陳海敏，方路，梁博，呂亞軍，方宏才

(1汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院，廣東韶關(guān)512000；2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院；3湖口縣人民醫(yī)院；4九江學(xué)院附屬醫(yī)院)

我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率為10%[1]，其中10%～15%患者合并膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石存在術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長等局限性。近年來，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用手段，具有術(shù)后并發(fā)癥少、預(yù)后較好、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢。目前，“三鏡”(腹腔鏡、膽道鏡、內(nèi)鏡)之間的聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)成為微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要手段。其中，腹腔鏡、內(nèi)鏡之間的聯(lián)合應(yīng)用可同期或分期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；而腹腔鏡、膽道鏡之間的聯(lián)合應(yīng)用主要有腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、腹腔鏡經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)(LTCBDE)聯(lián)合LC。本文結(jié)合文獻(xiàn)就微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的研究進(jìn)展作一進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡、內(nèi)鏡同期手術(shù)治療

內(nèi)鏡是治療膽總管結(jié)石的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。研究表明，90%的膽總管結(jié)石患者可行內(nèi)鏡取石手術(shù)治療[2]。同期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是在進(jìn)行LC的同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下膽總管取石。同期治療可有效避免二次手術(shù)給患者帶來的痛苦，明顯縮短住院時(shí)間[3]。在進(jìn)行同期手術(shù)時(shí)，若內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(EST)取石失敗，可在術(shù)中進(jìn)行膽總管切開取石，避免患者因EST取石失敗而帶來的多次手術(shù)。但同期手術(shù)不能避免EST所帶來的相關(guān)并發(fā)癥，還會(huì)因麻醉時(shí)間的延長帶來相關(guān)并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)。此外，腹腔鏡、內(nèi)鏡同期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有一定的技術(shù)、設(shè)備要求，對麻醉師、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)師之間的配合及醫(yī)院手術(shù)間的配套設(shè)施要求也較高，基層醫(yī)院難以開展。

2 腹腔鏡、內(nèi)鏡分期手術(shù)治療

腹腔鏡、內(nèi)鏡分期手術(shù)治療膽囊石合并膽總管結(jié)石多先行內(nèi)鏡下取石再行LC。LC通常選擇在內(nèi)鏡取石術(shù)后48～72 h進(jìn)行，或者待內(nèi)鏡下取石后相關(guān)并發(fā)癥有所恢復(fù)后進(jìn)行。但這種分期手術(shù)存在內(nèi)鏡取石后，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總結(jié)石的可能。內(nèi)鏡下膽總管取石的方式主要有EST、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開結(jié)合球囊擴(kuò)張(ESBD)。一項(xiàng)基于3 726例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ESBD在首次內(nèi)鏡手術(shù)中的結(jié)石清除率高于EPBD，但EPBD后胰腺炎的發(fā)病率高于EST和ESBD，而EST、ESBD后出血的風(fēng)險(xiǎn)高于EPBD[4]。Xu等[5]研究也表明，與單獨(dú)EST相比，EPBD聯(lián)合EST對膽總管結(jié)石的清除率更高、術(shù)后并發(fā)癥更少。

腹腔鏡、內(nèi)鏡分期手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石所帶來的手術(shù)創(chuàng)傷明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但其可使患者面臨著兩次或兩次以上的手術(shù)，使住院時(shí)間延長。同時(shí)，內(nèi)鏡下取石經(jīng)常需要行EST，其近期并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～10%，包括出血、十二指腸穿孔、醫(yī)源性胰腺炎等。近年來，隨著對乳頭括約肌功能認(rèn)識(shí)的不斷提高，對乳頭括約肌功能的保護(hù)意識(shí)也在不斷加強(qiáng)。乳頭括約肌功能不全導(dǎo)致的腸液反流，是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素，同時(shí)還存著反復(fù)性膽管炎甚至癌變的可能[6]。因此，與其他手術(shù)相比，內(nèi)鏡下治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是否具有優(yōu)勢仍存在一定爭議[7]。

3 LCBDE聯(lián)合LC手術(shù)治療

基于內(nèi)鏡下取石可能對乳頭括約肌功能造成影響，且分期手術(shù)所帶來的弊端，LCBDE聯(lián)合LC逐漸成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手段。LCBDE聯(lián)合LC同期手術(shù)，不僅能避免二次手術(shù)所造成的住院時(shí)間延長，還能有效保護(hù)乳頭括約肌功能，避免因乳頭括約肌功能不全所帶來的相關(guān)并發(fā)癥。Pan等[7]認(rèn)為，LCBDE聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于EST聯(lián)合LC。此外，LCBDE是對膽總管管壁的直接切開，有利于結(jié)石的取出，可提高結(jié)石的清除率，而且在配合相關(guān)碎石技術(shù)的基礎(chǔ)上，更加有利于較大結(jié)石、嵌頓結(jié)石的清除。但該術(shù)式需要切開膽總管，破壞了膽總管的完整性，術(shù)后可能存在膽總管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。目前，對于膽總管切開后的處理方式有T管引流(TTD)和膽總管Ⅰ期縫合(PS)。

3.1 TTD 在LCBDE術(shù)中，TTD不僅能給膽總管降壓，還能有效減輕膽道壓力及乳頭水腫，對預(yù)防術(shù)后膽漏和膽總管狹窄有一定作用。在后期夾閉T管后，患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀或拔出T管前行膽道造影能直觀顯示膽道內(nèi)情況，若存在膽總管內(nèi)殘留結(jié)石，待竇道形成后可直接經(jīng)T管留置所形成的竇道進(jìn)行膽總管取石。但TTD也產(chǎn)生了其特有的并發(fā)癥，如T管脫落所帶來的膽漏、腹膜炎，電解質(zhì)的丟失引起的電解質(zhì)混亂，以及可能存在的膽道感染及膽管狹窄等[8]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。此外，TTD加大了患者自行護(hù)理的難度、增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，更重要的是推遲了患者無管生活的時(shí)間[9]。

3.2 PS 研究表明，在LCBDE后對膽總管行PS并不增加患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[9,10]。LCBDE術(shù)后行PS可避免因留置T管所產(chǎn)的相關(guān)并發(fā)癥，與T管留置相比，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間[8]。Yin等[11]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PS在術(shù)后并發(fā)癥及膽道相關(guān)并發(fā)癥方面均優(yōu)于TTD，LCBDE聯(lián)合PS治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石相比TTD更具有優(yōu)勢。然而，PS亦破壞了膽總管的連續(xù)性，且避免不了膽漏、膽道狹窄等相關(guān)并發(fā)癥。因此，在PS的適應(yīng)證方面更加嚴(yán)格：①膽道無狹窄、水腫，炎癥較輕；②乳頭無嚴(yán)重水腫、狹窄；③術(shù)中膽道鏡對膽總管、肝內(nèi)膽管探查無結(jié)石殘留；④膽總管直徑≥8 mm。研究表明，在PS中膽漏的發(fā)生率與外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和膽總管的直徑相關(guān)[12]。吳鵬等[13]認(rèn)為，外科醫(yī)師在LCBDE后行PS的學(xué)習(xí)曲線至少需要40例，才能有效降低患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

膽總管的縫合是患者術(shù)后膽道狹窄和膽漏的重要因素，不管是TTD還是PS，都需要對膽總管進(jìn)行縫合。研究發(fā)現(xiàn)，倒刺線的應(yīng)用能有效降低膽道狹窄和膽漏的發(fā)生率[14]。吳鵬等[15]研究表明，倒刺線連續(xù)縫合能有效降低膽總管縫合的難度，縮短縫合膽總管所需的時(shí)間，減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。但對于單向倒刺線是否會(huì)增加膽總管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)，目前缺乏大樣本且長期的隨訪研究。

4 LTCBDE聯(lián)合LC手術(shù)治療

Fletcher于1991年首次報(bào)道經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查[16]，但至今尚未得到廣泛運(yùn)用，原因可能在于該手術(shù)方式成功率較低、操作難度較大。近年來，隨著對微創(chuàng)膽道外科的不斷認(rèn)識(shí)，LTCBDE得到了較大發(fā)展。LTCBDE聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是利用原本需要切除的膽囊管這一廢棄管道，對膽總管進(jìn)行探查取石，該術(shù)式能保證膽總管的完整性，避免了膽總管切開所帶來的膽道狹窄及膽道相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)保證了乳頭括約肌的功能，避免了EST所造成的乳頭括約肌功能不全。LTCBDE的產(chǎn)生還消除了因留置T管所產(chǎn)生的腹膜炎、出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，LTCBDE能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，縮短住院時(shí)間短，減少住院費(fèi)用[17]。Hanif等[18]研究表明，LTCBDE可作為治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的首選方法。Zhu等[19]研究表明，LTCBDE治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者與年輕患者具有相同的安全性。方路等[20]研究表明，在熟悉掌握其適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，LTCBDE是治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的合理方法。因此，LTCBDE可作為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方法。

但LTCBDE的成功實(shí)施與膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)、膽總管結(jié)石的大小以及對膽道鏡的熟練操作密不可分。在膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)上，要求膽囊管與膽總管匯合呈角型，無平行及螺旋型匯入，而對于膽囊管直徑、膽總管結(jié)石大小的要求上目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，膽囊管直徑需≥0.5 cm，膽總管內(nèi)最大結(jié)石直徑需<1 cm[21,22]。但隨著相關(guān)研究的不斷深入，如采用球囊擴(kuò)張膽囊管技術(shù)、T形切開膽囊管、膽囊管-膽總管匯合部微切開以及結(jié)合U-100碎石手段的運(yùn)用，其對膽囊管直徑、膽總管結(jié)石大小的要求也發(fā)生了改變。Lei等[23]對膽總管結(jié)石直徑為9～18 mm的32例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行LTCBDE，術(shù)中采用改良的T形切開膽囊管并結(jié)合U-100碎石技術(shù)，結(jié)石清除率為100%。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[24]以及筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)[20,23,25]得出，LTCBDE中膽囊管直徑需≥0.3 cm、膽總管結(jié)石直徑需<2 cm。

綜上所述，LCBDE是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，至于對膽總管行TTD還是PS，應(yīng)嚴(yán)格把握患者膽總管直徑和結(jié)石大小情況，避免術(shù)后膽總管狹窄及結(jié)石殘留等。LTCBDE可保證膽總管的完整性，避免了乳頭括約肌的切開，且有利于患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間，可作為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療手段。膽道鏡的熟練操作是該手術(shù)成功的基礎(chǔ)，且需嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。雖然膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療手段較多，但各有利弊，在臨床中需根據(jù)患者情況、外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)合理選擇手術(shù)方式。