸利多卡因0.5g）；對(duì)于口腔潰瘍創(chuàng)面較大者在創(chuàng)面表面涂以表皮生長因子凝膠，以促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)；同時(shí)，隔日1次紫外線口腔照射。加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士對(duì)口腔黏膜炎患者的連續(xù)關(guān)注，班班床頭交接，不放過任何一個(gè)細(xì)節(jié)；組織年資較低的護(hù)士進(jìn)行口腔黏膜炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并進(jìn)行考核，90分為合格線，凡未通過者再次培訓(xùn)至通過為止。

1.3.4 控制：將團(tuán)隊(duì)成員分為教學(xué)和質(zhì)控兩部分，分別負(fù)責(zé)護(hù)士教學(xué)和質(zhì)量控制，以提高工作效率且保證兩組成員信息相互交流與共享。嚴(yán)格落實(shí)六西格瑪管理制定的改進(jìn)措施，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析并督促整改。護(hù)士之間相互監(jiān)督，護(hù)士長定期、不定期抽查患者口腔黏膜的護(hù)理及交接班情況，對(duì)于易出問題的薄弱環(huán)節(jié)，如自我管理意識(shí)較差的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者化療后12天內(nèi)口腔黏膜炎發(fā)生的例數(shù)及嚴(yán)重程度，并進(jìn)行比較，口腔黏膜炎嚴(yán)重程度按口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率進(jìn)行描述，兩組發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者口腔黏膜炎總發(fā)生率比較，實(shí)驗(yàn)組患者口腔黏膜炎總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見附表：

附表 兩組患者口腔黏膜炎總發(fā)生率（n=109）

3 討論

口腔黏膜是由非角化的鱗狀上皮細(xì)胞組成，增殖更新速度快，易受化療影響[3]?；熛嚓P(guān)的口腔黏膜炎是化療最常見的毒副反應(yīng)之一，積極治療口腔黏膜炎是腫瘤輔助治療的重要組成部分。對(duì)于白血病患者化療期間常規(guī)的口腔護(hù)理，采用5%碳酸氫鈉漱口，能夠有效減少患者口腔內(nèi)菌株數(shù)，降低口腔細(xì)菌感染幾率。本研究將六西格瑪管理理念引入化療白血病患者口腔黏膜炎護(hù)理工作中，并且在應(yīng)用5%碳酸氫鈉漱口的基礎(chǔ)上加用了重組人白介素-11以及表皮生長因子凝膠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加速了患者口腔黏膜炎的恢復(fù)進(jìn)程，阻止口腔黏膜炎的進(jìn)一步加重，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組患者口腔黏膜炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯低于對(duì)照組。

六西格瑪管理法是一種統(tǒng)計(jì)評(píng)估法，將六西格瑪管理理念引入護(hù)理工作中，擺脫了以往單憑護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行臨床工作的現(xiàn)象，引導(dǎo)護(hù)士采用科學(xué)、系統(tǒng)的方法指導(dǎo)臨床工作[4]。本研究中應(yīng)用六西格瑪管理法降低了白血病患者口腔黏膜炎的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦，并且通過培訓(xùn)年輕護(hù)士口腔黏膜炎相關(guān)知識(shí)，可使全員護(hù)士的水平有所提高。

【參考文獻(xiàn)】

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[2]李娜.白血病化療患者口腔黏膜炎的精細(xì)化優(yōu)質(zhì)化護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志，2016，2（23）：138-139.

[3]林苑云，馮盈，陳德建，等.急性髓系白血病患者化療前口腔治療預(yù)防化療性口腔黏膜炎的初步研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2015，（94）：305-307.

[4]車穎，胡晉平.六西格瑪管理法在我國護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)況[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，1（529）：3079-3081.