李發(fā)東 孟剛 趙輝 郭鑫 楊新成

（新疆維吾爾自治區(qū)昌吉回族自治州中醫(yī)醫(yī)院 昌吉 831199）

髕骨脫位是在青少年中較為常見的臨床疾病，在2010年以前我院對(duì)該病均采用保守治療，即發(fā)生髕骨脫位后用石膏或支局固定1個(gè)月，1個(gè)月后去除外固定開始功能鍛煉，但發(fā)現(xiàn)1～2年內(nèi)發(fā)生再脫位的幾率很高?？紫閹У萚1]研究認(rèn)為首次急性髕骨脫位可以采用保守治療，但長期的隨訪顯示15%～44%的急性脫位患者保守治療后會(huì)出現(xiàn)髕骨再次脫位。骨科醫(yī)生在臨床上采用不同的方法治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，取得了滿意的臨床效果。近年來，生物力學(xué)研究證實(shí)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）是防止髕骨外移和控制髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡的重要軟組織，可提供50%～60%的限制力[2]，因此內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建，旨在恢復(fù)正常的髕周組織解剖結(jié)構(gòu)，是治療髕骨脫位的主要手術(shù)方式。2010年以后，我科對(duì)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療主要以髕骨單隧道或雙隧道重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶手術(shù)為主，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～2016年5月在關(guān)節(jié)鏡下行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療的47例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者作為研究對(duì)象，按照治療方法的不同分為髕骨單隧道重建組22例和髕骨雙隧道重建組25例。其中髕骨單隧道重建組中男性7例，女性15例，年齡16～33歲；髕骨雙隧道重建組中男性10例，女性15例，年齡16～30歲。兩組患者的髕骨脫位的次數(shù)均≥2次；主要臨床表現(xiàn)為髕周痛，上、下樓及運(yùn)動(dòng)時(shí)髕骨不穩(wěn)；體格檢查：患側(cè)屈膝30°向外側(cè)推移髕骨移動(dòng)度＞1.5 cm，髕骨內(nèi)側(cè)壓痛陽性，診斷為髕骨脫位；向內(nèi)側(cè)推移髕骨移動(dòng)度＜髕骨寬度的1/4，為外側(cè)過度緊張；此標(biāo)準(zhǔn)也是用于判定術(shù)中重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的張力，確定髕外側(cè)支持帶是否需要松解及松解程度的一個(gè)依據(jù)。兩組一般資料比較無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有膝關(guān)節(jié)外傷史，髕骨脫位發(fā)生≥2次者；髕骨存在不穩(wěn)定癥狀，髕骨恐懼試驗(yàn)陽性者；MRI顯示患側(cè)髕骨韌帶損傷或斷裂者；X線和CT顯示髕骨傾斜角增大者；患者骺板已閉或生長高峰期已過者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前無明顯外傷史者；X線和MRI顯示不支持髕骨外脫位者；髕骨高度：Insall-Salvati指數(shù)＞1.5者；CT測(cè)量顯示股骨滑車溝角＞150者；全身韌帶松弛癥者。

1.4 方法

1.4.1 髕骨雙隧道組 手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，術(shù)前對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)估；對(duì)測(cè)量后脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（TTTG）＞2.0 cm的患者，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，本組共有5例患者在術(shù)中進(jìn)行了脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，手術(shù)先行關(guān)節(jié)鏡下檢查，對(duì)髕骨軌跡進(jìn)行評(píng)估，確定脫位存在，對(duì)有游離體的進(jìn)行清除，若需進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)移位，先行移位手術(shù)；在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切一長約3 cm的切口，游離同側(cè)半腱肌，將腱器沿肌腱走形方向取出，游離端編織縫合2～3 cm，在髕骨內(nèi)側(cè)緣切一長約3～4 cm的縱行切口，暴露髕骨內(nèi)緣及髕骨縱軸中線近端1/2的骨面，在髕骨內(nèi)緣長軸1/2處中點(diǎn)及向近端1 cm的中軸線上定點(diǎn)，再在距髕骨內(nèi)側(cè)緣2 cm的表面縱軸線上定出與髕骨內(nèi)側(cè)緣兩點(diǎn)分別相垂直線的交點(diǎn)，用4根準(zhǔn)備好的2.0克氏針分別于4個(gè)點(diǎn)打入使其兩兩相交，用4.5 mm的空心鉆沿4根導(dǎo)針鉆孔，使其兩兩相通，將編織好的肌腱一端沿髕骨內(nèi)側(cè)緣孔依次穿過4個(gè)孔，兩游離端在髕骨內(nèi)側(cè)緣，肌腱通過髕骨上表面時(shí)均在骨膜下緊貼骨面，以利于后期腱骨愈合；以股骨內(nèi)髁為中心切一長約3 cm的縱行切口，透視下，在股骨內(nèi)上髁后上方1 cm處和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的區(qū)域內(nèi)用克氏針定位韌帶于股骨側(cè)等長性最好的附著點(diǎn)，之后將定位好的克氏針用空心套筒套在克氏針上，保持位置和方向不變，取出克氏針，將帶孔導(dǎo)針沿空心套筒套斜向外上方打入并穿出膝上大腿外側(cè)皮膚，用直徑7 mm的空心鉆沿導(dǎo)針建立深度約3 cm的股骨隧道，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°時(shí)，將肌腱兩游離端經(jīng)皮下內(nèi)側(cè)支持帶淺層由編織線牽入股骨隧道，牽引線自大腿外側(cè)經(jīng)皮膚拉出，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，屈膝30°～40°時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)的匹配程度和髕骨軌跡的恢復(fù)情況，牽拉牽引線調(diào)整移植肌腱張力；若張力太大，髕骨活動(dòng)度＜0.5 cm，可適當(dāng)松解外側(cè)支持帶，牽引張力適度，髕骨軌跡恢復(fù)正常后用直徑7 mm的可吸收界面螺釘固定。見圖1。

圖1 髕骨雙隧道組

1.4.2 髕骨單隧道組 術(shù)前對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)估；對(duì)測(cè)量后TTTG＞2.0 cm的患者術(shù)中同時(shí)進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，本組共有5例患者在術(shù)中進(jìn)行了脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，取腱同雙隧道組，在髕骨內(nèi)緣縱軸中點(diǎn)的位置定點(diǎn)，再在距髕骨內(nèi)側(cè)緣2 cm處，髕骨表面的縱軸線上定出與髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)分別相垂直線的交點(diǎn)，用2根準(zhǔn)備好的2.0克氏針分別在2個(gè)點(diǎn)打入使其相交，將編織好的肌腱一端沿髕骨內(nèi)側(cè)緣穿出髕骨表面，股骨隧道定點(diǎn)及最后固定同雙隧道組。見圖2。

1.4.3 術(shù)后鍛煉 術(shù)后6 h，行患側(cè)股四頭肌等長收縮鍛煉；行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)者，下肢可調(diào)支具屈曲15°固定膝關(guān)節(jié)；4周后，指導(dǎo)下開始屈膝功能鍛煉，拄雙拐部分負(fù)重下地行走；未行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)者，術(shù)后第2天拄雙拐部分負(fù)重下地行走，4周內(nèi)屈膝達(dá)到90°；8周內(nèi)佩戴支具功能鍛煉；2個(gè)月后，完全負(fù)重行走；6個(gè)月后根據(jù)可逐步恢復(fù)正常的體育活動(dòng)。

1.4.4 影像學(xué)檢查 膝關(guān)節(jié)屈曲30°，拍標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及下肢全長力線位片，對(duì)下肢力線和髕骨高度進(jìn)行評(píng)估；橫斷面CT平掃加重建，測(cè)量髕骨外移率、髕骨傾斜角及TTTG，判斷股骨滑車發(fā)育情況；MRI檢查患側(cè)髕骨韌帶損傷或斷裂情況。

1.5 觀察指標(biāo) 評(píng)估患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)的Kujala評(píng)分和髕骨傾斜角。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體恢復(fù)情況 47例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～72個(gè)月（平均39個(gè)月），隨訪期間均未出現(xiàn)髕骨再次脫位，無髕骨骨折。

2.2 兩組患者治療前后的Kujala評(píng)分情況比較治療后兩組患者的Kujala評(píng)分與治療前相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；治療后兩組患者的Kujala評(píng)分相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

表1 兩組患者治療前后的Kujala評(píng)分情況比較（分，x±s）

2.3 兩組患者治療前后的髕骨傾斜角情況比較治療后兩組患者的髕骨傾斜角比治療前均有縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；治療后兩組患者的髕骨傾斜角相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

表2 兩組患者治療前后的髕骨傾斜角情況比較（°，x±s）

3 討論

在臨床上，創(chuàng)傷性髕骨脫位最為常見，對(duì)于首次髕骨脫位者，多采用石膏或支具固定的方法治療。趙建寧等[3]認(rèn)為，對(duì)初次創(chuàng)傷性髕骨脫位者，若影像學(xué)和臨床檢查顯示有合并軟骨損傷、骨軟骨骨折和嚴(yán)重的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷應(yīng)采取保守治療。蘇守文等[4]報(bào)道，對(duì)于急性髕骨脫位者，手術(shù)治療后脫位復(fù)發(fā)率較保守治療低，且膝關(guān)節(jié)短期功能恢復(fù)情況及穩(wěn)定性優(yōu)于保守治療，但是保守和手術(shù)治療兩種治療方法在膝關(guān)節(jié)Kujala評(píng)分、半脫位復(fù)發(fā)率、再次手術(shù)率和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀發(fā)生率方面相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于初次髕骨脫位采用保守治療是有依據(jù)的，治療得當(dāng)，大部分患者韌帶是可以愈合的，隨著病例數(shù)量的增多，我們發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病例數(shù)增多，這類人群運(yùn)動(dòng)質(zhì)量明顯下降，在進(jìn)行劇烈活動(dòng)時(shí)有恐懼感。

隨著對(duì)髕骨脫位的認(rèn)識(shí)不斷深入和治療原則的不斷變化，讓我們對(duì)髕骨脫位有了重新認(rèn)識(shí)。本研究中采用兩種不同的手術(shù)方法治療47例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，術(shù)后進(jìn)行了療效比較，得出了相對(duì)客觀的結(jié)論。從大量文獻(xiàn)可以看出，對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，手術(shù)治療是必要的。研究表明，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)維持髕骨穩(wěn)定性起著重要的作用，而內(nèi)側(cè)髕骨韌帶在阻止髕骨外脫位的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中發(fā)揮50%～60%的作用。據(jù)報(bào)道，在外傷性髕骨脫位的患者中約有94%合并內(nèi)側(cè)髕骨韌帶損傷，因此髕骨脫位手術(shù)中重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶是主要的手術(shù)步驟。目前，治療髕骨脫位的手術(shù)方法很多，在臨床上也取得了不錯(cuò)的效果，但尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法，究其原因，主要是髕骨脫位發(fā)生的機(jī)制比較復(fù)雜。治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位基本都需要行髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建，韌帶在股骨側(cè)的附著點(diǎn)的選擇及固定方式基本上是統(tǒng)一的，主要以界面螺釘固定為主，而髕骨側(cè)的固定方式卻是多樣化的，經(jīng)典的手術(shù)方法包括髕骨單隧道、雙隧道重建和帶線錨定固定分單束、雙束重建。骨髓道重建時(shí)，隧道可以不打穿髕骨，也可以直接從內(nèi)側(cè)緣直接打通到外側(cè)緣（髕骨骨折的幾率增大）。重建時(shí)在髕骨內(nèi)側(cè)緣隧道的開口點(diǎn)也是統(tǒng)一的（近端1/3～1/2的位置），我們采用的髕骨單隧道和雙隧道重建兩種手術(shù)方法均采用髕骨內(nèi)側(cè)緣到距髕骨內(nèi)側(cè)緣2 cm的骨髓道，以防止髕骨骨折，骨髓道創(chuàng)傷較大，雙隧道較單隧道創(chuàng)傷更大。雖然雙束是解剖重建，但術(shù)后遠(yuǎn)期效果顯示，與單隧道相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究中，術(shù)后并未發(fā)生重建后骨折，療效可靠，在手術(shù)過程中根據(jù)術(shù)中情況大部分患者做了外側(cè)髕骨韌帶松解，每組均有5例患者根據(jù)術(shù)前TTT-G值測(cè)量進(jìn)行了脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，術(shù)后隨訪兩組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。徐雁等[5]采用自體股薄肌腱改良髕骨雙骨道法重建MPFL，認(rèn)為這是一種可靠安全經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法。劉陽等[6～7]采用自體肌腱移植雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶治療髕骨脫位，用錨定將肌腱固定在髕骨內(nèi)側(cè)緣上，取得了較好的臨床效果。該技術(shù)由于不用建骨髓道，其損傷小，也受到同仁們的認(rèn)同，但錨定固定的剛度弱于骨髓道固定，剛開始功能鍛煉時(shí)要注意鍛煉的強(qiáng)度，且錨定價(jià)格較貴，而骨髓道重建則具有固定牢靠、腱骨接觸面大和愈合快等優(yōu)點(diǎn)。

秦樂等[8～9]認(rèn)為嚴(yán)重股骨滑車發(fā)育不良、TT-TG異常、高位髕骨及不恰當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可能是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。因此，我們?cè)谶x擇手術(shù)病人時(shí)排除了高髕癥和嚴(yán)重滑車發(fā)育不良的患者，這類患者通過髕骨韌帶重建、松解外側(cè)支持帶及脛骨結(jié)節(jié)移位并不能取得好的臨床療效，需進(jìn)行更為復(fù)雜的手術(shù)治療。髕骨單隧道和髕骨雙隧道固定是臨床治療髕骨脫位髕骨側(cè)韌帶的可靠方法，臨床效果肯定，遠(yuǎn)期隨訪，兩組的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分相比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但單隧道重建較雙隧道重建創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間短，操作簡單，優(yōu)點(diǎn)突出。

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