常 興，張 恬，王仁平，張慶祥

（山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，濟南 250355）

張慶祥教授，師從全國知名中醫(yī)藥專家張珍玉教授，從事中醫(yī)臨床30余年，注重《內(nèi)經(jīng)》理論及其臨床應(yīng)用，提倡理論與實踐相結(jié)合，強調(diào)治未病、辨證論治和治病求本的學術(shù)思想，主張運用“氣機升降”理論治療胃痛，有獨到的經(jīng)驗與見解。現(xiàn)將張慶祥教授治療胃痛的經(jīng)驗，介紹如下。

1 “胃痛”的源流考證及歷代醫(yī)家認識

“胃痛”又稱胃脘痛，可單獨發(fā)生也可見于其他多種疾病過程中，同時還會伴有噯氣、惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶等癥狀。“胃痛”是一種常見的疾病，目前臨床上有許多疾病，如胃炎、胃癌、胃神經(jīng)官能癥以及胃腸部的各種潰瘍病等，都會出現(xiàn)“胃痛”的臨床表現(xiàn)[1]。中醫(yī)學認為，胃痛是一種以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證，其病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。唐宋時期之前，古代醫(yī)家們常常把胃痛和心痛混為一談[2]，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中所論述：“傷寒六七日，結(jié)胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬，大陷胸湯主之?！睏l文中出現(xiàn)的心下痛實則指的是胃脘痛，直至宋代以后諸多醫(yī)家才開始提出異議，如陳言在《三因極一病證方論·九痛敘論》中提到：“夫心痛者，在《方論》有九痛，《內(nèi)經(jīng)》則曰舉痛，一曰卒痛，種種不同，以其痛在中脘，故總而言曰心痛，其實非心痛也?！闭J為心痛雖然病位在胃脘上部，但不應(yīng)與胃痛混為一談，應(yīng)予以區(qū)分。金元時期李杲在《蘭室秘藏》中首次創(chuàng)立“胃脘痛”病名，并將胃脘痛與心痛明顯的區(qū)分開來，其認為“胃痛”不同于“心痛”，兩者雖然疼痛部位較為相近，但是兩種疾病的病因病機大有不同，故而在臨證治療時應(yīng)加以鑒別[3]。

2 病因病機

張慶祥教授認為“胃痛”的發(fā)生和發(fā)展主要由于“內(nèi)”和“外”兩方面因素，胃失和降或胃氣郁滯則發(fā)為“胃痛”。胃為陽土，喜潤惡燥，為“倉廩之官”，且以通為用，以降為順，故胃氣郁滯不暢，脾胃氣機不調(diào)則“不通則痛”。導致脾胃氣機不調(diào)的原因主要有以下幾個方面。

2.1 外邪侵襲 外邪犯胃是胃痛的常見病因，外感寒、熱、濕等邪氣，內(nèi)客于胃，皆可導致胃脘氣機郁滯，正所謂“不通則痛”。其中尤以寒邪為多，如《素問·舉痛論》中指出：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛”。

2.2 飲食不節(jié)（潔） 飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味或過食辛辣，五味過極，過食冷飲或寒涼藥物是導致胃痛發(fā)生的直接原因。長期不注意個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，經(jīng)常食用不潔凈的食物或不潔凈的飲水，又或者偏嗜異物也可以導致胃痛，如《金匱要略》所言：“食生肉，飽飲乳，變生白蟲”。

2.3 情志不調(diào) 內(nèi)傷七情，最易損傷肝脾，導致脾失健運，胃失和降則發(fā)為胃痛。肝與胃之間聯(lián)系密切，若肝氣不和或肝氣郁滯就會導致木不疏土，肝氣犯胃而發(fā)為胃痛[4]。

2.4 脾胃虛弱 脾胃主受納和運化水谷精微，全身營養(yǎng)物質(zhì)都依賴于脾胃的運化功能。脾胃為多氣多血之臟腑，人體的生長發(fā)育會不斷地消耗自身的氣血和功能。若是脾胃虛弱，運化功能失調(diào)，不能正常運化水谷精微則會影響其他臟腑和軀干的正?；顒?，而其他臟腑受損也會導致脾胃運化失健，氣血不足，陰陽失調(diào)而發(fā)為胃痛[5]。

3 從“百病皆生于氣”治療胃痛

3.1 “脾氣宜升則健，胃氣宜降則和”的重要內(nèi)涵 《素問·六微旨大論》中曾論述：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！睔獾纳党鋈脒\動使得人體達到一個穩(wěn)定平衡的狀態(tài)，而氣機的升降出入運動失常則使得臟腑的生理活動發(fā)生異常，從而導致疾病的發(fā)生[6]?！端貑枴づe痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上……思則氣結(jié)?！痹闹刑岬降木欧N氣機失調(diào)的形式可以稱之為“九氣為病”，故而由“百病皆生于氣”可知胃痛的發(fā)生主要為脾胃氣機失調(diào)所致。從藏象學說的角度來講，脾氣升清與胃氣降濁是相對而言的，二者相互為用，相反相成，脾胃并居人體中焦，兩者共同為臟腑氣機升降之樞紐。脾氣宜升，胃氣宜降，若脾氣升則肝腎之氣皆升，胃氣降則心肺之氣皆降，故而兩者為臟腑氣機升降的樞紐。正如《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》中所論述：“脾宜升則健，胃宜降則和”。

3.2 “胃痛”的臨床治療重在“燮理脾胃之氣機” 張慶祥教授認為胃脘痛的治療離不開調(diào)理脾胃氣機之升降，同時也離不開肝的生理功能。朱震亨在《格致余論》曾提到：“司疏泄者，肝也?！备沃魇栊沟闹行沫h(huán)節(jié)就是調(diào)暢氣機[7]。若肝氣的疏泄功能正常則肝氣疏通、暢達全身氣機，全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動可以正常有序的進行[8-9]。張慶祥教授運用“調(diào)理氣機”法進行辨證論治，常使用柴平湯加減。柴平湯原方是由小柴胡湯與平胃散相合而成，正如《增補內(nèi)經(jīng)拾遺》原文中所描述：“方用小柴胡湯以散風寒，平胃散以消飲食，故曰柴平?！倍谶@里應(yīng)用小柴胡湯并非取其“散風寒”之功，而是用其“調(diào)氣機”之效，取小柴胡湯“辛開苦降、調(diào)節(jié)氣機”之功用以治療脾胃氣機不調(diào)。取平胃散健脾和胃、祛濕消積之功用。二方相合即成柴平湯，疏肝之中兼以和胃，又善調(diào)氣機，以和胃止痛[10-11]。

3.3 “胃痛”的臨床治療應(yīng)先審證求因 張慶祥教授認為胃痛的治療雖然以調(diào)理氣機為主，但是在臨床治療前應(yīng)首先辨清寒熱虛實。若胃痛劇烈，痛處拒按，脈盛大者為實證，常見證型為飲食傷胃證、肝氣犯胃證和瘀血停胃證[12]。若胃痛隱隱，痛無定處，痛勢徐緩，痛時喜按，并伴有食少乏力，脈虛者為虛證，常見的證型為胃陰虧耗證和脾胃虛寒證[13]。此外，臟腑氣機的調(diào)節(jié)和臟腑位置的恒定也離不開脾胃的升降功能，若是脾胃氣機失調(diào)，脾氣上升不及還會導致胃下垂、腎下垂等疾病的發(fā)生[14]。金·李杲在《脾胃論》中應(yīng)用柴胡和升麻之品以遂其生升之性而升發(fā)脾之陽氣[15]。胃痛雖然都以胃脘部疼痛為主，但臨床上應(yīng)該以病程的長短，疼痛的程度以及兼有的癥狀為依據(jù)，對不同的證型進行辨別，謹守病機，方可施治。對此我們從張慶祥教授的眾多醫(yī)例中，選取了較為典型的醫(yī)案進行介紹，以供參考。

4 病案舉例

魏某，女，26歲，于2016年9月6日就診，主訴：胃脘部絞痛2周余，加重3 d?；颊咂剿丶{呆，胃腸炎病史3年?，F(xiàn)癥：胃脘絞痛劇烈，蹲下后緩解，疑因進食寒冷而誘發(fā)，進熱飲后胃痛并無緩解，且伴有惡心，小便量多，大便稀溏等癥狀，晨起痰多，舌紅苔黃厚膩，脈滑弦數(shù)弱。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬濕熱內(nèi)擾，脾胃不和。方藥組成：柴胡12 g，酒黃芩9 g，清半夏9 g，黨參15 g，青皮、陳皮各9 g，厚樸9 g，蒼術(shù)12 g，白術(shù)12 g，炒谷芽、炒麥芽各12 g，雞內(nèi)金9 g，砂仁6 g，生甘草3 g，大棗6枚，水煎服，1劑/d，早晚2次分服。服藥進7劑后胃脘疼痛減輕，惡心，小便量多，大便稀溏等伴隨癥狀消失，10劑后偶有小腹脹痛，再進10劑后腹脹減輕，納眠可，二便調(diào)。

按：該患者平素納呆，患有胃腸炎史3年，現(xiàn)因進食寒冷食物刺激胃腸而誘發(fā)胃脘痛，并且進熱飲后并沒有緩解胃痛癥狀，可見此患者并非單純的寒邪犯胃證，實為寒邪直中入里而從陽化熱。觀伴隨癥狀和舌象脈象，患者兼有惡心、小便量多、大便稀溏、舌紅苔黃厚膩，脈滑弦數(shù)弱等，提示該患者為寒邪化熱并兼夾濕邪之象。故而診斷為濕熱內(nèi)擾，脾胃不和之胃痛。方用柴平湯加減，方中柴胡為君，味苦、辛，性微寒，取其疏肝理氣，調(diào)暢氣機之功，使肝木得舒則脾胃氣機自調(diào)；酒黃芩清瀉實火，清利濕熱，合柴胡以通調(diào)中焦氣機；加半夏取其燥濕和中，健運脾胃之功，與酒黃芩共清內(nèi)擾之濕熱；厚樸入脾、胃、大腸經(jīng)，行中焦之濕阻、調(diào)脾胃之氣機；蒼術(shù)、白術(shù)均為除中焦?jié)駶M之要藥，可以燥濕以健脾，配伍柴芩之后更能直達肝經(jīng)，調(diào)暢氣機；青皮、陳皮具有行氣健脾、燥濕化痰之功，與補藥配伍則補，與升藥配伍則升；砂仁化濕行氣，調(diào)中而止胃痛；炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金皆可消食健脾；再加黨參與甘草以補氣健脾，顧護正氣?？v觀全方，諸藥合用，疏肝之中兼以和胃，散中有補，補而不滯，共奏調(diào)理氣機之升降，內(nèi)清脾胃之濕熱的功效，使臟腑氣機通調(diào)暢達則胃痛可除。

5 結(jié)語

“調(diào)理氣機法”主要是通過糾正臟腑氣機升降的不及、太過和反作，達到治愈疾病的目的。辨證論治時應(yīng)該在謹守病機的基礎(chǔ)上各司其屬，合理用藥，臟腑共調(diào)，而不是拘泥于某一個證。張慶祥教授運用“氣機升降理論”治療胃脘痛，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念”的理論基礎(chǔ)，并把經(jīng)典理論與疾病治療相結(jié)合，為胃痛的臨床施治提供新的思路。