溫順前，謝學(xué)弈，巫青，楊尚霖，陳俊鵬，廖冠群

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 肝膽外科，廣東 佛山 528000）

膽總管結(jié)石是一種臨床常見疾病，在接受手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者中約有10%～15%的病例合并膽總管結(jié)石[1]，但目前該疾病的治療方式卻沒有公認的“金標準”，在國內(nèi)，大多數(shù)的內(nèi)鏡學(xué)者認為對于這部分患者的治療優(yōu)先選擇經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）下取石后聯(lián)合二期的腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療[2-3]，而多數(shù)肝膽外科醫(yī)生主張實施能夠更好的保留乳頭功能的腹腔鏡下膽總管探查取石手術(shù)及同期膽囊切除術(shù)一次治療患者疾病[4-5]，然而傳統(tǒng)的該手術(shù)方式需要患者術(shù)后留置較長時間的體外引流管道，增加了患者生活不便及出現(xiàn)膽汁體外引流相關(guān)并發(fā)癥的可能。近些年來，隨著腹腔鏡下精細操作的提升及對膽道病理生理的進一步認知，國內(nèi)外一些肝膽外科中心報道了實施腹腔鏡下膽總管探查取石后一期縫合的成功案例[6-9]，而這些單中心報道多數(shù)僅僅呈現(xiàn)了患者的近期臨床效果，盡管膽瘺是一期縫合最常見及主要顧慮的并發(fā)癥，但膽道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)等遠期預(yù)后情況的也需要予以關(guān)注[6-7,10]，另一方面，膽總管一期縫合并不適宜所有患者，對患者的篩選標準目前也為沒有明定義，基于以上思考，本研究回顧性分析我院對符合篩選標準的患者實施膽總管一期縫合的臨床的臨床資料，進一步探討該手術(shù)方式對選擇性患者的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年6月—2016年9月南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院肝膽外科同一手術(shù)團隊完成的接受腹腔鏡下膽總管探查取石患者臨床資料。以術(shù)中實施一期縫合患者設(shè)為研究組，實施T管引流患者設(shè)置為對照組。采用電話、微信及門診復(fù)查方式隨訪患者臨床效果。隨訪時間截止至2017年9月30日?；颊咴诮邮芨骨荤R下膽總管探查前以充分告知并同意術(shù)中情況決定是否可實施一起縫合及先關(guān)風險。結(jié)合國內(nèi)外報道及前期經(jīng)驗，在我院接受一期縫合篩選標準設(shè)置如下：⑴ 膽總管直徑大約1 cm；⑵ 取石后膽道鏡及導(dǎo)管確認膽總管通暢；⑶ 無膽道炎性狹窄、影響引流通暢情況的膽道解剖異常、膽總管以膽胰結(jié)合部腫瘤、膽總管殘留結(jié)石、肝內(nèi)膽管游離結(jié)石、膽道寄生蟲解釋風險；⑷ 排除合并梗阻性黃疸的術(shù)前急性胰腺炎情況；⑸ 膽總管被覆組織較大面積缺失或膽總管血供破壞；⑹ 排除嚴重低蛋白血癥、嚴重高血糖等影響組織愈合的全身性疾病。

除外失隨訪的35例患者情況，期間共有在101例接受腹腔鏡手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，排除1例由于膽總管周圍粘連嚴重改行開腹手術(shù)患者，其中研究組膽總管一期縫合患者62例，對照組接受T管引流術(shù)患者38例。兩組患者一般資料無明顯差異（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 手術(shù)方法

采用插管全身麻醉，傳統(tǒng)三孔法切除膽囊，于膽總管前壁應(yīng)用腔鏡下夾持刀片根據(jù)術(shù)前預(yù)判膽總管石頭大小酌情縱行切開至少1 cm的管壁，注意保留膽總管前臂被覆組織，避免應(yīng)用電刀止血時大面積燒灼破壞被覆漿膜層血供，膽道鏡下取盡石后徹底沖洗膽管，術(shù)中膽道鏡證實膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留后探查膽總管下端通暢情況，筆者的經(jīng)驗是選用輸尿管導(dǎo)管探查膽總管遠端情況，根據(jù)是否可順利突破進入十二指腸為遠端通暢標準，當膽道情況不確切時可附加術(shù)中膽道造影明確，如符合前述一期縫合標準，以5-0可吸收線全層間斷縫合膽總管切口，并縫合膽管前壁上背膜加固，將T管剪裁成腹腔引流管并留置于縫合口周圍（圖1）。不符合一期縫合患者予以膽總管T管引流，1個月后通關(guān)T管造影證實膽道遠端情況，根據(jù)造影情況確定拔出T管或?qū)嵤┙?jīng)竇道取石、ERCP等補救治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究應(yīng)用SPSS 15.0軟件，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較

兩組均無中轉(zhuǎn)開腹情況；研究組平均手術(shù)時間較對照組明顯增加[（113.92±15.14）minvs.（95.92±13.14）min，P=0.032]；兩組術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異[（4.00±1.12）dvs.（5.11±1.80），P=0.088]；研究組無結(jié)石殘留者，而對照組2例出現(xiàn)結(jié)石殘留，通過后期的經(jīng)竇道取石予以完成殘留結(jié)石的治療，兩組結(jié)石殘留率有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.002）（表2）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（8.1%vs.5.3%，P=0.701）。按照Dindo-Clavien分級[11]兩組均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，在一期縫合組中出現(xiàn)的并發(fā)癥中3例膽瘺（4.8%）（表3）。根據(jù)國際肝外科研究小組的分類[12]其中1例為A級膽瘺，經(jīng)5 d的保守治療治愈，2例為B級膽瘺，通過抗生素及延遲拔出引流管治療后出院，都在術(shù)后1個月后二次入院造影證實膽瘺包裹完全后予以拔出。無C級膽瘺發(fā)生。兩組均無圍手術(shù)期死亡情況。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較Table 2 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups of patients [n (%)]

2.3 遠期預(yù)后

在兩組中通過至少12個月的隨訪，均沒有結(jié)石復(fù)發(fā)及有癥狀的膽道狹窄情況出現(xiàn)。

3 討 論

傳統(tǒng)觀點認為膽總管切開探查后不能直接縫合，需要放置T管將膽汁引流到體外進而避免發(fā)生多種因素引起膽道壓力變化出現(xiàn)的膽瘺情況，同時也可以保留體外進入膽管的通道，方便殘余結(jié)石經(jīng)竇道取出[13]。而隨著膽道手術(shù)技術(shù)的進步及對膽道生理病理的進一步認識，ERCP技術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）等技術(shù)已經(jīng)完全勝任取出殘留結(jié)石及膽道減壓的臨床需要[14-15]，顯然以方便殘余結(jié)石經(jīng)竇道取出為出發(fā)點手術(shù)中保留T管已不符合現(xiàn)代外科需要。

本研究觀察到對選擇性患者實施腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)僅有5.8%的膽瘺發(fā)生率，并且均為A、B級的膽瘺，通過藥物治療及延遲拔出腹腔引流管即可治愈，并且即使在發(fā)生膽瘺患者其總體治療時間也少于患者留置T管引流的總治療時間。本研究的膽瘺發(fā)生率明顯低于近期國內(nèi)外學(xué)者[16-19]的同類臨床研究結(jié)果，這更多得益于更嚴格的患者篩選標準，膽道流出道通暢性是直接影響膽道內(nèi)壓力，連同膽管血運情況及全身因素共同影響膽總管縫合后的愈合，這些因素也是本研究設(shè)置篩選標準的理由。由于判斷遠端是否通暢是一期縫合能否實施的關(guān)鍵因素，臨床實踐中決定患者是否能實施一期縫合的要在術(shù)中才能決定，筆者的經(jīng)驗是應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合輸尿管導(dǎo)管配合判斷，膽總管過了乳頭處的遠端常常不能在膽道鏡下直視看到。利用輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)入十二指腸的突破時的容易程度可以輔助判斷乳頭開口處的通暢情況。對膽總管要求直徑1 cm以上，除外方便術(shù)中膽道鏡的探入取石，另一方面也是基于縫合后狹窄出現(xiàn)可能的顧慮，在進行了至少1年以上的隨訪觀察，患者中沒有有臨床表現(xiàn)的膽總管狹窄等遠期并發(fā)癥出現(xiàn)，在膽總管直徑＜1 cm者推薦應(yīng)用ERCP取石后二期行膽囊切除術(shù)的治療策略。本組所有患者中均應(yīng)用橡膠T管剪裁成腹腔引流管留置在膽管縫合口附近，剪裁時僅在最末端約3 cm內(nèi)剪裁側(cè)孔，目的是在一期縫合中如果出現(xiàn)膽瘺的并發(fā)癥，這種硅膠引流管可取代為部分T管的作用較普通引流管能夠更早的形成管狀竇道，在術(shù)后3周左右通過造影檢查確認形成完整的管狀竇道既可拔出。在本研究中共有3例患者出現(xiàn)了一期縫合后的膽瘺情況，沒有出現(xiàn)需要外科手術(shù)干預(yù)的膽瘺情況，全部通過引流管持續(xù)引流治愈，其中2例患者在術(shù)后4周仍有持續(xù)膽汁引流，沿引流管造影確認膽管遠端通暢，膽瘺局限并竇道完整后予以拔出。與T管組相比，一期縫合在術(shù)后具有較為明顯的優(yōu)勢。其中最為顯著的優(yōu)勢是縮短拔除引流管的時間，避免了長期留置T管給患者帶來的諸多不便及相關(guān)并發(fā)癥。本研究中有2例T管相關(guān)性并發(fā)癥的出現(xiàn)，另外，殘留結(jié)石情況在T管引流組更為常見，考慮在實際手術(shù)中T管組患者膽道情況更為復(fù)發(fā)引起這種現(xiàn)象，并不是一期縫合手術(shù)方式減少了膽道結(jié)石殘留的可能。本研究中兩組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生情況相似，這一結(jié)論同Gurusamy等[20]實施的系統(tǒng)評價結(jié)論相似。

本研究中可以發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間上一期縫合組手術(shù)時間較T管組更長，考慮這是因為術(shù)中需要縫合膽總管及其上漿膜需要更長手術(shù)時間。而國外學(xué)者Audouy等[21]報道的膽總管一期縫合的研究中發(fā)現(xiàn)T管病例反而需要更長的手術(shù)時間，他們認為因為實施T管病例多數(shù)術(shù)中情況更復(fù)雜一些需更多手術(shù)時間處理。

近些年來，膽總管一期縫合技術(shù)在國內(nèi)外被越來越多的外科醫(yī)生接受采用，并且不斷改良，國內(nèi)學(xué)者翁漢欽等[22]在術(shù)中輔以膽總管測壓分析指導(dǎo)一期縫合的實施可行性也提供了一種新的策略，路夷平等[23]應(yīng)用留置鼻膽管輔助膽總管一期縫合技術(shù)增加了膽總管一期縫合的安全實施可能。但上訴方法需要特殊設(shè)備或需要內(nèi)鏡技術(shù)的支持具有相對局限性，而聚焦患者適應(yīng)證的篩選是最為直接的提升膽總管一期縫合安全性的措施。

本回顧性研究也具有一些缺陷，對于膽總管結(jié)石治療ERCP技術(shù)具有相應(yīng)的優(yōu)勢，但對于合并膽囊結(jié)石患者一期縫合除外同期手術(shù)優(yōu)勢，更重要的是更好的保護乳頭肌功能，由于條件限制，本研究未設(shè)置ERCP聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除組進一步比較兩種治療的差異及患者受益情況。

總之，適當選擇的患者身上實施一起縫合具有有良好的的短期和長期的臨床效果。對于這部分患者對比ERCP治療，可以同期手術(shù)并更好的保護乳頭肌功能，與T管引流術(shù)相比，一期縫合可改善患者生活質(zhì)量，避免T型管的使用的相關(guān)并發(fā)癥，對于符合指征患者應(yīng)作為首選治療方式。

[1] Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones[J]. Lancet, 1998, 351(9097):159–161.

[2] 尹清臣. ERCP內(nèi)鏡下取石術(shù)治療膽總管結(jié)石124例報告[J]. 山東醫(yī)藥, 2008, 48(24):6. doi:10.3969/j.issn.1002–266X.2008.24.086.Yin QC. ERCP endoscopic stone extraction for choledocholithiasis:a report of 124 cases[J]. Shandong Medical Journal, 2008, 48(24):6.doi:10.3969/j.issn.1002–266X.2008.24.086.

[3] 張姮, 黃曉東, 吳杰, 等. ERCP在膽管良性疾病治療中的作用[J].華中科技大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版, 2009, 38(3):368–370. doi:10.3870/j.issn.1672–0741.2009.03.021.Zhang H, Huang XD, Wu J, et al. The Role of ERCP in the Treatment of Biliary Benign Diseases[J]. Acta Medicinae Universitatis Science of Technologiae Huazhong, 2009, 38(3):368–370. doi:10.3870/j.issn.1672–0741.2009.03.021.

[4] 菅志遠, 沈先鋒, 黃林生, 等. 三種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].中國普通外科雜志, 2015,24(2):275–279. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.02.023.Jian ZY, Shen XF, Huang LS, et al. Clinical therapeutic outcome of 3 different minimally invasive procedures for calculi of gallbladder associated with choledocholithiasis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(2):275–279. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.02.023.

[5] 姚金科, 曾憲成, 黃延年, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石一期縫合治療肝外膽管結(jié)石[J]. 中華實驗外科雜志, 2015, 32(9):2240–2242. doi:10.3760/cma.j.issn.1001–9030.2015.09.071.Yao JK, Zeng XC, Huang YN, et al. Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration with fibrocholdochoscopy for the management of extrahepatic bile duct stones[J]. Chinese Journal of Experimental Surgery, 2015,32(9):2240–2242. doi:10.3760/cma.j.issn.1001–9030.2015.09.071.

[6] 于安星, 吳承先, 劉哲. 腹腔鏡膽總管切開一期縫合術(shù)后膽漏的原因及處理方法[J]. 中華肝膽外科雜志, 2016, 22(7):490–492.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2016.07.018.Yu AX, Wu CX, Liu Z. Reasons and treatment methods for bile leakage after laparoscopic choledochotomy with primary closure[J].Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2016, 22(7):490–492.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2016.07.018.

[7] 張淼, 談永飛. 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與膽總管探查并一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石的對比研究[J]. 中國普通外科雜志,2017, 26(2):151–156. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.004.Zhang M, Tan YF. Comparison of laparoscopic transcystic common bile duct exploration and laparoscopic common bile duct exploration with primary suture for common bile duct stones[J].Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(2):151–156.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.004.

[8] 管輝球, 丁明金, 趙國棟. 經(jīng)膽囊管膽道造影與外引流在腹腔鏡膽總管切開一期縫合術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2017,23(1):24–27. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2017.01.008.Guan HQ, Ding MJ, Zhao GD. Primary closure after laparoscopic choledochotomy with transcystic cholangiography and biliary drainage[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2017,23(1):24–27. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2017.01.008.

[9] Parra-Membrives P, Martínez-Baena D, Lorente-Herce J, et al. Comparative Study of Three Bile Duct Closure Methods Following Laparoscopic Common Bile Duct Exploration for Choledocholithiasis[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2017.doi: 10.1089/lap.2017.0433. [Epub ahead of print]

[10] 溫軍業(yè), 張海強, 脫紅芳, 等. 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的研究進展[J]. 中國普通外科雜志, 2016, 25(8):1213–1218.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.08.022.Wen JY, Zhang HQ, Tuo HH, et al. Progress of laparoscopic choledochotomy with primary closure[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(8):1213–1218. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.08.022.

[11] Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J]. Ann Surg, 2004, 240(2):205.

[12] Koch M, Garden OJ, Padbury R, et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery[J].Surgery, 2011, 149(5):680–688. doi: 10.1016/j.surg.2010.12.002.

[13] Salama AF, Abd Ellatif ME, Abd Elaziz H, et al. Preliminary experience with laparoscopic common bile duct exploration[J].BMC Surg, 2017, 17(1):32. doi: 10.1186/s12893–017–0225-y.

[14] 姚翰林, 鐘仕杰, 朱洪. 膽總管結(jié)石術(shù)前行PTCD臨床效果分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2017, 29(5):414–416. doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2017.05.015.Yao HL, Zhong SJ, Zhu H. Clinical analysis of PTCD before operation for common bile duct stones[J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2017, 29(5):414–416.doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2017.05.015.

[15] 楊佳華, 李煒, 司仙科, 等. 急性膽管炎合并膽總管結(jié)石高齡患者行急診ERCP治療的安全性及有效性[J]. 肝膽胰外科雜志, 2017,29(4):289–292. doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2017.04.006.Yang JH, Li W, Si XK, et al. Safety and efficacy of emergency ERCP for elderly patients with acute cholangitis and common bile duct stones[J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2017,29(4):289–292. doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2017.04.006.

[16] 尹飛飛, 李學(xué)民, 段希斌, 等. 不留置T管引流治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床療效[J]. 中國普通外科雜志, 2016, 25(8):1112–1116. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.08.004.Yin FF, Li XM, Duan XB, et al. Clinical efficacy of T-tube-free approach in treatment of gallbladder stones and concomitant common bile duct stones[J]. Chinese Journal of General Surgery,2016, 25(8):1112–1116. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.08.004.

[17] 黎明, 楊奕, 汪春, 等. 膽總管切開一期縫合手術(shù)的探討:附53例報告[J]. 中國普通外科雜志, 2014, 23(2):262–264. doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.02.026.Li M, Yang Y, Wang C, et al. Investigative study of primary suture of common after choledochotomy: a report of 53 cases[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(2):262–264. doi:10.7659/j.issn.1005–6947.2014.02.026.

[18] Estellés Vidagany N, Domingo Del Pozo C, Peris Tomás N, et al. Eleven years of primary closure of common bile duct after choledochotomy for choledocholithiasis[J]. Surg Endosc, 2016,30(5):1975–1982. doi: 10.1007/s00464–015–4424–2.

[19] Aydinli B, ?ztürk G, Atamanalp SS, et al. How to close open choledochotomy: primary closure, primary closure with T-tube drainage, or choledochoduodenostomy?[J]. Turk J Med Sci, 2016,46(2):283–286. doi: 10.3906/sag-1404–182.

[20] Gurusamy KS, Samraj K. Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct stone exploration[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007, (1):CD005641.

[21] Audouy C, Thereaux J, Kansou G, et al. Primary Closure Versus Biliary Drainage After Laparoscopic Choledocotomy: Results of a Comparative Study[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2016,26(1):e32–36. doi: 10.1097/SLE.0000000000000242.

[22] 翁漢欽, 蔣基令, 孫宏武, 等. 腹腔鏡下膽管測壓膽總管一期縫合的可行性研究[J]. 中華普通外科雜志, 2015, 30(10):819–820.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2015.10.022.Weng HQ, Jiang JL, Sun HW, et al. Feasibility analysis of laparoscopic measurement of pressure of the common bile duct and primary closure[J]. Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2015,30(10):819–820. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2015.10.022.

[23] 路夷平, 葉晉生, 姚力. 腹腔鏡膽總管探查順行鼻膽管引流膽總管一期縫合的臨床應(yīng)用[J]. 中華普通外科雜志, 2016,31(11):893–896. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.11.002.Lu YP, Ye JS, Yao L. Descending intraoperative nasobiliary drainage plus primary closure of the commom bile duct after laparascopic CBD stone clearance[J]. Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2016,31(11):893–896. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.11.002.