黃煦霞

（江蘇省中醫(yī)院老年科，南京 210029）

睡眠是人體適應(yīng)自然界晝夜節(jié)律性變化，維持機(jī)體陰陽平衡協(xié)調(diào)的重要生理活動(dòng)，人類睡眠覺醒的晝夜節(jié)律及人類體內(nèi)存在時(shí)間節(jié)律是數(shù)百萬年進(jìn)化過程中形成的，是與自然時(shí)間節(jié)律基本同步的人體生物鐘。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對這個(gè)規(guī)律作了深入研究，認(rèn)識到人的睡眠活動(dòng)是天人相應(yīng)的表現(xiàn)，是人適應(yīng)自然界晝夜陰陽變化的結(jié)果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，睡眠與覺醒活動(dòng)與人體陰陽消長變化有著直接關(guān)系。而陰陽二氣的消長變化是通過營衛(wèi)之氣的運(yùn)行實(shí)現(xiàn)，并以此調(diào)節(jié)睡眠與覺醒活動(dòng)，營衛(wèi)之氣按道運(yùn)行是保證正常睡眠與覺醒活動(dòng)的基礎(chǔ)。對于人體生理睡眠節(jié)律的維持，其根本是機(jī)體陰陽調(diào)和，其調(diào)節(jié)在于營衛(wèi)之氣的正常運(yùn)行。因此，營衛(wèi)失和，陰陽失衡是不寐的根本病機(jī)所在[1]。

源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽勝復(fù)平衡理論的《傷寒論》認(rèn)為，陰陽消長變化是與臟腑、經(jīng)絡(luò)相關(guān)，形成了三陰三陽的辨證綱領(lǐng)，以六經(jīng)辨析不同的消長變化特點(diǎn)并辨證論治。比如，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)于失眠與臟腑功能相關(guān)的記載，但并沒有進(jìn)一步明確將臟腑功能失調(diào)與情志相聯(lián)系，而《傷寒論》303條的心腎不交、陰虛陽亢的黃連阿膠湯證，以及78條、221條的熱郁胸膈、心神被擾的梔子豉湯證等，明確認(rèn)為臟腑功能對于失眠的影響更為直接。顯然，相比于《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽營衛(wèi)較寬泛的論述，《傷寒論》細(xì)述六經(jīng)轉(zhuǎn)變的規(guī)律與差異特點(diǎn)，形成了更具臨床意義的辨治體系。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》三論述，積基樹本

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以陰陽、營衛(wèi)、五臟等多維度的系統(tǒng)研究奠定了睡眠及相關(guān)病癥的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“陰陽論”“ 營衛(wèi)論”“ 神主論”。

1.1 陰陽論 《靈樞·衛(wèi)氣行》云：“陽主晝，陰主夜?！薄鹅`樞·邪客》則云：“天有晝夜，人有臥起……此人與天地相應(yīng)者也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人之睡眠，是人適應(yīng)晝夜陰陽交替的表現(xiàn)。自然界的陰陽交替驅(qū)動(dòng)著晝夜的交替，晝夜的交替又影響到人體的陰陽交替，就有了與自然界相適應(yīng)的“睡眠—覺醒”的交替變化[2]。

“覺醒”屬陽，為陽氣所主，“睡眠”屬陰，為陰氣所主?！鹅`樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！碧斓仃庩柺⑺ハL，晝夜晨昏日日交替，人與自然呼應(yīng)，陽氣亦隨之節(jié)律消長出入：平旦，人體的陽氣由里出外生發(fā)；中午，人體陽氣最為旺盛；黃昏，則陽氣漸消；入夜，陽氣潛藏于內(nèi)，睡意便產(chǎn)生[3]。

1.2 營衛(wèi)論 水谷精微經(jīng)人體的脾胃運(yùn)化，精華部分化生為營氣，內(nèi)入臟腑，外達(dá)肢節(jié)，入脈運(yùn)行全身，形成血液之營養(yǎng)，潤養(yǎng)周身，環(huán)而復(fù)始，營周不息。水谷精微之彪悍滑利部分則化生成為衛(wèi)氣，迅猛有力，突破血脈約束、放循于外，外至皮膚肌腠，內(nèi)達(dá)胸腹臟腑，布散周身[4]。

自然之陰陽交替是寤寐的基礎(chǔ)，而寤寐運(yùn)行則是由營氣衛(wèi)氣循行相會(huì)并與陰陽相貫來驅(qū)動(dòng)而成，營周不息，環(huán)而無端。

不同年齡以及體質(zhì)差異等因素都會(huì)影響營氣衛(wèi)氣，所以，睡眠節(jié)律也隨之有變化。

1.3 神主論 神隨先天之精，孕育于父母，分而為五，即神、魂、魄、意、志，分藏于五臟，主要在于心。心所藏之神，既是主導(dǎo)生命活動(dòng)的廣義之神，又包括具體情志等狹義之神。心藏神，即主神明或主神志，心乃君主之官，統(tǒng)領(lǐng)全身生理活動(dòng)和心理活動(dòng)[5]。

神的活動(dòng)，隨自然陰陽的消與長而變。白天為陽，陽主動(dòng)，所以神運(yùn)于外，外寤而活動(dòng)；夜晚為陰，陰主動(dòng)，即神歸本舍，內(nèi)藏于五臟，人寐而息。寤與寐，是人的生命的動(dòng)與靜，這種動(dòng)靜受心神驅(qū)動(dòng)，所以寐寤是以心神為其主。寐，那是神靜；寤，則是神動(dòng)；心安神定，寐順，情過志傷，則不寐。

1.4 相互關(guān)系 《黃帝內(nèi)經(jīng)》睡眠的陰陽論、衛(wèi)氣論和神主論相互關(guān)聯(lián)，陰陽論是總綱，闡述睡與醒的原理；衛(wèi)氣論是陰陽論的具體表現(xiàn)，講的是睡眠的運(yùn)行本質(zhì)；而神主論則彰顯了中醫(yī)的整體睡眠觀，論述了睡眠是人之所以為人的生命形式。三個(gè)論述，共同構(gòu)建了中醫(yī)睡眠獨(dú)有的基本理論體系。

2 傷寒六經(jīng)辨，隨證施治

2.1 六經(jīng)辨證 張仲景對睡眠障礙的認(rèn)識源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，對陰陽論學(xué)說、營衛(wèi)論、神主論融會(huì)貫通后與臨床更加緊密結(jié)合，對陰陽、營衛(wèi)、五臟變化以六經(jīng)來深化和細(xì)化，進(jìn)一步揭示病變部位、證候?qū)傩?、正邪傳變、盛衰?guī)律，指向性更具體，而且，形成了更加對應(yīng)的立法處方。所以，實(shí)際的臨床指導(dǎo)意義更強(qiáng)。張仲景以太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰六經(jīng)對疾病演變中的證候類群進(jìn)行“六經(jīng)辨證”，歸納其部位、寒熱、邪正、盛衰。睡眠障礙有不同情形，多與太陰、厥陰、少陰三經(jīng)有關(guān)。

2.2 少陰證 少陰為三陰之陰樞，其發(fā)病有素體虛弱而直中少陰，也有因陽經(jīng)誤治失治轉(zhuǎn)變而來。其機(jī)轉(zhuǎn)，既可從水寒化而亡陽，亦可從火化熱而傷陰。少陰腎陽素虛，感受寒邪，則陰寒內(nèi)盛，邪傳少陰，病從寒化，此為少陰寒化證。少陰腎陽進(jìn)一步受損，寒邪深伏，則陽氣被伏寒逼迫浮越于上，虛陽上浮，此為少陰熱化證。

傷寒提及“脈微細(xì)，但欲寐”，脈微細(xì)，指的是陽氣衰微，營血不足。但欲寐，是氣血極度衰弱，精神萎靡不振[6]?！暗薄坝倍?，既說明了“欲寐”非真正入睡，而是似睡非睡，昏昏沉沉，又揭示了亡陽煩躁諸癥，均可能出現(xiàn)“但欲寐”的癥狀。

2.2.1 少陰寒化證 少陰屬心腎，統(tǒng)水火，一身陽氣由此而發(fā)。先天陽氣易損而難填。若陽氣虧耗，陰寒內(nèi)盛于少陰，就出現(xiàn)少陰寒化證。由于陰邪內(nèi)盛，寒邪化飲化痰隨升發(fā)之陽氣上沖，上擾心神，容易出現(xiàn)睡眠障礙，故本證在躁郁、失眠患者中最為多見，治宜溫陽散寒、潛陽安神[7]。

方藥：四逆湯為基（溫氏奔豚湯）（熟附子45 g，干姜30 g，炙甘草30 g，桂枝30 g，肉桂10 g（后下），紅參10 g，沉香10 g（后下），砂仁10 g（后下），山茱萸45 g，山藥30 g，茯苓45 g，澤瀉30 g，龍骨、牡蠣各30 g）。方中附子大辛大熱，溫陽去寒為君，配干姜，溫中散寒，則其力益大，佐炙甘草，甘溫益氣，有補(bǔ)中安正之功，陽氣得振，陰寒自消[8]。

2.2.2 少陰熱化證 本證的病機(jī)為少陰真陽上浮，由于腎水虧虛，陽氣上浮，心火獨(dú)亢，表現(xiàn)為煩躁、入睡困難（“心中煩、不得臥”）。治法以溫陽潛陽斂陽，交通心腎，瀉南補(bǔ)北。

方藥：黃連阿膠湯（黃連 12 g，黃芩 6 g，芍藥 6 g，雞子黃 2枚，阿膠 9 g）。方以黃芩、黃連清心火之有余，阿膠、雞子黃滋陰液之不足；白芍?jǐn)筷幇采?，共奏滋養(yǎng)陰血以抑心火?！皦阉饕灾脐柟狻保哪I相交，水火互濟(jì)，則心煩不得臥自除[9]。

2.3 厥陰證 厥陰證的實(shí)質(zhì)是手、足厥陰經(jīng)脈及其所屬的心包與肝臟的氣化功能的病理變化。這里氣化功能的病理變化具體就是“厥者，盡也”這個(gè)“盡”字。或陰盛陽竭固可為寒厥，或陽盛陰竭亦可為熱厥，或二者相互轉(zhuǎn)化[10]。臨床來看，睡眠問題多為寒厥，根據(jù)偏重可分為厥陰寒閉證和厥陰血瘀證。

2.3.1 厥陰寒閉證 伏寒偏重，手足不溫，脈細(xì)欲絕，多見手心濕潤而冷，夜間多夢、入睡困難、焦慮抑郁時(shí)發(fā)。治法以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。

方藥：當(dāng)歸四逆湯（當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，芍藥15 g，細(xì)辛15 g，炙甘草10 g，通草10 g，大棗8枚）。方中當(dāng)歸和白芍為養(yǎng)血和營，桂枝及細(xì)辛則溫經(jīng)散寒，炙甘草與大棗可補(bǔ)中益氣，通草乃通行血脈。諸藥合用，養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒[11]。

2.3.2 厥陰血瘀證 陽氣不足，寒邪內(nèi)生，寒痹經(jīng)脈之氣血而導(dǎo)致血凝為瘀，又進(jìn)一步阻滯經(jīng)絡(luò)，血脈不利，并可導(dǎo)致肝木不疏，發(fā)而為厥陰血瘀證。本證表現(xiàn)為面色暗晦，舌暗，女性患者當(dāng)以月經(jīng)不調(diào)，血色暗有血塊，手心無論寒熱多干燥不潤，素自覺寒熱不調(diào)，汗出異常等。治法以溫陽通經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀為主[12]。

方藥：溫經(jīng)湯加減（吳茱萸10 g，生姜30 g，桂枝20 g，阿膠10 g，當(dāng)歸20 g，川芎10 g，赤芍、白芍各15 g，牡丹皮15 g，麥冬30 g，生半夏15 g，炙甘草30 g，黨參20 g，大棗30 g）。方中吳茱萸、生姜、桂枝溫經(jīng)散寒暖血，兼通血脈；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；阿膠、麥冬、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，以生新血；牡丹皮化瘀行血，芍藥、甘草緩急止痛；黨參、甘草補(bǔ)益中氣；半夏溫中和胃降逆。由此，溫經(jīng)湯起到溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀、扶正祛邪之功效[13]。

2.4 太陰不和證 太陰陽氣不足，中焦不運(yùn)則常見病標(biāo)之寒熱不調(diào)，患者既見口干、口苦、心煩、或口氣臭穢、舌黃苔膩之脾胃熱癥，又見畏寒飲食、便溏、腸鳴下利等寒癥，整體呈現(xiàn)出一種寒熱錯(cuò)雜之象。本證表現(xiàn)為情緒低落，或夜間眠差、白天精神困倦。治法以溫補(bǔ)脾陽，平調(diào)中焦寒熱[14]。

方藥：半夏瀉心湯合理中湯加減（生半夏30 g，干姜30 g，黃芩5 g，黃連5 g，黨參20 g，大棗30 g，炙甘草30 g，白術(shù)15 g）。方中黃芩、黃連苦寒降泄，干姜、生半夏辛溫開化，恢復(fù)脾升胃降來調(diào)化中焦寒熱互結(jié)[15]。

3 結(jié)語

《傷寒論》中有大量關(guān)于失眠的記載：諸如“但欲寐”“嘿嘿不欲飲食“恍惚心亂”“其人反靜”“不得安”“或有憂慘”“喜悲傷欲哭”“喜太息”等都是對其癥狀的直接描述[16]。《傷寒論》認(rèn)為，必須分清寒熱虛實(shí)、正邪斗爭、六經(jīng)轉(zhuǎn)變的規(guī)律，對于失眠，涉及太陽、少陽及陽明，而與少陰、厥陰、太陰更密切相關(guān)[17]。

病在三陰，多寒濕內(nèi)蘊(yùn)、氣血虧虛、陽虛氣浮、陰虛火旺、寒熱錯(cuò)雜、相火上逆、陰陽失交等證，多數(shù)三陰挾雜、經(jīng)臟俱病?！耙骊幏鲫枺幉⒅巍笔钦撝胃荆?）太陰辨證須重視“太陰脾虛，營衛(wèi)不足，心營失養(yǎng)，神不歸舍”的病機(jī)特點(diǎn)，治宜大建中州，調(diào)和營衛(wèi)[18]。少陰辨證則重視“少陰熱化，陰虛火旺，心腎不交，水火失濟(jì)”的病機(jī)特點(diǎn)，少陰陽虛，神失所養(yǎng)，宜溫補(bǔ)心陽，潛鎮(zhèn)安神。腎陽大傷，神無陽助，宜破陰散結(jié)，引陽入陰[19]。2）少陰陰虛，心腎不交，宜滋陰清熱，交通心腎。少陰陰陽氣血俱虛，宜調(diào)補(bǔ)氣血陰陽。3）厥陰辨證須重視“厥陰陽郁，肝陽失用，寒熱錯(cuò)雜，陰陽失和”的病機(jī)特點(diǎn)。寒熱錯(cuò)雜，肝熱脾寒，宜清上溫下。肺熱脾寒，宜發(fā)越陽郁，清肺溫脾。胃熱脾寒，宜清胃溫脾，交通陰陽。血虛寒凝，宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。陽郁失宣，宜疏肝健脾，開宣郁陽[20]。

太陰為神之本，氣血充養(yǎng)之源，少陰為神之舍、神之根，精血固藏之地，厥陰為神之護(hù)、魂之藏，交接陰陽、神明調(diào)暢之樞。益陰扶陽，引陽入陰為先天精元本固之基石。病在三陰，多位本虛之證，須重視“三陰并治,善調(diào)營衛(wèi)，注重樞機(jī)”的治療特點(diǎn)。肝腎陽虛，脾土虧耗，衛(wèi)虛營滯，神機(jī)失運(yùn)，宜補(bǔ)腎暖肝，溫建中州。肝腎陰虛，精血不足，水火失濟(jì)，心神浮越，宜滋肝養(yǎng)陰，補(bǔ)腎填髓，調(diào)補(bǔ)陰陽[21]。因此，以少陰、厥陰、太陰為本，從發(fā)病癥狀群—辨證—方證—藥證等多點(diǎn)切入而又渾然一體，形成了“從三陰證論治”治療失眠的創(chuàng)新思路和特色診療方案，驗(yàn)之于臨床，療效切切。