劉鐘陽 趙瓊

（1河南省安陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000；2河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院教務(wù)處 安陽 455000）

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，冬春季節(jié)多發(fā)，具有較高的發(fā)病率和死亡率，可伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1～2]。如何改善患者的術(shù)后神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，是現(xiàn)在臨床研究的重要課題。本研究旨在比較高血壓腦出血患者行細(xì)孔穿刺引流術(shù)與開顱手術(shù)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能及肢體功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年1月我院收治的86例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。觀察組中男22例，女21例；年齡46～79歲，平均年齡（64.82±5.26）歲；出血量 38～49 ml，平均出血量（40.11±10.69）ml；發(fā)病時(shí)間 3～7 h，平均發(fā)病時(shí)間（4.96±2.45）h。對(duì)照組中男23例，女20例；年齡45～79歲，平均年齡（65.22±5.14）歲；出血量 37～49 ml，平均出血量（40.08±10.78）ml；發(fā)病時(shí)間 3～7 h，平均發(fā)病時(shí)間（5.12±2.13）h。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)頭顱CT確診腦出血部位在基底節(jié)區(qū)且血腫大小未改變，中線未移位者；患者及家屬簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 出血量在50 ml以上者，格拉斯哥昏迷評(píng)分8分以下者；形成腦疝者；發(fā)病至入院時(shí)間超過12 h者；腦部占位性病變或外傷導(dǎo)致出血者；伴有嚴(yán)重全身感染者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 采用細(xì)孔穿刺引流術(shù)治療。經(jīng)CT確定基底節(jié)區(qū)血腫情況后，在額部中下界進(jìn)行穿刺，選擇距離血腫最近的穿刺點(diǎn)，且額部投影區(qū)須避開功能神經(jīng)區(qū)及大血管；在局部麻醉（2%利多卡因）下采用錐顱器進(jìn)行穿刺，進(jìn)針方向與矢狀面平行，穿透至硬腦膜下后采用腦穿針進(jìn)行穿刺，達(dá)到預(yù)定靶點(diǎn)后置入引流軟管，將針芯拔出，接無菌注射器緩慢抽吸血腫，酌情抽取50%～70%的積血即可，最后接閉式引流裝置，妥善固定，保持引流通暢。術(shù)后行CT檢查確定引流管位置是否良好；經(jīng)引流管注射尿激酶2萬單位/12 h，根據(jù)引流量及CT復(fù)查結(jié)果中血腫的大小調(diào)整劑量，若引流見新鮮血，則暫停使用尿激酶，待血腫明顯減少或消失后，夾閉引流管，24 h后患者無異常則拔除引流管[3]。

1.4.2 對(duì)照組 采用開顱手術(shù)治療。在全麻下氣管插管并進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)CT定位，以血腫靠近腦皮質(zhì)部位為手術(shù)入路，手術(shù)切口須避開功能神經(jīng)區(qū)及大血管，行常規(guī)骨瓣開顱，根據(jù)血腫大小和位置選擇腦穿針，經(jīng)腦溝清除積血，若為活動(dòng)性出血，應(yīng)給予雙極電凝止血，根據(jù)腦組織情況采取去骨瓣減壓或復(fù)位，術(shù)后皮下放置引流管，外接閉式引流裝置。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療前后，對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、日?；顒?dòng)能力評(píng)估（Barthel指數(shù)）、認(rèn)知功能評(píng)分（MMES簡易智能精神狀態(tài)量表）及肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（改良Fugl-Meyer評(píng)分）。其中神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重；Barthel指數(shù)分值為0～105分，分?jǐn)?shù)越高表示日?；顒?dòng)能力越好；MMES量表共30分：≤27分為不同程度的認(rèn)知功能障礙；27分以上為正常。改良Fugl-Meyer評(píng)分中，＜50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；50～84分為明顯障礙；85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙；96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙；100分為正常。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer及 NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組的Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer及NIHSS評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后兩組的Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer及NIHSS評(píng)分均明顯改善，且觀察組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組的Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer及NIHSS評(píng)分比較（分，x±s）

2.2 兩組的MMES評(píng)分比較 治療前兩組的MMES評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后兩組的MMES評(píng)分均明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組的MMES評(píng)分比較（分，x±s）

3 討論

高血壓腦出血以腦實(shí)質(zhì)出血為主要表現(xiàn)，繼而會(huì)引起一系列的病理改變，首先血腫的形成會(huì)對(duì)腦組織形成物理性的壓迫并使其移位、變形，還可能使患者顱內(nèi)壓增高，加重腦部的缺血缺氧；其次顱內(nèi)血腫的形成還會(huì)釋放蛋白酶、凝血酶原和鐵離子等物質(zhì)，激活大量游離氨基酸，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生繼發(fā)性損傷[4]。因此，及時(shí)清除血腫，防止腦組織發(fā)生繼發(fā)性改變，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。開顱手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，操作可在直視下進(jìn)行，血腫清除也較為徹底，但操作過程較為繁瑣，手術(shù)切口較大，時(shí)間較長，醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)較高。而細(xì)孔穿刺引流術(shù)具有較多的優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)較為簡單，定位準(zhǔn)確性高，可在早期或超早期解除血腫對(duì)腦組織和神經(jīng)的壓迫，改善腦部缺血缺氧狀態(tài)，同時(shí)解除血腫占位效應(yīng)，預(yù)防腦疝形成，降低顱內(nèi)壓；（2）術(shù)后通過引流管對(duì)血腫進(jìn)行抽吸并沖洗血腫腔，可降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且經(jīng)引流管給予尿激酶，可提高引流效果；（3）手術(shù)切口小，創(chuàng)傷?。唬?）設(shè)備要求低，基層醫(yī)院也可推行[5]。

本研究結(jié)果表明，治療前兩組的Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer、NIHSS和MMES評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后觀察組的Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer和MMES評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。綜上所述，細(xì)孔穿刺引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者治療效果更好，可有效改善患者的認(rèn)知功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能，安全性更高。

[1]王冠.錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效及對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(3):59-62

[2]袁明,謝萬福.腦出血開顱手術(shù)與鉆孔引流的療效對(duì)比[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10(3):250-251

[3]鄧有琦,李靜梅,楊小華,等.簡易錐顱穿刺血腫或腦室引流術(shù)與開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血的對(duì)比研究[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(12):2334-2335

[4]肖偉利,元少鵬,胡建軍.CT立體定位引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(15):50-51

[5]梁亞明,方凱,盧偉坤,等.微創(chuàng)置管引流術(shù)和開顱手術(shù)在高血壓腦出血中應(yīng)用的效果對(duì)比分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(16):3514-3515