羅章華 周韌

隨著影像學(xué)、手術(shù)顯微鏡和電生理等技術(shù)的應(yīng)用，耳神經(jīng)和側(cè)顱底外科在20世紀(jì)獲得了蓬勃發(fā)展。它們包括傳統(tǒng)的中耳乳突手術(shù)、眩暈手術(shù)、聽神經(jīng)瘤手術(shù)、面神經(jīng)手術(shù)和人工耳蝸植入等耳神經(jīng)相關(guān)手術(shù)，以及頸靜脈球瘤、神經(jīng)鞘瘤、中耳和(或)外耳惡性腫瘤等側(cè)顱底相關(guān)手術(shù)等，其中術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的處理和保護(hù)一直是該區(qū)域手術(shù)除了聽力保存外最重要的內(nèi)容之一。

1979年，Delgado等[1]利用肌電圖(electromyogram， EMG)描記技術(shù)在橋小腦角手術(shù)中進(jìn)行面神經(jīng)功能監(jiān)測。近年來，國內(nèi)外關(guān)于面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測的基礎(chǔ)研究取得了一定的進(jìn)展，面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測也已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。鑒于面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測對(duì)判斷面神經(jīng)解剖走行、毗鄰關(guān)系和預(yù)后功能評(píng)估有良好的指導(dǎo)作用，本文就面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測在耳神經(jīng)和側(cè)顱底外科的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測的臨床應(yīng)用價(jià)值

目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測的研究主要集中于2大方面：一方面是探查和識(shí)別面神經(jīng)的大致走行，以及分離腫瘤與面神經(jīng)時(shí)，減少術(shù)中面神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)；另一方面是通過評(píng)估面神經(jīng)的完整性對(duì)術(shù)后面神經(jīng)的功能進(jìn)行預(yù)估。

1.1 探查和識(shí)別面神經(jīng)的大致走行 在耳科和顱底外科中，由于面神經(jīng)周圍的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測可以更準(zhǔn)確地識(shí)別面神經(jīng)在周圍骨及軟組織中的走行，減少術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的損傷，從而更有效地保護(hù)面神經(jīng)。其中，適宜的刺激強(qiáng)度和刺激時(shí)間等參數(shù)的調(diào)節(jié)對(duì)于面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測具有重要的意義。美國神經(jīng)生理監(jiān)測學(xué)會(huì)指出，在反應(yīng)穩(wěn)定的情況下，面神經(jīng)監(jiān)測有超過50%的振幅減少[3]。Choung等[4]提出中耳和乳突手術(shù)中，鼓室段的平均最小刺激閾值是0.29 mA，而乳突段的平均最小刺激閾值是0.41 mA。而Selesnick等[5-6]提出對(duì)裸露的顱內(nèi)段面神經(jīng)而言，0.1～0.2 mA的刺激就足夠引起面神經(jīng)的電生理反應(yīng)。適宜的刺激時(shí)間一般從面神經(jīng)的強(qiáng)度-時(shí)間曲線以及時(shí)值中分析獲得，其中時(shí)值指的是反映神經(jīng)膜電阻和電容的時(shí)間常數(shù)。Selesnick等[5]研究表明，人體最適宜的時(shí)間為32 μs，結(jié)合面神經(jīng)監(jiān)測儀的時(shí)間設(shè)定，持續(xù)50 μs的刺激能夠提高預(yù)測面神經(jīng)的敏感度，并能減少神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性。

1.2 評(píng)估面神經(jīng)的預(yù)后 耳神經(jīng)顱底外科醫(yī)師一般需要通過面神經(jīng)電圖對(duì)真性肌運(yùn)動(dòng)電反應(yīng)和偽跡電刺激電流時(shí)程進(jìn)行鑒別，從而對(duì)面神經(jīng)受損和預(yù)后情況進(jìn)行客觀評(píng)估。一些學(xué)者通過檢測面神經(jīng)的振幅、持續(xù)時(shí)間、潛伏期以及刺激電流的閾值找出預(yù)測面神經(jīng)功能的電生理相關(guān)參數(shù)。Selesnick等[6]和Mandpe等[7]在橋小腦角手術(shù)患者的研究均發(fā)現(xiàn)，刺激閾值與面神經(jīng)預(yù)后存在明顯的相關(guān)性，一般刺激電流的閾值越小，面神經(jīng)的預(yù)后越好，其中0.2 mA的刺激閾值是一個(gè)分水嶺，閾值<0.2 mA的患者面神經(jīng)功能在術(shù)后有較好的恢復(fù)。Goldbrunner等[8]和Taha等[9]研究進(jìn)一步指出，面神經(jīng)監(jiān)測的振幅近端/遠(yuǎn)端的比值能夠減少個(gè)體差異，具有更可靠的預(yù)測價(jià)值。從理論上講，每一個(gè)完整的面神經(jīng)軸索都能產(chǎn)生一個(gè)可測量的面神經(jīng)電生理反應(yīng)，僅僅靠刺激閾值來評(píng)價(jià)面神經(jīng)的功能是不夠的；另外，面神經(jīng)電生理的振幅大小與激活的肌纖維數(shù)量成比例，面神經(jīng)部分損傷會(huì)導(dǎo)致面神經(jīng)電生理的振幅減小而閾值改變不明顯。因此，面神經(jīng)刺激閾值與振幅結(jié)合起來能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測面神經(jīng)功能的恢復(fù)。

術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測對(duì)于評(píng)估面神經(jīng)預(yù)后和功能恢復(fù)具有重要意義。Sobottka等[10]通過術(shù)中近端面神經(jīng)(腦干周圍)監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，如果刺激閾值>0.3 mA，術(shù)后HB評(píng)分為Ⅲ～Ⅴ級(jí)；而刺激閾值<0.3 mA，術(shù)后不出現(xiàn)面癱的可能性近90%。Sobottka等[10]對(duì)橋小腦角術(shù)后患者進(jìn)行了1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)HB評(píng)分和刺激強(qiáng)度具有明顯的相關(guān)性；并進(jìn)一步利用幾種不同的方法進(jìn)行評(píng)估，確定0.2 mA的刺激閾值是重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bozord-Grayeli等[11]的研究也表明，面神經(jīng)刺激閾值在面神經(jīng)功能預(yù)測方面具有一定的指導(dǎo)意義。Neff等[12]研究發(fā)現(xiàn)，刺激強(qiáng)度與誘發(fā)反應(yīng)的振幅相結(jié)合能更好地預(yù)測術(shù)后面神經(jīng)功能的恢復(fù)。

2 面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測在耳外科手術(shù)中的應(yīng)用

目前面神經(jīng)監(jiān)測在耳外科的應(yīng)用主要包括中耳乳突手術(shù)、耳神經(jīng)外科手術(shù)和側(cè)顱底腫瘤的面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測等。

2.1 中耳乳突手術(shù)中的面神經(jīng)監(jiān)測 中耳乳突手術(shù)中經(jīng)常暴露和損傷的面神經(jīng)主要包括面神經(jīng)的鼓室段和乳突段，其中鼓室段經(jīng)鼓室內(nèi)壁的骨管，在前庭窗上方、后半規(guī)管下方，到達(dá)鼓室后壁錐隆起平面。此處骨管最薄，易遭病變侵蝕或手術(shù)損傷，也可出現(xiàn)先天性發(fā)育缺失。乳突段自鼓室后壁錐隆起高度下達(dá)莖乳孔，此段位置較深。一般認(rèn)為，患者為再次手術(shù)者或合并感染、肉芽、膽脂瘤等使正常解剖標(biāo)志改變或模糊、移位或有先天性畸形者，面神經(jīng)損傷的概率將會(huì)大大增加，因此部分復(fù)雜中耳乳突手術(shù)中的面神經(jīng)監(jiān)測尤為重要[13]。中耳乳突手術(shù)一般分為2大類，即保留外耳道后壁的完壁式鼓室成形術(shù)和不保留外耳道后壁的開放式鼓室成形術(shù)。不同的術(shù)式中，面神經(jīng)監(jiān)測的重點(diǎn)和意義不盡相同。相關(guān)研究[14-15]指出，中耳乳突手術(shù)中進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測可以幫助術(shù)者辨認(rèn)并定位面神經(jīng)走行, 對(duì)高危區(qū)域提供預(yù)警，從而有效避免醫(yī)源性面神經(jīng)損傷等。另外，面神經(jīng)刺激閾值可以用來提示中耳術(shù)中骨管是否完整。許安廷等[14]研究發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)骨管完整者的反應(yīng)電流閾值為0.41～0.97 mA，而面神經(jīng)骨管有缺損者的反應(yīng)電流閾值為0.06～0.29 mA，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。紀(jì)樹芳等[16]提出，完壁式鼓室成形術(shù)中實(shí)時(shí)面神經(jīng)監(jiān)測確認(rèn)面神經(jīng)的走行，尤其是經(jīng)面隱窩進(jìn)路開放后鼓室過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測預(yù)防損傷面神經(jīng)，能夠有效識(shí)別面神經(jīng)，有助于擴(kuò)大面隱窩的開放范圍，徹底清除病灶而不增加面神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。關(guān)兵等[17]研究發(fā)現(xiàn)，中耳膽脂瘤多發(fā)病于接近面神經(jīng)鼓室段的上鼓室及鼓竇區(qū)，而且面神經(jīng)鼓室段的骨質(zhì)相對(duì)于其他段更菲薄，再加上膽脂瘤對(duì)骨質(zhì)的侵蝕性，開放式鼓室成形術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)肉芽或膽脂瘤等包裹面神經(jīng)或擠壓致面神經(jīng)移位，對(duì)面神經(jīng)的辨別造成困難，因此開放式鼓室成形術(shù)，尤其是對(duì)于中耳膽脂瘤，進(jìn)行面神經(jīng)功能監(jiān)測具有重要的意義。

2.2 耳神經(jīng)外科手術(shù)中的面神經(jīng)監(jiān)測 耳神經(jīng)外科手術(shù)主要包括眩暈手術(shù)、聽神經(jīng)瘤手術(shù)、面神經(jīng)手術(shù)、顳骨外科以及人工耳蝸植入術(shù)等，其中聽神經(jīng)瘤手術(shù)、面神經(jīng)手術(shù)以及人工耳蝸植入術(shù)中均已廣泛應(yīng)用面神經(jīng)監(jiān)測[18-19]。在聽神經(jīng)瘤中，正常的面神經(jīng)因腫瘤擠壓、推擠后形態(tài)及位置發(fā)生改變，早期手術(shù)面神經(jīng)的辨認(rèn)和保護(hù)主要靠術(shù)中的解剖標(biāo)志、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等，準(zhǔn)確率不佳[20]。面神經(jīng)術(shù)中電生理監(jiān)測使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)后面神經(jīng)的功能保存率從48%～67%提高到90%以上[21-22]。Morikawa等[23]指出，在聽神經(jīng)瘤手術(shù)過程中，面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測有助于提高腫瘤的總切除率和面神經(jīng)功能的保護(hù)，術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測和術(shù)后連續(xù)變化相結(jié)合，對(duì)術(shù)后長期的面神經(jīng)功能具有預(yù)測和指導(dǎo)意義。另外，結(jié)合記錄刺激閾值和幅度增加了對(duì)面神經(jīng)功能的預(yù)測價(jià)值。Ashram等[24]強(qiáng)調(diào)面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測在面神經(jīng)減壓手術(shù)中應(yīng)用的重要性，術(shù)中利用超強(qiáng)電刺激(2～3 mA)對(duì)面神經(jīng)的近端和遠(yuǎn)端損傷部位進(jìn)行檢測。結(jié)果表明，面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測能夠?qū)γ嫔窠?jīng)的癱瘓程度以及其預(yù)后提供足夠精度的預(yù)測，機(jī)械誘發(fā)肌電圖活動(dòng)的檢測預(yù)示著良好的預(yù)后。由于其解剖位置和手術(shù)方式的選擇，面神經(jīng)在耳蝸植入過程中有損傷的危險(xiǎn)，尤其是在面隱窩入路。Alzhrani等[25]對(duì)3 403例人工耳蝸植入患者進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)隱窩入路，尤其是面神經(jīng)暴露者更容易出現(xiàn)術(shù)后面癱，在面神經(jīng)監(jiān)護(hù)下，能夠準(zhǔn)確辨別面神經(jīng)的位置，減少面癱的發(fā)生。

2.3 側(cè)顱底手術(shù)中的面神經(jīng)監(jiān)測 側(cè)顱底不是嚴(yán)格含義的解剖區(qū)域，而是根據(jù)耳部腫瘤診斷和治療的需要臨床界定的以顳骨為中心區(qū)域的手術(shù)范圍。側(cè)顱底外科處理的疾病主要包括巖尖腫瘤、頸靜脈球瘤、神經(jīng)鞘瘤、中耳和(或)外耳的惡性腫瘤等。側(cè)顱底手術(shù)范圍一般較大，由于解剖的復(fù)雜性和病情的嚴(yán)重性，術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)損傷是其主要的術(shù)后并發(fā)癥，因此術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的處理和保護(hù)是該區(qū)域手術(shù)最重要的內(nèi)容之一。為了避免或者降低術(shù)后面癱的發(fā)生，20世紀(jì)70年代側(cè)顱底手術(shù)中引入了面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測[2]。Ravikumar等[26]研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)顱底手術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測能有效降低術(shù)后面癱的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，并對(duì)側(cè)顱底手術(shù)后暫時(shí)性面癱的恢復(fù)情況進(jìn)行預(yù)測。面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測在側(cè)顱底手術(shù)的應(yīng)用主要是幫助術(shù)者準(zhǔn)確辨認(rèn)和確定面神經(jīng)的走行，及時(shí)提示術(shù)中面神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)，并在腫瘤切除后確認(rèn)面神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的保留狀態(tài)等。Magliulo等[27]在側(cè)顱底手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測的患者面神經(jīng)保存率達(dá)到79%，而未進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測的患者面神經(jīng)保存率僅為50%。而Tomio等也指出，在側(cè)顱底手術(shù)中，利用面神經(jīng)監(jiān)測來定位巖淺大神經(jīng)具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

3 面神經(jīng)監(jiān)測的影響因素

面神經(jīng)術(shù)中ECG監(jiān)測有3種方法：連續(xù)式ECG、觸發(fā)式ECG和刺激式ECG，其中刺激式ECG是最常用的監(jiān)測方式。面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測亦有其自身的局限性，其可靠性也受許多因素的影響[2]。

3.1 刺激電極的選擇及其位置 面神經(jīng)監(jiān)測主要用于判斷電刺激點(diǎn)到記錄電極之間面神經(jīng)的功能狀態(tài)，因此刺激電極的選擇和位置具有重要意義。記錄面神經(jīng)探針或探頭的電極設(shè)置有2種類型：單極型和雙極型。最常用的面神經(jīng)監(jiān)測記錄方法，探頭是雙極型皮下配對(duì)電極針。另外，術(shù)中記錄電極的放置一定要到位，電極的位置應(yīng)盡量遠(yuǎn)離其他腦神經(jīng)支配的肌肉，盡量選用電阻小不易脫出的針型電極。

3.2 麻醉藥物的影響 由于面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測所要記錄的是面肌的收縮或面肌電圖，這種電生理信息的傳遞主要是通過神經(jīng)-肌肉接頭來實(shí)現(xiàn)的。肌肉松弛藥(簡稱肌松藥)的大量使用會(huì)在一定程度上阻滯神經(jīng)-肌肉接頭的電生理信息傳遞過程，影響術(shù)中記錄圖形的潛伏期、波形和波幅等，導(dǎo)致刺激閾值差異較大，干擾對(duì)面神經(jīng)監(jiān)測結(jié)果的分析[28]。因此，面神經(jīng)相關(guān)手術(shù)中盡量避免使用長效肌松藥，少用或不用短效肌松藥，必要時(shí)應(yīng)用部分肌肉阻滯劑或少量短效肌松藥，而且術(shù)者進(jìn)行電刺激之前應(yīng)提前告知麻醉師，待肌松藥效減退后進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測才能保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性。另外，淺麻醉狀態(tài)下的隨意運(yùn)動(dòng)也會(huì)對(duì)面神經(jīng)監(jiān)測產(chǎn)生一定的影響。

3.3 術(shù)中其他因素的干擾 電鉆、單級(jí)電凝、雙極電凝和術(shù)中牽拉等均會(huì)對(duì)面神經(jīng)監(jiān)測的波形造成干擾。因?yàn)殡娔龑?duì)神經(jīng)電活動(dòng)監(jiān)測影響較大，所以在進(jìn)行面神經(jīng)電生理監(jiān)測時(shí)將靜音電纜的噪聲排除探頭夾在工作狀態(tài)的電刀等手術(shù)器械電纜上，以減輕外部裝置所引起的噪聲。一般禁止單極電凝和電切的使用，限制雙極電凝的使用。雙極電凝對(duì)監(jiān)測有一定的干擾，現(xiàn)有的放大器濾波范圍難以將其屏蔽。面神經(jīng)監(jiān)測的波幅和波形也容易受刺激強(qiáng)度、刺激溫度和體液滲透壓改變等因素的影響。另外，面神經(jīng)監(jiān)測對(duì)缺血性損傷等非機(jī)械性刺激因素并不敏感。以上情況均可影響面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測的靈敏度和(或)特異度。

綜上所述，面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測能夠有效保護(hù)面神經(jīng)免受醫(yī)源性損傷，顯著提高面神經(jīng)的完整保存率及判斷預(yù)后的實(shí)用性技術(shù)和手段，并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于耳神經(jīng)和側(cè)顱底外科。目前，面神經(jīng)監(jiān)測僅能作為手術(shù)定位的一種輔助手段，尚不能完全替代術(shù)者熟練的手術(shù)技巧、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和詳盡的解剖知識(shí)。隨著科技的進(jìn)步，面神經(jīng)電生理檢測技術(shù)將更精準(zhǔn)地應(yīng)用于面神經(jīng)相關(guān)疾病的術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測及預(yù)后判斷等，具有廣闊的應(yīng)用前景。