王洪艷，姜樹民

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032）

消化性潰瘍是一種多發(fā)病，常見病，且易復(fù)發(fā)的消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為慢性、節(jié)律性與周期性的上腹疼痛，反酸噯氣，惡心嘔吐，燒心等。內(nèi)窺鏡檢查可明確診斷。中醫(yī)無此病名。根據(jù)病位和癥狀歸“胃脘痛”“嘈雜”“胃瘍”“吐酸”等范疇[1]。姜樹民教授先后師承受業(yè)于首屆李玉奇教授及現(xiàn)任周學(xué)文教授兩位國醫(yī)大師，盡得真?zhèn)?，行醫(yī)30余載，博覽古今，且旁通李杲、葉桂等脾胃學(xué)說之精髓，對中醫(yī)脾胃學(xué)說有獨特的理論建樹及豐富的臨床經(jīng)驗，善習(xí)古人之法、之方，卻師古不泥，靈活變通。吾師承師門“從癰論治”之學(xué)術(shù)思想[2]，并拓展到消化性潰瘍疾病中，引中醫(yī)外科瘡瘍內(nèi)治法“消、托、補”之法融入其中， 治以“消癰生肌，平衡中焦”，然不忘整體思想“祛邪兼固本”[3]，以達脾胃健運，氣血調(diào)和，承于吳氏“治中焦如衡，非平不安”學(xué)術(shù)思想。吾有幸侍診左右，觀摩見習(xí)，受益匪淺，茲將吾師治療消化性潰瘍經(jīng)驗，總結(jié)如下。

1 內(nèi)傷脾胃，百病由生

“人以水谷為本”，胃乃為五臟六腑之大源，主受納腐熟水谷，脾主運化，脾胃居中屬土，土孕萬物，化生氣血，輸布全身，以灌四旁，為臟腑氣血陰陽升降之樞紐。

1.1 脾胃虛弱為發(fā)病之基 脾主肌肉，潰瘍則為黏膜、肌肉的損害，《黃帝內(nèi)徑》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“脾胃乃為后天之本”“氣血生化之源”；張仲景云：“四季脾旺不受邪”；李東垣亦言：“百病皆由脾胃衰而起也”，故脾胃虛弱為其發(fā)病之根本。

1.2 “毒熱蘊結(jié)”為病機關(guān)鍵 外邪傷中，或因膽火、或因情志不暢挾肝氣犯脾挾胃，致脾胃氣機升降失職，氣機郁阻，邪氣不解，郁而化熱，即病由毒起，熱由毒化，內(nèi)外合邪，相兼克伐，久之成“毒熱蘊胃證”，熱盛肉腐而成潰瘍[4]，故毒熱蘊結(jié)，胃絡(luò)瘀阻是發(fā)病關(guān)鍵，《諸病源候論》論癰的病因為“癰者，由六府不合所生也……寒熱不散，故聚積成癰”。

以上諸多因素往往相兼克伐，致脾胃升降失調(diào)，氣血凝滯，日久郁而化熱，熱盛血瘀，胃絡(luò)受損，血敗肉腐而成癰，即潰瘍。

2 從癰論治，以平為期

癰者，壅也，氣血凝滯乃為毒邪，壅遏于胃，不解成癰，故從癰論之。法以“消癰生肌，平衡中焦”。然吾師極重視胃氣，“人以胃氣為本”，常言“胃氣強則五臟俱盛，胃氣弱則五臟俱衰”，故臨證遣方用藥過程中，遵循“勿傷胃氣”原則，用藥輕靈，糾其偏頗，不致矯枉過正，終使脾胃抵于平和?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中再三強調(diào)“以平為期。”《素問·至真要大論》曰：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！薄端貑枴と烤藕蛘摗吩唬骸盁o問其病，以平為期。”《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權(quán)衡。”《素問·五禁》曰：“補瀉無過其度”。故掌握治療的“度”，“以平為期，調(diào)和中正”極其重要[5]，只有重建平衡，才能使血氣“各守其鄉(xiāng)”，臟腑各司其屬，保持旺盛的生機，方為平人。故后世吳氏有“治中焦如衡，以平為期”為后世治療脾胃病之圭臬。

2.1 初期 氣血失調(diào)，氣血壅遏治以消法——脾升胃降，分消有度 脾胃為多氣多血之經(jīng)，生化之源，榮衛(wèi)氣血之所自出，“氣乃為血之帥” 氣行則血行，氣滯則血瘀，《本草衍義總敘》言：“夫人之生以氣血為本，人之病，未有不先傷其氣血?！薄镀⑽刚摗吩疲骸帮嬍硠诰胨鶄紴闊嶂小?，致脾之清陽不升，胃之濁陰不降，中焦失衡，血氣運行不暢，營衛(wèi)失和，熱壅血瘀，血敗肉腐成癰，乃為本病的病變特點[6]。潰瘍病初期、活動期鏡下有“紅、腫、膿苔、穢濁之苔覆著”的特點，治以消法為主。消者：消堅積，化瘀血，瀉火毒，使中焦升降相因，條達氣血。

2.1.1 升脾陽降胃濁 《臨證指南醫(yī)案》言：“脾胃之病……升降二字，尤為緊要?！薄夺t(yī)經(jīng)余論》言“脾以健為運，胃以通為補。故治脾以燥藥升之……治胃以潤藥降之”，李東垣以脾胃論治，言升降之理，觀東垣證治，治脾以升，調(diào)胃以降，升其不足，降其有余[7]，“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣”，治以甘溫益氣，補中升陽，但“火與元氣不兩立，一勝一負”，致“陰火”內(nèi)生，標(biāo)本兼顧，應(yīng)“瀉火熱而補脾胃中元氣”，即升脾陽時又降胃中陰火，而“瀉火散火以利升陽”使中焦脾胃之氣血陰陽升降平衡[8]。

吾師常以升麻味辛性寒之品，清熱解毒，升舉陽氣，即瀉陽明胃火又生脾胃清陽之氣；黃連清熱燥濕，瀉火解毒味苦性寒，以“苦寒以瀉其火”，或加木香芳香性燥，香亦通氣，辛行苦降，寒熱并用；又以黃芪、白術(shù)等甘溫之品補中升陽；石斛、苦參、黃柏等苦寒之品降胃火，引熱下行，驅(qū)邪外出；吾師常以辛開苦降，寒熱平調(diào)之法并用，辛溫則能開郁，苦寒則瀉熱降濁，寒熱互用則達到平衡狀態(tài)[9]，共復(fù)中焦脾胃之功。

2.1.2 疏肝氣調(diào)中焦 本病的發(fā)生和七情過度息息相關(guān)，《脾胃論》言：“皆先由喜、怒、憂、悲、恐，為五賊所傷，而后胃氣不行所致”。肝之疏泄功能，為協(xié)調(diào)脾升清和胃降濁平衡的重要環(huán)節(jié)，掌握“治肝可以安胃”“忌剛用柔”的原則， 做到疏肝不忘和胃，理氣慎防傷陰[10]，故“平”中焦要調(diào)肝化陰[11]。治以理氣、活血、通經(jīng)，達中焦疏通。正應(yīng)《素問·至真要大論》云：“疏其氣血，令其條達，而至和平”。

中氣先虛，肝氣乘脾胃者，吾師常用柴胡、白芍以培土泄木。柴胡芳香辛散升陽，走而不守，疏少陽之氣，理肝脾，消痞滿。白芍酸寒收斂，斂津液，護營血，養(yǎng)血柔肝，守而不走，主靜緩急止痛，瀉肝之邪熱，以補脾陰?！侗静萸笳妗费裕骸鞍咨帜苡谕林袨a木”。一氣一血，一散一收，剛?cè)嵯酀ブ破涠潭蛊溟L，共奏疏肝解郁，升陽斂陰之功。

肝旺乘脾胃者，吾師言和中重在理氣， 理氣重在疏肝，常以川楝子、 延胡索同用，以舒肝和胃。川楝子苦寒降泄，疏肝氣，清肝火，瀉郁熱，偏走氣分?！按ㄩ甯危顬槿狁Z剛木之良將 ”，《得配本草》：“川楝子即金鈴子”。延胡索辛散苦泄溫通，善行血中之氣滯，氣中之血滯，專于一身諸痛，偏行血分。《本草綱目》：“ 蓋延胡索活血化氣，第一品藥也”。兩藥合為金鈴子散，用意有二，一者泄其氣分之熱，一者行其血分之滯，氣血并調(diào)，共行疏肝理氣，活血止痛之效。肝氣暢，則諸氣行，氣機調(diào)暢，實邪難留，方使中焦安和[12]。

2.1.3 清熱毒消癰腫 火熱邪毒侵襲血絡(luò)，腐蝕血肉，發(fā)癰腫瘡瘍，《靈樞·癰疽》曰：“大熱不止，熱盛肉腐為膿……故曰癰” 《圣濟總錄》曰： “ 胃脘癰者，由寒氣隔陽，熱聚胃口，寒熱不調(diào)，故血肉腐壞?！薄夺t(yī)宗金鑒·癰疽總論歌》言：“ 癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”。

吾師常以蒲公英、連翹伍用，蒲公英苦以泄降，甘以解毒，寒能清熱，治內(nèi)外熱毒瘡癰諸癥，為清熱解毒，消癰散結(jié)之佳品?！缎滦薇静荨吩疲骸皩Ｖ伟b腫、疔毒，亦為通淋妙品”。連翹苦微辛寒，輕清上浮，瀉心火，破血結(jié)，散氣聚，消癰腫，利小便，為瘡家圣藥。一降一升，共奏清熱解毒，消腫排膿，利小便，引熱外出之功?；蚣影滋`、敗醬草以增清熱毒，排癰膿，斂瘡生肌之力。以茯苓、薏苡仁同用，茯苓淡滲甘補，藥性平和，上行以清心火，生津液，滋水源，下降利小便，引熱外出，邪去正安。薏苡仁淡滲甘補，性涼而清利濕熱，又排膿消癰。共行清利熱濕，健脾消腫，祛邪扶正之功。以牡蠣、浙貝母同用，牡蠣性寒味咸，軟堅散結(jié)，斂瘡生肌，益陰清熱。浙貝母性寒味苦，除熱泄降，又解毒消癰散結(jié)。寒勝熱，苦降泄，咸散結(jié)，共行軟堅散結(jié)，清熱解毒，斂瘡排膿之效。

2.2 中期 邪郁化熱，熱盛肉腐治以托法——扶益正氣，脫毒外出 中期鏡下相當(dāng)于潰瘍病的靜止期，病情較穩(wěn)定，紅腫不像初期之甚，覆著之苔亦變少變薄，但氣血已耗散，正氣已然不足，無力脫毒外出，故治以托法。托者：扶正氣，托病毒，散瘀血，瀉陽火。陳實功言：“蓋托里則氣血狀而脾胃盛……瘡口自斂”。故“補元氣而托邪外達”，即補益之，養(yǎng)胃氣，助藥力祛邪，邪氣得除，中焦得平，胃氣得保?！锻饪茊⑿费裕骸巴姓?，起也，上也”“ 言補者，治虛之法也，經(jīng)云： 虛者補之”。

吾師常以黃芪、黃連伍用，扶助正氣，托毒外達，消腫生肌。黃芪《珍珠囊》言：“ 黃芪甘溫純陽，其用有五： 補諸虛不足， 一也；益元氣， 二也； 壯脾胃，三也；去肌熱， 四也；排膿止痛，生血活血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也” 。取補虛益氣，強脾胃，活血托瘡 ，排膿止痛之功。黃連味苦性寒，清濕熱，瀉胃火，解熱毒，《本草經(jīng)百種錄》云：“ 凡藥能去濕者必增熱，能除熱者，必不能去濕， 唯黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉兩得，莫神于此”。 黃連配伍黃芪寓意有二： 一者為反佐，防黃連苦寒傷胃； 二者為正佐，黃芪有祛腐生肌，脫毒外出之功，《本草備要》云：“生血，生肌，排膿內(nèi)托，瘡癰圣藥”，入脾則托已潰之癰瘍， 故正佐黃芪達托腐生肌之功[13]。加白及質(zhì)黏味澀，增消癰斂瘡生肌之功，固表護膜，內(nèi)外合治，《本草匯言》云：“白及為消癰之藥也”，黃芪、白及二者合用共奏提高潰瘍愈合之功[14]。

2.3 后期 氣血耗傷，脾胃虛弱治以補法——益氣和血，顧護胃氣 后期相當(dāng)于潰瘍病之瘢痕期，紅腫消退，膿苔盡去，待之生肌長肉，修復(fù)潰瘍，治之以補法，補氣生血，生肌寧絡(luò)護膜，以達以平為期。補者：補氣血，生津液，升脾陽，和胃降，滋其陰精，氣血一充，則毒易盡而瘡自斂矣，恢復(fù)其正氣，助養(yǎng)其新生。然吾師更加重視固護胃氣，正所謂：“諸病易愈者，賴胃氣強盛以御病邪也；諸虛可復(fù)者，賴脾胃健運化源充足也；諸藥可效者，借胃氣以行藥力也； 病后欲臻大痊者，當(dāng)調(diào)脾胃以善其后”。

2.3.1 補胃氣，生新血 氣為血之帥為化生血液的動力，氣能生血，氣旺則血足，血亦能載氣。張景岳云：“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣”， 李中梓言：“氣血俱要，而補氣在補血之先”，故補胃氣，腐肉去，生新血， 內(nèi)托外補，生肌固膜。

2.3.2 益胃氣，存津液 氣能生津，津亦能載氣，保胃津，方能保胃氣，胃津不在，胃氣何附? 《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露……津液和調(diào)，變化而赤為血”，津液和，血液又可相互轉(zhuǎn)化、補充，津液充足亦可化生血液，故稱“津血同源”[15]。

2.3.3 調(diào)胃氣，化瘀血 “久病入絡(luò)， 久痛留瘀”，久病氣虛，血行障礙，則血必有瘀，消化性潰瘍病勢纏綿、病程較長符合這一特征[16]?！夺t(yī)林繩墨》言：“血者依附氣之所行也”?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》言：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，故以調(diào)氣活血。吾師亦常言：“補脾勿壅脾，清胃勿傷胃” ，脾以運為補，胃以通為補，非以補為能；過用補藥， 反受其害。吾師常以黃芪、黨參伍用補氣生血，黃芪甘溫升補，補氣生津，脫毒生肌，長于補氣，氣旺以生血，偏于陽而實表；黨參甘溫補中，調(diào)脾胃，促健運，益氣生血，生津液，偏于陰而補中。一陽一陰，其功益彰，共行扶正補氣之力，氣足則生血，行血，生津液，以生肌固膜。

以太子參、山藥伍用健脾氣，滋胃陰，生津液。太子參健脾潤肺，益氣生津，味甘性平，為清補之品，無戀邪之弊。山藥質(zhì)潤液濃，性平不燥，補而不膩，平補氣陰，尤以補脾氣而益胃陰為長。共行健脾益胃，養(yǎng)血生津之功?；蚣邮⑻旎ǚ墼鲅a脾氣，養(yǎng)胃陰，生津液之功。

以三七、丹參伍用，行氣活血化瘀，消腫排膿生肌，三七甘溫微苦，溫通入血，功善止血，又能散瘀，止痛效佳，有止血不留瘀，化瘀不傷正特點，理氣而不破氣，溫而不燥，活血而不動血，遇血而不傷絡(luò)[17]，以三七為上，該藥既可化瘀通絡(luò)，又可養(yǎng)血補血，有補益之功，一藥而收雙功[18]。丹參味苦性寒，入血分活血止痛，祛瘀生新，作用平和，涼血消癰，生肌長肉。或加砂仁、白豆蔻增健脾行氣之力，扶正固本，防正虛邪戀。健脾益氣、活血化瘀法最大限度地調(diào)動了機體抗病祛邪，除舊布新的能力，有效調(diào)節(jié)消化性潰瘍的攻擊因子與保護因子之間的平衡，從而達到治療的目的[19]。

3 愈后調(diào)護，移情易性

吾師認為，神經(jīng)精神和心理因素與本病的關(guān)系十分密切，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，避免精神刺激，調(diào)整心態(tài)十分重要[20]，《素問·上古天真論》云： “精神內(nèi)守，病安從來”，研究[21]結(jié)果也表明，急性應(yīng)激可引起消化道潰瘍。故每每囑咐患者切勿急躁，并給予其安慰及信心，令患者心平氣和，肝氣得疏，氣機通暢，從而減少或防止?jié)兊陌l(fā)生，避免形成惡性循環(huán)，以使疾病有更好的轉(zhuǎn)歸。

4 結(jié)語

潰瘍病雖有活動期、靜止期、瘢痕期之區(qū)別，但亦不盡然，受外界內(nèi)在因素影響較大，諸如氣候、飲食、情志及藥物等因素的干擾，亦可能影響到對各期的劃分。一般而言，消化性潰瘍，居家自我調(diào)理治療者有之，在社區(qū)治療者亦有之，而來醫(yī)院就治求診者則為急性活動期或久治不愈者居多，因而癥狀多較重，癥情多復(fù)雜。故嚴格的按分期，擬之消或托，或補法處置似有不妥，應(yīng)在臨床之時按具體病證，遣方用藥，或三法并用，有主次之分，或三擇之一二，用之亦可。