李顯永，李同海，陳印，趙暉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明650032)

腎下盞結(jié)石在腎結(jié)石中占25%～35%[1]。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，受腎下盞腎盂夾角(IPA)、腎下盞長(zhǎng)度(IL)、腎下盞寬度(IW)等因素影響，治療后無(wú)石率(SFR)較中上盞結(jié)石低[2]，所以其治療策略的選擇顯得尤為重要。目前應(yīng)用較為廣泛的治療方式包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURSL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)較小的腎下盞結(jié)石(<1 cm)推薦行ESWL治療，較大的腎下盞結(jié)石(>2 cm)可采用PCNL治療，而對(duì)中等大小的腎下盞結(jié)石(1～2 cm)治療策略仍存在爭(zhēng)議。本文綜合近年國(guó)內(nèi)外關(guān)于腎下盞結(jié)石的報(bào)道，就腎下盞結(jié)石手術(shù)治療的研究進(jìn)展作一綜述。

1 腎下盞的解剖特點(diǎn)

腎下盞按其解剖形態(tài)可分為復(fù)雜型腎下盞、簡(jiǎn)單型腎下盞。前者指多個(gè)腎小盞相互融合并開口于腎大盞，或直接多個(gè)腎小盞開口于腎盂；后者指單一的腎大盞連接腎盂。不同類型腎下盞結(jié)構(gòu)對(duì)腎下盞結(jié)石的形成及碎石后SFR具有重要的意義。早期Sampaio、Elbhnasy等提出腎下盞IPA、腎下盞IW、腎下盞IL等參數(shù)來(lái)具體描述腎下盞解剖，后來(lái)許多學(xué)者在此基礎(chǔ)上，采用靜脈尿路造影、CT尿路成像、三維超聲等方法測(cè)量腎下盞解剖參數(shù)。腎下盞解剖是影響結(jié)石排空的重要因素，同時(shí)異常的腎下盞解剖結(jié)構(gòu)也是腎下盞結(jié)石形成的一個(gè)危險(xiǎn)因素[3]。

2 ESWL

2.1 ESWL的應(yīng)用現(xiàn)狀 目前ESWL在輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石的治療中應(yīng)用廣泛。ESWL主要是通過(guò)影像學(xué)定位將超聲波能量聚焦于人體內(nèi)結(jié)石，引起一系列物理學(xué)效應(yīng)，如應(yīng)力效應(yīng)、空化效應(yīng)、裂解效應(yīng)、擠壓效應(yīng)等。臨床中使用的碎石機(jī)主要分為液電式、電磁式、壓電式三種。近年來(lái)新的碎石機(jī)型被推出，如復(fù)式脈沖碎石機(jī)通過(guò)產(chǎn)生復(fù)式脈沖沖擊波來(lái)增強(qiáng)其空化效應(yīng)；雙波源碎石機(jī)采用兩個(gè)獨(dú)立的沖擊波發(fā)射源，同步、異步或交替模式發(fā)射低能沖擊波，其碎石次數(shù)、時(shí)間及成功率等方面均優(yōu)于單波源機(jī)器；目前寬焦斑碎石機(jī)及可變焦斑碎石機(jī)在臨床中已有應(yīng)用，更容易獲得良好的碎石效果；另有采用雙定位的碎石機(jī)器，使用B超和X線協(xié)同定位，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在結(jié)石定位、碎石時(shí)間和碎石成功率等方面較單定位體外沖擊波碎石機(jī)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2.2 ESWL治療腎下盞結(jié)石的效果 ESWL對(duì)腎下盞結(jié)石的治療雖碎石效率與非腎下盞結(jié)石一樣，但由于受多因素影響，治療后SFR較非腎下盞結(jié)石低[2]。多數(shù)研究表明，腎下盞結(jié)石行ESWL后SFR與結(jié)石大小呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。坎貝爾泌尿外科學(xué)也指出，ESWL治療腎下盞結(jié)石的總體清除率較低，約為50%，而1～2 cm的結(jié)石清除率則更低，>2 cm的結(jié)石治療后SFR僅30%左右[4]。CUA指南提出，<1 cm腎下盞結(jié)石可以首選ESWL；1～2 cm下盞結(jié)石需根據(jù)是否存在不利于ESWL的因素，如IPA、IW、IL等，決定首選ESWL或腔內(nèi)碎石，>2 cm可以首選PCNL治療[5]。同時(shí)，結(jié)石成分也是影響ESWL治療效果的一個(gè)重要因素，如磷酸鎂銨結(jié)石、尿酸鹽結(jié)石碎石效果較好，而草酸鈣、胱氨酸、羥基磷灰石則很難擊碎[6]。徐長(zhǎng)寶等[7]認(rèn)為，術(shù)前可在X線下以同側(cè)12肋骨和鄰近腰椎作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比結(jié)石密度，建議對(duì)低密度結(jié)石采用ESWL治療，對(duì)高密度結(jié)石采用PCNL治療。也可以根據(jù)結(jié)石CT值判斷ESWL碎石效果，骨窗下CT值>1 000者不推薦行ESWL治療[4]。腎下盞解剖結(jié)構(gòu)也可影響術(shù)后的SFR，其中IPA是最主要的解剖因素，最初Elbhnasy等定義ESWL治療效果的IPA臨界值為90°，也有研究認(rèn)為IPA的臨界值為70°[8]。兩者臨界值差異可能是由于IPA測(cè)量手段和方法不同所致。IPA對(duì)排石的影響主要與重力因素有關(guān)，所以出現(xiàn)了體位排石、排石床的應(yīng)用，將重力轉(zhuǎn)變?yōu)榕攀膭?dòng)力，并輔以利尿藥物，可顯著提高SFR。Arpali及CUA指南指出，IW<5 mm或狹長(zhǎng)的低位腎盞頸IL>10 mm是ESWL治療腎下盞結(jié)石的不利因素[5,8]。通過(guò)憋尿，使腎盂腎盞擴(kuò)張積液，達(dá)到IW增寬的效果，有利于排石。單純型腎下盞結(jié)石較復(fù)雜型腎下盞結(jié)石ESWL治療后排石效果好。此外,患者體型以及腎下盞結(jié)石數(shù)量均不同程度影響ESWL的效果[6]。ESWL不僅可以作為腎下盞結(jié)石的首選治療，還可應(yīng)用于FURSL、PCNL的聯(lián)合治療。

2.3 ESWL術(shù)后常見并發(fā)癥 ESWL術(shù)后常見并發(fā)癥包括：石階(4%～7%)主要與結(jié)石大小有關(guān)，結(jié)石>2 cm或鹿角形結(jié)石發(fā)生率高；腎絞痛(2%～4%)為術(shù)后石階或梗阻引起，一般不嚴(yán)重，予以鎮(zhèn)痛藥即可緩解；殘石再生長(zhǎng)(21%～59%)；感染可能與術(shù)前感染未控制，術(shù)后引起梗阻引流不暢相關(guān)，但ESWL術(shù)后敗血癥或感染性休克發(fā)生率較低[5]，圍術(shù)期尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查及抗生素的應(yīng)用尤其重要；ESWL術(shù)后幾乎所有患者會(huì)出現(xiàn)不同程度血尿，其輕重程度與沖擊波能量和結(jié)石部位相關(guān)，一般血尿在3天內(nèi)消失。ESWL術(shù)后出現(xiàn)腎周血腫或包膜下血腫發(fā)生率較低，主要與患者高齡、凝血異常、高血壓、糖尿病、肥胖等相關(guān)，良好的血壓水平、術(shù)中高低能量交替使用可有效降低其發(fā)生率[9]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎結(jié)石ESWL術(shù)前留置雙J管并未降低相關(guān)并發(fā)癥，不推薦ESWL術(shù)前常規(guī)留置內(nèi)支架管。但近期Rakesh等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1周短暫留置雙J管，有效地提高ESWL術(shù)后SFR，減少鎮(zhèn)痛需求，尤其是對(duì)于1～1.5 cm大小、中下盞部位結(jié)石效果明顯。

3 FURSL

3.1 FURSL的應(yīng)用現(xiàn)狀 目前使用的主流輸尿管軟鏡為6.7～9.9 Fr，其操作通道為3.6 Fr，使用3 Fr操作器械時(shí)可保證液體灌注。其轉(zhuǎn)向度可上達(dá)130°～275°，下達(dá)160°～275°，可很好地觀察到包括腎下盞在內(nèi)的集合系統(tǒng)。與此同時(shí)，配套的操作器械，如鈥激光光纖、套石籃、抓鉗、輸尿管軟鏡外鞘等出現(xiàn)，使得輸尿管軟鏡鈥激光碎石成為治療腎下盞結(jié)石的一種有效、安全的手段。但輸尿管軟鏡易損壞，使用成本相對(duì)較高。多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用輔助器械將結(jié)石抓至腎盂再碎石，可減少軟鏡主動(dòng)彎曲度，延長(zhǎng)使用壽命。此外，可拆卸組合式輸尿管軟鏡還能有效降低使用成本。

3.2 FURSL治療腎下盞結(jié)石的效果 目前對(duì)于輸尿管軟鏡在腎下盞結(jié)石中的適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議，其爭(zhēng)議主要集中在1～2 cm大小結(jié)石的治療選擇。<1 cm的腎下盞結(jié)石，ESWL與FURSL具有相似的治療效果，而ESWL無(wú)需麻醉更安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，這一類結(jié)石大多推薦ESWL治療。而對(duì)于1～2 cm大小的腎下盞結(jié)石，一項(xiàng)前瞻性研究表明，ESWL、FURSL和PCNL治療后的SFr分別為61.8%、81.2%、87.3%，從數(shù)據(jù)可以看出對(duì)于這類結(jié)石FURSL和PCNL較ESWL具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)，同時(shí)FURSL與PCNL相比，則在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輻射照射時(shí)間、住院時(shí)間等方面表現(xiàn)出相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)[11]。但李炯明認(rèn)為腎下盞結(jié)石治療中PCNL碎石成功率、SFR明顯高于ESWL、FURSL，且并發(fā)癥在可接受范圍內(nèi)，建議>1 cm的腎下盞結(jié)石首選PCNL治療[12]。亦有學(xué)者認(rèn)為，1～2 cm大小孤立腎下結(jié)石，采用ESWL治療有效且成本低效益高，推薦患者至專業(yè)的碎石中心進(jìn)行治療[13]。研究表明,FURSL治療腎下盞結(jié)石，手術(shù)療效同結(jié)石大小呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，直徑<2 cm組療效明顯優(yōu)于>2 cm組，主要體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、是否需要ESWL治療及再次治療等方面，所以>2 cm腎下盞結(jié)石需嚴(yán)格掌握FURSL的適應(yīng)證[14]。CUA指南明確指出，ESWL治療困難及術(shù)后殘石、PCNL通道建立困難、嵌頓性結(jié)石、質(zhì)地堅(jiān)硬結(jié)石以及伴盞頸狹窄的腎憩室內(nèi)結(jié)石推薦選擇FURSL治療[5]。FURSL治療腎下盞結(jié)石同樣也受解剖因素影響。結(jié)石的大小、IPA是影響結(jié)石清除率的主要因素。IPA>30°、IL<3 mm、結(jié)石直徑≤2 cm的腎下盞結(jié)石具備良好的FURSL碎石條件[15]。但Hakan等[16]認(rèn)為，腎下盞解剖因素中只有IW對(duì)FURSL治療成功率有顯著影響，IW>5 mm有著較高的成功率，IPA和結(jié)石大小并不能作為FURSL治療效果的預(yù)測(cè)因素。另有學(xué)者研究認(rèn)為，只有IPA<30°是FURSL治療的不利因素[17]。此外，大的結(jié)石負(fù)荷、PCNL術(shù)后殘留結(jié)石、感染性結(jié)石等因素均會(huì)導(dǎo)致FURSL術(shù)后SFR降低。

3.3 FURSL術(shù)后常見并發(fā)癥 Geavlete等[18]對(duì)2 735例FURSL術(shù)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有5年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，F(xiàn)URS手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.4%，而腎下盞結(jié)石由于腎下盞特殊的解剖形態(tài)，F(xiàn)URSL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率總體較高。Bozzini等[11]報(bào)道，1～2 cm大小腎下盞結(jié)石治療，ESWL、FURSL、PCNL術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率分別為6.7%、14.5%、19.3%。術(shù)后出現(xiàn)感染、發(fā)熱的原因與術(shù)前存在未控制的尿路感染、術(shù)中腎盂內(nèi)壓力增高相關(guān)，術(shù)中輸尿管軟鏡鞘的應(yīng)用可一定程度降低腎盂內(nèi)水壓，減少感染可能。目前輸尿管軟鏡對(duì)腎下盞結(jié)石是一種安全、有效的治療選擇。

4 PCNL

4.1 PCNL的應(yīng)用現(xiàn)狀 傳統(tǒng)經(jīng)皮腎通道多為24～30 Fr，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，近年我國(guó)曾國(guó)華教授提出了超微經(jīng)皮腎取石術(shù)(SMP)。SMP擁有一個(gè)外徑7 Fr、內(nèi)徑6.5 Fr的保護(hù)鞘，內(nèi)鞘容納一個(gè)3 Fr光纖，兩側(cè)各有內(nèi)徑為0.4 mm的輔助灌注通道，余下約3.3 Fr的通道作為主灌注通道和工作通道。工作通道可放置一個(gè)0.8 mm的氣動(dòng)碎石針、365 mL的激光光纖或2.5 Fr的套石籃，再配以10～14 Fr大小并帶負(fù)壓吸引的塑料外鞘進(jìn)行碎石操作。SMP的創(chuàng)新不僅使腎造口面積較常規(guī)PCNL縮小55.6%，而且?guī)ж?fù)壓的外鞘有效地降低了腎內(nèi)壓力并提供了清晰的手術(shù)視野[20]。傳統(tǒng)PCNL術(shù)后均會(huì)留置腎造瘺管，近10年研究表明，部分患者僅留置雙J管(部分無(wú)管化)或兩者均不放置(完全無(wú)管化)并不影響治療手術(shù)療效，還能減輕患者不適，縮短住院時(shí)間[20]。

4.2 PCNL治療腎下盞結(jié)石的效果 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石中應(yīng)用廣泛，其技術(shù)也趨于成熟，PCNL已成為治療復(fù)雜型腎結(jié)石的首選方法。腎下盞的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于PCNL的手術(shù)入路具有指導(dǎo)意義，其穿刺通道可直達(dá)結(jié)石部位，碎石后可用灌注泵水壓將結(jié)石碎片沖出或取石鉗取出，無(wú)需像ESWL、FURSL治療后結(jié)石需要自行排出，具有較高的SFR。CUA指南指出，對(duì)于>1.5 cm腎下盞結(jié)石推薦PCNL或FURSL治療[5]。新曼泌尿手術(shù)學(xué)也指出，PCNL可用>1 cm腎下盞結(jié)石[21]。Hakan等[22]分析了109例>2 cm腎下盞結(jié)石病例，結(jié)果表明對(duì)于特定條件的>2 cm大小腎下盞結(jié)石，PCNL和FURSL均具有良好的治療效果，其SFr分別為96.1%、90.6%。Zeng等[19]對(duì)144例平均結(jié)石大小為2.2 cm的患者采用SMP治療，其中72.3%患者無(wú)需留置引流管，術(shù)后SFR為90.1%，術(shù)后3月隨訪SFR增至95.8%。從以上研究可以看出，PCNL治療腎下盞結(jié)石具備良好的SFR，適應(yīng)證廣泛。

4.3 PCNL術(shù)后常見并發(fā)癥 PCNL術(shù)后主要并發(fā)癥有出血、發(fā)熱、周圍器官損傷等，其中出血是PCNL最重要的并發(fā)癥。張雪培等[23]對(duì)762例PCNL患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，術(shù)后輸血率為2.95%，認(rèn)為術(shù)中操作并發(fā)癥、鹿角形結(jié)石、多通道、合并糖尿病顯著增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，采用SMP治療后總并發(fā)癥為12.8%，其中發(fā)熱病例占11.3%，僅5.7%需要抗生素治療[19]。臟器損傷主要包括氣胸或胸膜滲漏(4%～16%)、結(jié)腸損傷(<1%)，很少出現(xiàn)肝脾損傷[21]。隨著新的微型PCNL發(fā)展，操作通道減小，部分患者術(shù)后無(wú)管化，使得PCNL并發(fā)癥和患者術(shù)后感受均得到很好地改善。

綜上所述，對(duì)比三種腎下盞結(jié)石的治療方案，ESWL仍是一種應(yīng)用較廣泛的治療手段，主要是因?yàn)槠渲委熀?jiǎn)便，無(wú)需麻醉，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且經(jīng)濟(jì)效益高，特別是對(duì)于治療<1 cm腎下盞結(jié)石，但對(duì)于>1 cm結(jié)石SFR明顯下降，所以需考慮是否存在影響其SFR的個(gè)體及腎下盞解剖因素。ESWL亦可用于PCNL、FURSL后的輔助治療。FURSL對(duì)1～2 cm大小腎下盞結(jié)石的SFR接近于PCNL，也有學(xué)者表示特定篩選過(guò)的>2 cm腎下盞結(jié)石也可取得較好的SFR，F(xiàn)URSL的創(chuàng)傷界于ESWL和PCNL，而且使用成本相對(duì)較高，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作。PCNL是較大結(jié)石的首選治療方法，多數(shù)學(xué)者選擇用于>2 cm的腎下盞結(jié)石，三種治療手段中SFR最高，但創(chuàng)傷相對(duì)較大、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，隨著SMP等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PCNL的并發(fā)癥和患者感受有望能夠得到改善。腎下盞結(jié)石方案的選擇不僅僅關(guān)注于最終的SFR，同時(shí)需從患者的個(gè)體因素、腎下盞解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石情況、術(shù)后并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)效益等方面綜合考慮。