丁賀宇，趙鵬飛，呂 晗，劉學(xué)煥，張 鵬，王 爭，金 梅，王 昊， 楊正漢，龔樹生，王振常*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科，2.耳鼻喉科，北京 100050)

表1 110例(220耳)面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)的解剖關(guān)系(耳)

圖1 HRCT圖像 選擇清晰顯示左側(cè)耳蝸中轉(zhuǎn)和面神經(jīng)管迷路段的層面，垂直于面神經(jīng)管迷路段，同時大致平行于耳蝸中轉(zhuǎn)進(jìn)行MPR 圖2 MPR圖像 可顯示面神經(jīng)管迷路段(箭頭)與耳蝸中轉(zhuǎn)(箭)的關(guān)系

隨著社會認(rèn)知及生活水平的提高和國家政策的支持，每年8 000～10 000例感音神經(jīng)性耳聾患者接受人工耳蝸植入治療，但0.9%～14.6%患者人工耳蝸植入后可伴發(fā)不同程度的面肌痙攣[1-3]，原因可能在于耳蝸與面神經(jīng)迷路段之間缺乏骨性間隔，人工耳蝸開機(jī)后電極刺激耳蝸內(nèi)聽覺感應(yīng)器的同時也刺激面神經(jīng)迷路段[4-5]。既往研究[6-7]表明，面神經(jīng)管骨壁缺失的發(fā)生率為55%～74%，最常見于鼓室段，其次為乳突段，而關(guān)于面神經(jīng)管迷路段骨壁缺失或面神經(jīng)管迷路段與耳蝸位置關(guān)系的研究尚屬少見。本研究收集110例符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的高分辨CT(high resolution CT, HRCT)資料，觀察面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)的相對位置關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2017年6月于我院接受鼻竇HRCT檢查的患者110例(220耳)，其中男51例，女59例，年齡18～88歲，平均(47.3±18.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無耳部不適，如耳鳴、耳聾、眩暈等；臨床無面神經(jīng)相關(guān)癥狀如面癱、面肌痙攣等；既往無耳部手術(shù)、外傷史；CT未見外、中、內(nèi)耳畸形，炎癥及腫瘤等。根據(jù)年齡將患者分為3組：<40歲組58例，其中男35例，女23例，年齡18～39歲，平均(29.3±11.8)歲；40～60歲組30例，其中男10例，女20例，年齡40～60歲，平均(49.4±6.4)歲；>60歲組22例，男10例，女12例，年齡62～88歲，平均(72.36±7.20)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT 64排螺旋CT掃描儀。囑患者仰臥，行鼻旁竇軸位螺旋CT掃描，以骨算法重建圖像。掃描參數(shù)：矩陣512×512，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，準(zhǔn)直器16×0.625，層厚0.67 mm，螺距0.32 mm，管電壓120 kV，管電流200 mAs，窗寬4 000 HU，窗位700 HU。將數(shù)據(jù)傳至Phillips后處理工作站EBW，選擇顯示耳蝸中轉(zhuǎn)和面神經(jīng)管迷路段最佳的層面，垂直于面神經(jīng)管迷路段進(jìn)行MPR(圖1、2)。

1.3 圖像分析 由2名高年資影像診斷醫(yī)師分別分析圖像，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商解決。通過面神經(jīng)管迷路段垂直位的MPR圖像觀察面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)的解剖關(guān)系，并通過多個層面連續(xù)動態(tài)觀察，在二者距離最近的層面上，將解剖關(guān)系分為3種類型：Ⅰ型，面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)間骨性間隔明確缺失；Ⅱ型，面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)間的骨性間隔可疑缺失，CT表現(xiàn)為面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)之間點(diǎn)狀骨質(zhì)不連續(xù)或骨性結(jié)構(gòu)模糊不清；Ⅲ型，面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)之間骨性間隔完整。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗分別比較不同性別、不同年齡及左右耳Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型解剖關(guān)系的出現(xiàn)率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

斜冠狀位MPR圖像顯示110例(220只耳)面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)的解剖關(guān)系見表1。Ⅰ型(圖3A)71只耳(71/220，32.27%)，在顯示最佳層面上測得骨性間隔缺失最大徑0.3～1.3 mm，平均(0.64±0.26)mm；Ⅱ型(圖3B)86只耳(86/220，39.09%)，表現(xiàn)為點(diǎn)狀或裂隙狀骨壁缺損，受容積效應(yīng)影響，無法測量缺失范圍；Ⅲ型(圖3C)63只耳(63/220，28.64%)，面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)之間的骨性間隔厚度為0.3～1.0 mm，平均(0.68±0.15)mm。

不同性別、年齡及左右側(cè)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的出現(xiàn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

人工耳蝸植入術(shù)后面神經(jīng)刺激癥狀是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，成人發(fā)生率略高于兒童，內(nèi)耳畸形者略高于非內(nèi)耳畸形者；多發(fā)生于人工耳蝸開機(jī)、隨訪、調(diào)試過程中，原因可能為面神經(jīng)管近耳蝸內(nèi)電極植入處存在先天性骨壁缺失、長期電流刺激或突然增大的電流刺激導(dǎo)致面神經(jīng)管與耳蝸間骨性間隔局部被擊穿[8]及面神經(jīng)走行的骨壁對刺激電流的通透性較高[9-11]。耳硬化癥直電極人工耳蝸植入術(shù)后面神經(jīng)刺激癥狀的發(fā)生率約30.7%，Seyyedi等[12]推測原因可能是耳硬化癥導(dǎo)致面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)之間骨性間隔變薄甚至缺失，并形成細(xì)小穿支管道，電流通過管道間隙傳導(dǎo)至面神經(jīng)，從而引起刺激癥狀。本組骨性間隔完全缺失的比例在無癥狀人群中較高(32.27%)，而周圍骨質(zhì)改變相對較輕，故筆者認(rèn)為耳硬化癥患者骨性間隔缺失更可能是先天發(fā)育變異所致，而并非耳硬化癥骨質(zhì)重塑的結(jié)果。

傳統(tǒng)軸位及單一冠狀位CT圖像顯示面神經(jīng)管迷路段和耳蝸中轉(zhuǎn)解剖關(guān)系的優(yōu)勢較小，目前常用曲面重建(curved multi-planar reformation, CPR)和MPR技術(shù)觀察面神經(jīng)管。但CPR顯示空間分布關(guān)系不夠精準(zhǔn)，解剖關(guān)系可存在不同程度的變形，且操作復(fù)雜[13-14]；MPR通過各向同性技術(shù)任意方位的重組圖像，采用斜軸位觀察測量迷路段及第一膝部較有優(yōu)勢，且斜矢狀位可由前向后同時顯示出膝狀神經(jīng)節(jié)、鼓室段、第二膝部和乳突段[15-16]。面神經(jīng)迷路段呈弧形，是面神經(jīng)中最短、最細(xì)的一段，其出內(nèi)聽道后先向前外走行[17]，繼而轉(zhuǎn)向前內(nèi)，耳蝸中轉(zhuǎn)與面神經(jīng)管迷路段的切線方向大致垂直?；诿嫔窠?jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)的解剖關(guān)系，本研究垂直于面神經(jīng)管迷路段、平行于耳蝸軸位進(jìn)行斜冠狀位MPR，耳蝸在重建圖像上呈1～2圈螺旋狀，面神經(jīng)管迷路段呈類圓形或橢圓形斷面，可清晰顯示面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)之間是否存在骨性間隔、骨性間隔是否完整及其厚度。

面神經(jīng)管壁先天性缺失的發(fā)生率高達(dá)55%～74%[4]，最常發(fā)生于鼓室段，迷路段缺失較少見[12]；而關(guān)于面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)間骨性間隔缺失的研究尚屬少見。為避免耳部疾病及內(nèi)耳發(fā)育對結(jié)果的影

圖3 面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)的解剖關(guān)系 A.面神經(jīng)管迷路段(箭頭)與耳蝸中轉(zhuǎn)(箭)間的骨性間隔缺失(Ⅰ型)； B.面神經(jīng)管迷路段(箭頭)與耳蝸中轉(zhuǎn)(箭)之間的骨性間隔可疑缺失(Ⅱ型)，骨性密度影中可見裂隙樣低密度影； C.面神經(jīng)管迷路段(箭頭)與耳蝸中轉(zhuǎn)(箭)之間的骨性間隔完整(Ⅲ型)

響，本組選取18歲及以上成年人的鼻竇HRCT圖像，通過觀察面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)的相對解剖位置關(guān)系，并將其分為3型，發(fā)現(xiàn)3型解剖關(guān)系在不同性別、不同年齡、不同側(cè)別的分布無明顯差異，提示面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)的解剖關(guān)系形成后較穩(wěn)定，不會隨年齡變化而發(fā)生改變?？梢哉J(rèn)為面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)之間骨壁明確缺失(Ⅰ型)和可疑缺失(Ⅱ型)是面神經(jīng)管迷路段骨性管道開裂，這可能是導(dǎo)致非內(nèi)耳畸形者人工耳蝸植入術(shù)后開機(jī)時面神經(jīng)刺激癥狀的原因，且骨壁缺失范圍越大，越易發(fā)生面肌痙攣。人工耳蝸植入術(shù)前應(yīng)評估面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)的解剖關(guān)系，首選Ⅲ型解剖側(cè)作為人工耳蝸植入術(shù)側(cè)，以避免或減弱開機(jī)時電極對面神經(jīng)的損傷；如需在Ⅰ型解剖側(cè)進(jìn)行人工耳蝸植入，應(yīng)避免電極通過骨性間隔缺失處進(jìn)入面神經(jīng)管，造成面神經(jīng)迷路段的直接損傷。

本研究的不足：①所選重建方案并非臨床常用方法；②由于內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)的骨壁或裂隙較小，受圖像分辨率限制，測量結(jié)果可能存在誤差；③未比較內(nèi)耳畸形者各型相對解剖關(guān)系的出現(xiàn)率，尤其是耳蝸發(fā)育異常者。

綜上所述，不同個體間面神經(jīng)管迷路段與耳蝸中轉(zhuǎn)相對位置關(guān)系差異較大，顳骨HRCT作為一種可靠的影像學(xué)評價方法，通過面神經(jīng)管迷路段垂直位MPR，可對二者的解剖關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評估，以減少術(shù)后面神經(jīng)刺激癥狀的發(fā)生。

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