王龍劍 吳連堤 萬小明

（1浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)院骨科 杭州 311261；2江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 南昌 330000；3江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330000）

骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)楹诵?、骨贅形成為特征，膝關(guān)節(jié)是骨性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位之一。目前膝骨性關(guān)節(jié)炎的確切病因病機(jī)尚不明確，治療方法雖多，但主要以對(duì)癥治療為主，針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛患者，西醫(yī)常以非甾體類藥物消炎鎮(zhèn)痛，但不良反應(yīng)較多，雖可在病變晚期行手術(shù)置換關(guān)節(jié)，但治療費(fèi)用及遠(yuǎn)期翻修的可能性使普通患者難以承受。對(duì)于防治該病，中醫(yī)藥具有療效肯定、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，目前中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎以藥物治療為主[1]，本研究觀察了中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年10月～2015年5月在蕭山中醫(yī)骨傷科醫(yī)院骨科門診與急診治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者56例，其中男性29例，女性27例，平均年齡（48±7.34）歲。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組28例，治療組中男性13例，女性15例；對(duì)照組中男性16例，女性12例。兩組患者的年齡、性別等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）在就診的前1個(gè)月膝關(guān)節(jié)痛≥14 d；（2）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有磨擦響聲；（3）X線片示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成；（4）膝關(guān)節(jié)周圍腫脹；（5）膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；（6）年齡≥38 歲。具（1）、（3）或（1）、（2）、（5）或（4）、（5）、（6）即可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。研究對(duì)象中放射學(xué)檢查常無改變或改變輕微，并排除腫瘤或其他病變。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《天池傷科》為根據(jù)[2]，且中醫(yī)辨證為肝腎不足、筋脈瘀滯者。

1.4 治療方法 治療前3周均停用非甾體消炎藥及其他鎮(zhèn)痛藥。治療組：采用“養(yǎng)筋湯”加味聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片治療，其組方如下：白芍30 g，熟地30 g，麥冬 30 g，炒棗仁 9 g，巴戟天 9 g，鹿銜草 30 g，透骨草 15 g，伸筋草 15 g，水煎服，l劑 /d，分 2 次溫服；2周為1個(gè)療程，連服2個(gè)療程。鹽酸氨基葡萄糖片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060647），口服，750 mg/次，2次/d，連續(xù)服用4周。對(duì)照組：?jiǎn)渭兛诜}酸氨基葡萄糖片，方法用量均同治療組。

1.5 安全性評(píng)價(jià) 治療前后對(duì)患者進(jìn)行肝、腎功能檢查，以評(píng)價(jià)藥品的安全性。

1.6 療效觀察[3]治療前和治療4周后，采用量化記錄評(píng)分方法，按膝關(guān)節(jié)主要癥狀（疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等）進(jìn)行相關(guān)檢查，以無（0級(jí)）、輕（1級(jí)）、中（2級(jí)）、重（3級(jí)）進(jìn)行評(píng)分，分別計(jì) 0、10、20、30分，若三項(xiàng)指標(biāo)不在同一等級(jí)，將各項(xiàng)指標(biāo)所在等級(jí)的評(píng)分疊加，進(jìn)行觀察記錄對(duì)比。見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)疼痛壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度分級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)秀：疼痛、腫脹及活動(dòng)度等觀察指標(biāo)皆有改善，平均改善率≥60%；良好：疼痛、腫脹及活動(dòng)度等觀察指標(biāo)改善，30%≤平均改善率＜60%；無效：平均改善率＜30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，兩組等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察結(jié)果 治療組：治療前膝關(guān)節(jié)疼痛分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：1例、11例、13例、3例；腫脹分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：10例、10例、7例、1例；關(guān)節(jié)活動(dòng)度分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：2例、6例、10例、10例；治療后膝關(guān)節(jié)疼痛分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：23例、4例、1例、0例；腫脹分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：23例、4例、1例、0例；關(guān)節(jié)活動(dòng)度分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：23例、3例、1例、1例。對(duì)照組：治療前膝關(guān)節(jié)疼痛分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：2例、10例、12例、4例；腫脹分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：9例、11例、6例、2例；關(guān)節(jié)活動(dòng)度分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：3例、7例、9例、9例；治療后膝關(guān)節(jié)疼痛分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：13例、11例、2例、2例；腫脹分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：15例、10例、2例、1例；關(guān)節(jié)活動(dòng)度分級(jí)中0級(jí)～3級(jí)的人數(shù)分別為：6例、10例、8例、4例。治療組和對(duì)照組治療后量化評(píng)分比較，χ2=3.975，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 治療前后的量化評(píng)分（分，x±s）

2.2 兩組治療后療效比較 治療組優(yōu)良率為89.3%；對(duì)照組優(yōu)良率為64.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組治療后療效比較

2.3 安全性評(píng)估 治療前后兩組患者進(jìn)行肝、腎功能檢查，無特殊變化。

3 討論

KOA是一種多發(fā)于中老年人的慢性骨關(guān)節(jié)病，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來，開展膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)診治研究具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。在臨床上經(jīng)常有病人說，膝關(guān)節(jié)沒勁，發(fā)軟、行走時(shí)打軟腿，西醫(yī)診斷一般多為膝關(guān)節(jié)退變，MRI檢查顯示半月板輕度損傷，西醫(yī)治療則只是對(duì)癥處理，口服消炎止痛藥及氨基葡萄糖，效果不穩(wěn)定。

氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，可以刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷酯酶A2的釋放，并可防止損傷細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，從而可延緩骨關(guān)節(jié)疼痛的病理改變，改善關(guān)節(jié)軟骨代謝及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而能緩解部分伴有膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的疼痛[4]，但不能治本。然而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為久行傷筋，膝為筋之府，長(zhǎng)期疲勞奔跑、下蹲負(fù)重等會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)磨損大，再加上現(xiàn)代人大多運(yùn)動(dòng)過少，飲食過度，身體肥胖，膝關(guān)節(jié)承受上半身的體重壓力很大，所以膝關(guān)節(jié)特別容易退化。臨床上大多數(shù)膝關(guān)節(jié)早期疼痛的患者在醫(yī)院檢查的結(jié)果，往往都是膝關(guān)節(jié)輕度的退行性改變。在中醫(yī)看來，腎主骨，肝主筋，而人到中年以后，肝血虧虛，血不足以濡養(yǎng)筋絡(luò)，筋的僵硬、萎縮連帶著傷及骨，往往表現(xiàn)為骨痛。所以對(duì)于中年以后的患者應(yīng)著重于養(yǎng)筋生髓健骨，從而緩解肝腎漸虧、筋骨失養(yǎng)以及氣機(jī)閉阻不暢、日久成痹之癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“久坐傷肉，久行傷筋，久立傷骨?！毖粯s筋，則筋不束骨，筋骨受損，久則累及肝腎，腎主骨，肝主筋，筋骨失養(yǎng)，肝腎精血不足，則韌帶松弛無力；筆者經(jīng)過臨床觀察認(rèn)為，勞損或肝腎虧虛導(dǎo)致氣血瘀滯是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最重要的病因之一，經(jīng)脈淤阻致使其筋骨失于溫煦濡養(yǎng)，長(zhǎng)期如此易致病，所以治療的基本原則以活血化瘀與補(bǔ)益肝腎為主[5～7]。

中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎歷史悠久，療效確切，中醫(yī)有內(nèi)外不同的療法，效果都不錯(cuò)，但最經(jīng)典的還是中藥湯劑。筆者在閑暇時(shí)翻讀中醫(yī)古籍，發(fā)現(xiàn)在《辨證錄》卷八中記載了一則《養(yǎng)筋湯》：白芍30 g，熟地30 g，麥冬30 g，炒棗仁9 g，巴戟天9 g，水煎服。其記載的療效是：一劑筋少舒，四劑筋大舒，十劑疼痛、酸麻之癥盡除。主治肝腎不足，心陰亦虛，筋縮不伸，臥床呻吟，不能舉步，遍身疼痛，手臂酸麻。方中白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；熟地滋陰補(bǔ)血、益精填髓；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺益胃；炒棗仁滋陰養(yǎng)肝安神；巴戟天補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)寒，全方藥物雖少，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)。筆者臨床中配上具有補(bǔ)虛益腎、祛風(fēng)除濕功效的鹿銜草；具有除濕舒筋、活血止痛功效的透骨草；具有祛風(fēng)散寒、舒筋活絡(luò)，用于風(fēng)寒濕痹，筋脈拘攣疼痛的伸筋草，從根本上補(bǔ)益肝腎，使膝部筋脈得以濡養(yǎng)，從而使患者的臨床癥狀大為改善，臨床療效顯著提高。

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