林德新，李旋，張勇，夏悅明，曾岳岳，卓信斌，常貴建

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院 普外二科，福建 寧德 352100）

自從丹麥Kehlet早在2001年提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，又稱之為術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)程序，ERAS理念在全世界迅速得到推廣，在普外科、心血管外科、骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科等領(lǐng)域迅猛發(fā)展[1-4]。ERAS是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施,包括術(shù)前教育、術(shù)后疼痛控制、盡早活動(dòng)、早期進(jìn)食、限制引流管的使用，以減少或降低手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者獲得快速康復(fù)[5]。在腹部外科中，最早開展ERAS研究的是結(jié)直腸癌切除手術(shù)，結(jié)果患者術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，中位住院時(shí)間由原來9～10 d縮短到2～3 d[6]。筆者從2013年開始結(jié)合本科室已有方法，如對(duì)膽汁無結(jié)石殘?jiān)奶崆皧A閉T管、術(shù)后即時(shí)拔除腹腔引流管等，對(duì)肝膽管結(jié)石行肝葉切除患者采取系列ERAS措施。選擇接受ERAS程序的178例患者與接受傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理的218例患者進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月—2016年12月對(duì)178例肝膽管結(jié)石行肝切除術(shù)患者采用ERAS治療（ERAS組），2009年1月—2012年12月218例肝膽管結(jié)石行肝切除術(shù)患者按傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法（常規(guī)組），兩組病例做非隨機(jī)對(duì)照?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜70歲；征得患者及家屬同意；均為擇期手術(shù)；術(shù)前肝功能均為Child A級(jí)；無嚴(yán)重器官功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；因膽道狹窄，需要膽道重建（包括膽腸吻合）；無肝外膽管結(jié)石的肝內(nèi)膽管結(jié)石者，因大部分術(shù)后無需放置T管，也排除在外。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)部位、手術(shù)方式等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料Table 1 General data of the two groups of patients

1.2 圍手術(shù)期處理方法

傳統(tǒng)治療組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法。ERAS組患者采用一系列圍手術(shù)期處理的新方法（表2-4）。

表2 術(shù)前處理方法Table 2 Preoperative management measures

表3 術(shù)中處理方法Table 3 Intraoperative treatment methods

表4 術(shù)后處理方法Table 4 Postoperative treatment approaches

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

完全恢復(fù)經(jīng)口飲食，不需靜脈輸液；切口及腹部疼痛經(jīng)口服止痛藥可有效緩解；肝功能基本正常；可以自由下床行走；愿意回家康復(fù)。兩組均執(zhí)行相同的出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)后復(fù)發(fā)腸排氣時(shí)間、出院時(shí)間和住院費(fèi)用采用兩組間非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析；術(shù)后并發(fā)癥比較采用四表格χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況

與常規(guī)組比較，ERAS組的肝功能指標(biāo)包括血清白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）方面優(yōu)于常規(guī)組（部分P＜0.05）（表5）；ERAS組較常規(guī)組術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短、術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯提前、術(shù)后體質(zhì)量下降明顯減少、治療總費(fèi)用明顯下降（均P＜0.05）（表6）。

表5 兩組肝功能指標(biāo)變化（±s）Table 5 Changes in liver function parameters in the two groups(±s)

表5 兩組肝功能指標(biāo)變化（±s）Table 5 Changes in liver function parameters in the two groups(±s)

指標(biāo) ERAS組（n=178）常規(guī)組（n=218） P ALB（g/L）術(shù)前 35.4±0.8 36.0±1.0 ＞0.05術(shù)后 1 d 34.4±1.5 33.5±1.8 ＞0.05術(shù)后3 d 32.0±1.5 29.4±2.6 ＜0.05術(shù)后5 d 34.6±2.9 30.5±2.7 ＜0.01 TBIL（μmol/L）術(shù)前 19.3±3.4 18.6±4.2 ＞0.05術(shù)后1 d 26.8±3.1 25.9±5.6 ＞0.05術(shù)后3 d 26.3±4.9 26.7±6.4 ＞0.05術(shù)后5 d 23.3±3.7 24.4±5.6 ＞0.05 ALT（U/L）術(shù)前 41.3±11.4 40.6±9.2 ＞0.05術(shù)后1 d 420.1±87.5 431.9±100.4 ＞0.05術(shù)后3 d 226.3±74.9 230.7±86.4 ＞0.05術(shù)后5 d 112.3±43.7 179.4±87.3 ＜0.05

表6 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及費(fèi)用比較（±s）Table 6 Comparison of the postoperative variables and medical costs between the two groups (±s)

表6 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及費(fèi)用比較（±s）Table 6 Comparison of the postoperative variables and medical costs between the two groups (±s)

組別 n 術(shù)后住院時(shí)間（d） 首次排氣時(shí)間（d） 體質(zhì)量下降（kg） 治療總費(fèi)用（萬元）ERAS 組 178 7.0±4.0 1.8±1.0 2.5±1.1 1.72±0.50常規(guī)組 218 13.0±3.0 3.6±1.3 4.5±2.1 2.14±0.75 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況

兩組并總發(fā)癥發(fā)生率及單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表7）。兩組術(shù)后均無死亡病例發(fā)生。

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 7 Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%)]

3 討 論

圍手術(shù)期ERAS程序目的是減少或降低術(shù)中、術(shù)后的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者獲得快速康復(fù)。因此有利于患者康復(fù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施得到發(fā)展，同時(shí)廢棄影響患者康復(fù)的圍手術(shù)期措施[7-9]。結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用ERAS治療理念已經(jīng)成熟，術(shù)后住院時(shí)間縮短、住院總費(fèi)用減少、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況有顯著性改善，得到國(guó)際外科同道認(rèn)可并迅速在臨床推廣。但肝膽管結(jié)石行肝葉切除術(shù)應(yīng)用ERAS處理在國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，大病例數(shù)的就更少了[10]。本研究采取嚴(yán)格地ERAS系列優(yōu)化措施，同時(shí)結(jié)合本地區(qū)特點(diǎn)，進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示ERAS組與常規(guī)組比較，術(shù)后中位住院時(shí)間由13d縮短為7d；治療費(fèi)用顯著減少；營(yíng)養(yǎng)狀況明顯提高。而兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性意義。ERAS在肝膽管結(jié)石行肝葉切除手術(shù)的應(yīng)用是安全的、可行的，具有推廣價(jià)值。

具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，能加速術(shù)后康復(fù)的措施之一為術(shù)前教育。術(shù)前患者通常會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生焦慮和恐懼，對(duì)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)信心不足，從而增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的康復(fù)。研究[10]表明，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前教育，包括疾病的診斷、預(yù)后以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及解決方法等，可以減輕焦慮和恐懼的心情，緩解術(shù)后疼痛，使患者更好地配合治療，加速術(shù)后恢復(fù)。開展宣教工作在實(shí)施ERAS中具有重要作用，是術(shù)后一系列措施順利實(shí)施的前提。重點(diǎn)向患者介紹手術(shù)主要內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)、膽汁觀察、T管夾閉時(shí)間等[11]。使患者增強(qiáng)信心，消除不良影響。

腹部手術(shù),術(shù)前放置鼻胃管是一項(xiàng)常規(guī)的操作，傳統(tǒng)認(rèn)為可以緩解腹脹，有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；目前研究[12-13]表明，在擇期肝膽手術(shù)中常規(guī)放置鼻胃管減壓的做法應(yīng)予廢棄，這樣可以降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率，不會(huì)增加術(shù)后腸脹氣，延緩胃腸功能恢復(fù)。本研究ERAS組沒有常規(guī)放置胃管，如有，術(shù)后患者清醒后拔除。導(dǎo)尿管同樣應(yīng)在術(shù)后盡快拔除,長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管會(huì)增加泌尿系感染的機(jī)會(huì)，加重患者的不舒適感。ERAS組規(guī)定導(dǎo)尿管術(shù)后24 h內(nèi)給予拔除，減輕對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，有利患者的早期活動(dòng)。肝切除術(shù)后放置腹腔引流管是為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、膽瘺，引流腹腔滲液，防止腹腔膿腫。但國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)放置腹腔引流管并不會(huì)減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，反而會(huì)增加感染的幾率，影響術(shù)后患者的活動(dòng)，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)[1,14-15]；ERAS組雖然在多數(shù)情況下放置引流管，但在早期48 h內(nèi)拔除，術(shù)后膽瘺、膈下感染發(fā)生率未見明顯增加。

目前已證實(shí)術(shù)前2 h進(jìn)食碳水化合物，可以消除口渴、饑餓及煩躁?duì)顟B(tài)，減輕術(shù)后胰島素抵抗，不會(huì)增加麻醉并發(fā)癥[16-18]。加速術(shù)后康復(fù)的重要措施之一為術(shù)后早期進(jìn)食，以前認(rèn)為腹部手術(shù)肛門未排氣之前進(jìn)食，可引起嘔吐、腹脹、胃腸麻痹，甚至胃癱。但是，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明術(shù)后早期進(jìn)食不但不會(huì)產(chǎn)生腹脹、嘔吐等不適，而且會(huì)減輕胰島素抵抗，維持血糖穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，有利于術(shù)后患者的康復(fù)[19-21]。ERAS組術(shù)后6 h開始進(jìn)食少量流質(zhì)，進(jìn)食遵循少量多次，逐漸增量的原則，術(shù)后第3天基本恢復(fù)正常飲食。進(jìn)食量逐漸增加，補(bǔ)液量逐漸減少，并嚴(yán)格限制靜脈入量，尤其在術(shù)中限制性補(bǔ)液可減少術(shù)后心肺并發(fā)癥，減輕組織水腫，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，縮短住院日[20,22]。ERAS組術(shù)后肛門排氣時(shí)間縮短，體質(zhì)量減輕少，血清白蛋白恢復(fù)快，進(jìn)一步說明縮短禁食時(shí)間，術(shù)后早進(jìn)食有利于術(shù)后康復(fù)。

為了增加患者食欲，加快改善營(yíng)養(yǎng)，肝膽管結(jié)石患者術(shù)后必須減少膽汁丟失。因?yàn)槟懼瓉G失過多，不僅影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，而且造成機(jī)體的水電解質(zhì)平衡紊亂，對(duì)機(jī)體是個(gè)應(yīng)激反應(yīng)，不利術(shù)后康復(fù)。在膽汁清亮，膽總管下端通暢情況下，ERAS組提早1周夾閉T管，膽汁全部進(jìn)入腸道，參與消化吸收及腸肝循環(huán)，患者消化功能改善，食欲增進(jìn)，有利于營(yíng)養(yǎng)吸收，加快了術(shù)后的恢復(fù)。膽汁中的電解質(zhì)不再丟失，加上早期進(jìn)食，患者不再攜帶引流袋，更有利于離床活動(dòng)，加速了康復(fù)的過程[13,23-24]。

作為加速術(shù)后康復(fù)措施的重要內(nèi)容之一，術(shù)后早期下床活動(dòng)極為重要，有利于促進(jìn)合成代謝，減少肌肉萎縮，促進(jìn)胃腸道功能更快恢復(fù)，改善肺功能及組織氧合，減少發(fā)生下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)，同時(shí)增進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的信心[1]。早期活動(dòng)的前提是良好地止痛效果，目前普遍采取連續(xù)硬膜外止痛方法，并盡量減少使用阿片類藥物[25]。這樣既可以達(dá)到緩解疼痛的目的，又有利于阻斷應(yīng)激信號(hào)傳導(dǎo)，防止胃腸蠕動(dòng)減慢。盡量減少機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，有利于患者的早期進(jìn)食和早期活動(dòng)，以取得快速康復(fù)的效果是ERAS最終結(jié)果[26]。

本研究也存在以下幾點(diǎn)不足之處：⑴ 采用前后4年病例對(duì)照研究，沒有采用嚴(yán)格地雙盲實(shí)驗(yàn)，減少了可信度；⑵ 雖然兩組術(shù)者相同，但從2009—2016年，時(shí)間跨度較大，術(shù)者對(duì)手術(shù)的理解與技巧存在差異，影響到術(shù)后康復(fù)和并發(fā)癥；⑶ 科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，手術(shù)器械不斷改進(jìn)，以及藥物的更新?lián)Q代，尤其是近幾年腹腔鏡手術(shù)廣泛開展，及腹腔鏡技術(shù)在開腹手術(shù)中的應(yīng)用，使相距4年的兩組存在不同；⑷ 醫(yī)改的推行，嚴(yán)格地藥占比和醫(yī)療耗材控制，也影響到患者住院總費(fèi)用。

肝膽管結(jié)石行肝葉切除術(shù)患者采用一系列ERAS措施處理，即沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，同時(shí)明顯縮短了術(shù)后住院時(shí)間，降低了住院總費(fèi)用，加速術(shù)后器官功能的恢復(fù)。說明肝膽管結(jié)石患者采用ERAS程序是安全、可行的，對(duì)于推廣ERAS理念，提高床位周轉(zhuǎn)率，緩解我國(guó)醫(yī)療資源緊張具有深遠(yuǎn)價(jià)值。

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