施涼潘，黃順涵，鄭志華，劉江睿，蘇亦斌

（福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院 普通外科，福建 泉州 362000）

急性重癥膽囊炎（acute severe cholecystitis，ASC），是指急性膽囊炎（AC）合并休克、及器官功能的不全或衰竭，急診腹腔鏡下膽囊切除術（LC）可能導致膽道損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及生命。許軍等[1-2]認為：急診LC可減少住院時間，降低傷口感染率，且沒有增加嚴重的術中出血和膽瘺，他們建議：只要AC，無論起病時間的長短，病情的輕重，一經診斷，盡早手術。Bickel等[3-6]認為：在ASC中，先予PTGBD再行擇期的LC，可減少中轉率、住院時間、術中出血、炎癥擴散，并且沒有增加病死率，他們主張先予行膽囊造口術，待炎癥控制，器官功能好轉后再予行擇期LC。在臨床中，對于ASC，是否早期行LC；若行延期的LC，則PTGBD后多久行LC手術治療較為合適一直是個有爭議的問題。針對這些問題，本研究回顧分析我院從2008年8月—2015年2月對156例ASC行手術治療的臨床資料，評估術中出血量、手術時間、術后住院時間等指標的變化，進一步探討ASC手術時機的選擇，希望能為將來進一步研究提供初步的臨床數據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入156例患者，其中21例行急診LC的病例，89例于PTGBD后2個月內行LC，46例于PTGBD后2個月以上行LC。3組不同手術時機患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 患者術前一般資料Table 1 General preoperative data of the patients

1.1.1 入選標準[1, 7]所有入選的患者均滿足以下6項指標的其中4項：⑴ 白細胞明顯升高（＞18×109/L）；⑵ 右上腹明顯壓痛，Murphy征陽性；⑶ 發(fā)熱（體溫＞38 ℃）；⑷ 有出現過休克癥狀；⑸ 膽囊壁不同程度增厚（＞5.0 mm）；⑹ 合并有心、肺、腎、糖尿病等。

1.1.2 排除標準 ⑴ 合并有膽總管結石；⑵ 合并有急性胰腺炎；⑶ 既往有開腹手術者；⑷ 妊娠或哺乳期婦女。

1.2 觀察指標

比較3組中轉率、術中出血量、手術時間、膽管損傷、膽汁漏、腸瘺、切口感染、術后住院時間等指標。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料的組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者手術情況

本組156例均完成手術，術中、術后無出現死亡病例。

2.2 急診LC與PTGBD后擇期LC比較

與PTGBD后擇期LC患者比較，急診LC患者中轉開腹例數、住院總費用（PTGBD后擇期LC患者為2次住院費用總和）差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但在術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后抗生素使用天數、術后疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者、術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯增加（均P＜0.05）（表2）。

表2 急診LC與PTGBD后擇期LC患者的臨床資料比較Table 2 Comparison of the clinical variables between patients undergoing emergency LC and elective LC after PTGBD

2.3 PTGBD后不同時間行LC者比較

PTGBD后2個月組與PTGBD后2個月以上組比較：LC中轉開腹例數、術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后抗生素使用天數、術后疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者及術后并發(fā)癥的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 PTGBD后不同時間行LC患者的臨床資料比較Table 3 Comparison of the clinical variables between patients undergoing LC at different times after PTGBD

3 討 論

3.1 是否急診行LC術

在腹腔鏡技術發(fā)展初期，AC一度被列為LC禁忌證；對于ASC，急診LC更難以得到廣泛開展[8-9]。許軍等[1]認為：在AC中，通過急診LC可減少住院時間，降低傷口感染率，且沒有明顯增加的嚴重術中出血和膽瘺，他們建議：只要AC，無論起病時間的長短，病情的輕重，一經診斷，盡早手術。孫明明等[10]對早期不同時間點行LC治療急性結石性膽囊炎（acute calculous cholecystitis，ACC）療效及安全性的Meta分析后指出：在發(fā)病48 h內行LC具有較好的療效及安全性。但是，Melloul等[8]對42例ASC患者的治療進行回顧性研究發(fā)現：PTGBD+擇期LC和急診LC都是有效的治療方法。急診LC中轉開腹率高，膽瘺、膽道損傷及大出血等并發(fā)癥較多。Huang等[9]對33例急性膽囊穿孔的患者進行回顧性研究發(fā)現：經膽囊穿刺引流+擇期手術較急診行膽囊切除術有更長的生存率。江培朝等[11]認為：PTGBD聯合LC治療高危急性膽囊炎患者較單純的LC手術更有利于患者術后恢復。馬博等[12]也認為：PTGBD是治療妊娠中晚期ACC有效、安全和簡便的方法?？梢?，不同的醫(yī)生因為本身的手術經驗、設備支持等條件的不同，對ASC的早期治療持有不同的態(tài)度。為規(guī)范AC的診治，2013年的東京指南[13]依據AC的嚴重程度將AC分為輕、中、重度3種級別，并且推薦了處理方法。對于輕癥的AC，推薦早期行LC。對于中癥的AC，可以選擇早期或者延期的膽囊切除術，但是，早期LC應被有經驗的高年資醫(yī)生執(zhí)行，如果術中因解剖辨認困難，需迅速終止手術而轉為開放手術。對于重癥AC，建議早期非手術治療（經皮膽囊造瘺術、抗生素等）而后行延期的LC。

本研究中，21例患者行急診LC，中轉開腹有3例（14.5%），術中出血量（184±122）mL，手術時間（120±40）min，術后住院時間（9.4±6.7）d，術后抗生素使用天數（6.8±4.1）d，術后疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者16例（76.2%），住院總費用（19 359±22 012）元；在并發(fā)癥中，出現膽管損傷1例（4.8%）、膽汁漏2例（9.5%）、腸瘺1例（4.8%）、切口感染3例（14.3%）；與PTGBD后擇期LC的比較，除了中轉率、住院總費用差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），在術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后抗生素使用天數、術后疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者及術后總并發(fā)癥的比較，兩組均有差異（均P＜0.05）。資料表明：對于ASC，PTGBD后擇期LC沒有出現嚴重的并發(fā)癥，并且總住院費用并無明顯增多，相對急診LC更為安全、有效。因此筆者認為：對于是否急診行LC應當依據病情嚴重程度和醫(yī)生的技術水平而定；但對于合并有心肺功能不全的ASC患者，勉強施行LC可能誤傷肝外膽道、損傷腸管，宜先給予行PTGBD，待炎癥消退后，再擇期行LC。

3.2 何時中轉開腹

對于外科醫(yī)生進LC應該意識到：⑴ 并非所有AC患者（尤其是危重AC）均可順利完成腹腔鏡治療，存在一定的中轉開腹率（5%～30%）[2,14]；⑵ 中轉開腹是腹腔鏡手術的必要補充措施，并非手術的失?。虎?中轉開腹是由術者的技術水平、設備條件以及病變程度、術中情況所決定。過多地強調腹腔鏡的微創(chuàng)效果，往往會錯失中轉開腹的最佳時機而造成不良后果。因此，術前評估預測中轉及術中決策中轉時機及其重要。Brodsky[14]認為需要中轉開腹的預先情況包括：癥狀持續(xù)時間超過72～96 h，白細胞計數超過18×109，年齡＞60歲。在術中決策方面，一般認為，當術者猶豫是否中轉開腹或無把握繼續(xù)完成LC時，即是中轉開腹的時機。

本組156例ASC患者行腹腔鏡手術，共有12例行中轉開腹，中轉率為7.9%；其中急診LC中轉開腹有3例（14.5%），PTGBD后擇期LC中轉開腹有9例（6.7%），中轉率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在對中轉開腹的原因分析，術中大出血、膽囊三角解剖不清、術中發(fā)現意外損傷為其主要原因。其中，出現過1例患者行急診AC時，因與橫結腸粘連嚴重，在手術過程中未能及時發(fā)現橫結腸損傷，術后出現腸瘺而再次行橫結腸部分切除的慘重教訓。若術中不予強行分離，能夠及時中轉開腹，那則不會出現類似腸瘺這種嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。Nebiker等[15]對238名住院醫(yī)生在動物上進行培訓，然后比較其在開腹和腔鏡下膽囊切除術中的不同表現，結果發(fā)現：在膽囊穿孔率、膽囊三角的分離、手術時間等，開放組中均能較出色完成。從而推斷出，在搶救AC患者時，開腹膽囊切除術（OC）較LC更為出色?？梢姡m然LC治療ASC是一種安全可靠的方法，但及時中轉開腹手術仍是手術醫(yī)師最明智的選擇[16]。中轉開腹手術的時機應該是以術者操作經驗和設備條件為依托的一個安全的解剖指標。筆者建議：腹腔鏡手術達不到安全的解剖程度即應中轉開腹。因此，探索AC中轉開腹手術的時機對最大程度地發(fā)揮腹腔鏡技術結合開腹手術的雜交優(yōu)勢和降低并發(fā)癥發(fā)生率意義重大。

3.3 什么時間擇期LC合理

ASC患者經PTGBD后，膽囊得到減壓，局部血液循環(huán)得到改善，輔以廣譜抗生素，感染得到迅速、有效控制。PTGBD在局麻下進行，創(chuàng)傷小，避免急診手術帶來的巨大風險，特別對于合并有心肺功能疾病的ASC患者來說，它可有效、迅速控制急性炎癥，待平穩(wěn)度過急性期，經過充分的圍手術期的準備，擇期開展LC手術，對減少術后并發(fā)癥、降低病死率有重要意義[8-9]。但對于PTGBD后進一步手術時機的選擇，目前尚無統(tǒng)一的標準。在國內，費洪江等[17]對386例急性重癥膽囊炎行PTGBD+擇期LC治療進行分析指出：PTGBD后3～4周擇期LC可應用于治療急性重癥膽囊炎，并具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、安全性高等特點。趙紅光等[18]通過經皮經肝膽囊穿刺引流術后擇期行腹腔鏡膽囊切除術治療對60歲以上急性重癥膽囊炎患者的最佳時機探討指出：PTGBD術后2～4個月內擇期行LC治療老年急性重癥膽囊炎效果顯著，且安全性高。Watanabe等[19]對4例ASC進行急診LC，其中1例術后出現中毒性休克而死亡，此后幾年他們又對14例ASC患者行PTGBD+擇期的LC（平均PTGBD后34.3 d），無中轉開腹，無死亡病例的出現；Kim等[20]對738例AC的患者行急診LC和PTGBD+LC的比較分析得出，PTGBD+1周內行擇期LC的患者可降低中轉率并且更少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究為探究是否延期手術時間越長對患者越有利，對135例行PTGBD后的患者進2個月內和2個月后不同時間段的LC比較發(fā)現：兩組在中轉率、術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后抗生素使用天數、術后疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者、住院總費用及術后總并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。該結果說明ASC經PTGBD+抗生素治療1個月后，其炎癥控制有立竿見影的效果，膽囊周圍特別是Calot三角的粘連得到明顯緩解，并隨著時間的推移其粘連程度未能得到明顯改善，手術的難度亦無明顯改變，并且PTGBD本身不能對疾病起到根治，約15%～20%的患者有持續(xù)性的癥狀存在或因控制不佳而需要比預期提前的手術治療[2]。它也有自己一些特殊的并發(fā)癥[21-22]：如出血、低血壓、膽瘺、導管錯位、導管脫出、膽道感染、急性胰腺炎等。一旦并發(fā)癥出現，則可能導致病情加重，甚至需要急診手術處理，增加患者痛苦、加重經濟負擔且加大手術風險。因此，行PTGBD后，待患者病情平穩(wěn)，心肺功能控制良好時，爭取早期手術（1～2個月），可適當減少并發(fā)癥，提高患者的生活質量。

本研究為回顧性研究，未能夠嚴格設計隨機對照試驗，對于組別很多依據病情輕重而決定，在住院時間、抗生素使用天數、疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者均為術后指標，未能準確反應整個疾病過程的真實情況，今后應該進一步設計嚴格的隨機對照試驗以進一步研究，以為急性重癥膽囊炎手術時機的選擇提供更有力的理論依據。

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