丁 見 湯育新 唐正嚴(yán) 王 釗 薛睿智 陳俊杰

1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科（湖南長沙 410013）；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科

血精是指精液中存在血液，既包括肉眼可見的精液中帶有血液，也包括在偶然檢查中發(fā)現(xiàn)的鏡下血精。血精根據(jù)其出血量的多少及出現(xiàn)時間長短，顏色可以是鮮紅色，也可以是暗紅色，甚至黑色。血精常無痛，偶爾會伴有血尿、尿頻、陰囊及會陰部疼痛，以上癥狀往往在性高潮時更為顯著。目前認為血精通常由炎癥或感染性疾病引起，往往為良性和自限性疾病[1, 2]。

大部分患者可以通過針對病因處理而治愈，但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者，雖然通過3個月正規(guī)治療，但仍然反復(fù)發(fā)作甚至無效，我們通常稱為頑固性或難治性血精。筆者在長期的臨床實踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，以血精就診的泌尿男科患者并非少見，而難治性血精病人也占一定比例。血精往往使患者及其伴侶感到相當(dāng)焦慮或恐慌，總擔(dān)心自己患有惡性疾病或性病，對其性生活也造成了相當(dāng)不利的影響。對于難治性血精，由于病因復(fù)雜且尚無特效的治療方案，目前一般是通過MRI、經(jīng)直腸超聲等手段排除泌尿系統(tǒng)腫瘤后，調(diào)整生活方式、抗生素治療及對癥治療等方式緩解癥狀，其效果一般。近年來，精囊鏡檢及內(nèi)鏡下治療被用于血精的診斷及治療，并得到一定的效果[3]。

精囊鏡技術(shù)是指通過自然腔道進入精囊，于直視下了解精囊病變情況，并根據(jù)病因予以實時相應(yīng)治療的有效手段，它使得既往許多令人棘手的頑固性血精能夠得到有效的治療。本文回顧性分析湘雅醫(yī)院2013年6月至2016年12月收治的247例采用精囊鏡技術(shù)診治頑固性血精患者，對患者的診治經(jīng)驗的隨訪結(jié)果進行總結(jié)和分析，以探討和優(yōu)化難治性血精的診療方案。

資料與方法

一、臨床資料

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡大于18歲；（2）病史超過3個月；（3）半年內(nèi)無性傳播疾病史；（4）通過正規(guī)治療（包括抗感染及對癥治療等）至少1個月以上，仍反復(fù)發(fā)作或無效。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有前列腺癌、睪丸癌、醫(yī)源性血精、性傳播疾病及系統(tǒng)性疾病。

3. 檢查項目：患者入院后進行常規(guī)的全身體格檢查、直腸指檢（DRE）、前列腺特異性抗原（TPSA/FPSA）（≥40歲常規(guī)檢查）、經(jīng)直腸超聲前列腺及精囊腺檢查和盆腔MRI檢查。

二、儀器與設(shè)備

KARL STORZ小兒輸尿管鏡，KARL STORZ小兒輸尿管鏡配套異物鉗與活檢鉗，KARL STORZ光學(xué)采集與手術(shù)攝像系統(tǒng)、庫克導(dǎo)絲或F3軟性輸尿管導(dǎo)管及Lumenis PowerSuite100w鈥激光治療儀

三、手術(shù)方法

全身麻醉，普通截石位，常規(guī)消毒鋪單，尿道內(nèi)放置F8～F10硅膠導(dǎo)尿管以作引流，F(xiàn)6.5小兒輸尿管鏡于直視下循自然腔道（經(jīng)尿道外口）逆行先進入膀胱，檢查和排除尿道及膀胱內(nèi)病變。退鏡至前列腺部尿道，觀察精阜并找到前列腺小囊開口，引入導(dǎo)絲后小心進鏡至前列腺小囊內(nèi)，病史較長者有時于前列腺小囊內(nèi)即可見到細碎小結(jié)石黏附及黏膜炎癥充血，處理前列腺小囊內(nèi)情況后，仔細觀察和辨認雙側(cè)射精管開口，多數(shù)情況下，雙側(cè)射精管口常被覆一層較薄半透明的膜狀物，可利用導(dǎo)絲鈍性穿透插入，再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下順鏡進入精囊腔并觀察精囊內(nèi)部情況，了解有無囊壁活動出血、有無黏膜炎癥充血以及有無囊腫和結(jié)石等。正常精囊內(nèi)可見多囊小房（類似于經(jīng)皮腎鏡下腎內(nèi)集合系統(tǒng)情況），以及內(nèi)部乳白色蜂窩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及乳白色精漿樣絮狀物質(zhì)（見圖1）。

圖1 精囊內(nèi)多囊小房、乳白色蜂窩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及乳白色精漿樣絮狀物質(zhì)

血精患者常可見精囊內(nèi)黏膜炎癥充血、暗紅色血凝塊以及泥沙樣或小顆粒結(jié)石（見圖2），此時需要反復(fù)進鏡和退鏡進行灌洗直至視野清晰，小結(jié)石可用異物鉗取出，較大顆粒結(jié)石予以鈥激光碎石處理，活動性出血點亦可采用低能量鈥激光點射止血（見圖3），可疑處采用活檢鉗取組織送病檢。相應(yīng)處理后，予以左氧氟沙星或莫西沙星注射液加地塞米松及慶大霉素注射液低壓灌洗雙側(cè)精囊腔并適當(dāng)保留一定時間，術(shù)后留置F18三腔氣囊導(dǎo)尿管1～2d，必要時持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后應(yīng)用抗生素3d。平均隨訪時間為15個月（6～29個月）。

圖2 精囊內(nèi)黏膜炎癥充血、暗紅色血凝塊以及泥沙樣或小顆粒結(jié)石

圖3 應(yīng)用鈥激光碎石及鈥激光止血

結(jié) 果

我院自2013年6月至2016年12月共收治247例頑固性血精患者，并應(yīng)用經(jīng)自然腔道精囊鏡診治?；颊叩幕举Y料信息為：年齡19～61（25.3±6.2）歲，血精病史3個月到12年[（11.3±4.8）月]。所有247例患者均行經(jīng)自然腔道精囊鏡診治，手術(shù)耗時32～89（37.6±7.4）min，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺小囊黏膜炎癥充血213例，精囊黏膜炎癥充血229例，精囊內(nèi)血凝塊或暗紅/褐色液體203例，精囊內(nèi)結(jié)石38例，合并前列腺小囊內(nèi)結(jié)石5例，1例黏膜可疑苔蘚樣改變，活檢鉗取組織活檢，術(shù)后病理報告黏膜慢性出血性炎癥。對精囊內(nèi)結(jié)石，予以鈥激光碎石或異物鉗取出；對黏膜炎癥充血伴活動性出血，予以低能量鈥激光點射止血；血凝塊及暗紅/褐色液體予以徹底抽吸干凈；所有患者在手術(shù)結(jié)束前予以左氧氟沙星或莫西沙星注射液加地塞米松及慶大霉素注射液低壓灌洗雙側(cè)精囊腔并適當(dāng)保留一定時間。

所有患者恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪6～29個月，有232例患者血精基本消失，5例患者血精無改善，1例患者血精消失后2個月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后正常；9例患者血精消失后3～5個月后復(fù)發(fā)。所有患者無尿道損傷、直腸損傷等并發(fā)癥。

討 論

血精通過規(guī)范化的診療方案通常可以得到有效緩解，但對大多數(shù)患者來說，血精仍然是一個比較痛苦和可怕的癥狀。由于大部分男性不會主動去觀察其精液的形狀，故血精的發(fā)病率很難量化，過去幾十年來，由于有多達70%左右的血精無法明確具體的病因而受到忽視。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)和實驗室技術(shù)的發(fā)展，約85%的血精能確定病因。

經(jīng)直腸超聲（TRUS）可提供軸向和矢狀圖像，提高了診斷率，且由于其簡單、安全、經(jīng)濟有效，可作為血精的首選篩查手段[3-5]。TRUS能較好地顯示精囊的大小形態(tài)，尤其對有擴張的精囊或精囊內(nèi)積血等情況較敏感。Yagci等利用TRUS檢查54例血精患者[5]，發(fā)現(xiàn)異常比例為94.5%，表明大多數(shù)情況下TRUS能診斷血精；而Zhao等[6]最近的另一項研究顯示，TRUS診斷血精率為94.8%。本組247例頑固性血精患者，均行TRUS檢查，有18例（7.2%）未見精囊異常，但精囊結(jié)石僅診斷3例，這可能由于受B超分辨率限制及B超醫(yī)師的技術(shù)水平所影響。

磁共振成像（MRI）能明確顯示精囊內(nèi)出血，被認為是對于男性性腺及附屬性腺影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。MRI能提供無輻射、多平面、高分辨率的前列腺和精囊解剖結(jié)構(gòu)，具有良好的軟組織對比。在MRI上，正常精囊于T1W1相對于骨骼肌表現(xiàn)為均勻的中間或低強度信號，它們通常表現(xiàn)為彎曲隆起的小管，直徑約5mm，T2W1上中央表現(xiàn)為高強度信號[8,9]。血精新鮮出血在T1加權(quán)像上為高強度信號（圖5A，圖5B），T2加權(quán)像上低強度信號，越嚴(yán)重的出血，T1加權(quán)像信號強度越高，T2加權(quán)像上信號越低，陳舊性出血則可能在T1和T1加權(quán)像上表現(xiàn)為中間信號強度[10]。Liu等[3]采用MRI分析102例難治性血精患者的影像學(xué)圖片及臨床資料認為，MRI在血精的診治中能提供相對可靠的診斷信息，并為后續(xù)治療提供參考。

圖4 在導(dǎo)管引導(dǎo)下進鏡與雙側(cè)射精管開口情況

本組247例患者術(shù)前均行盆腔MRI檢查，結(jié)果166例（67.2%）的患者有單側(cè)或雙側(cè)精囊腺擴張，而176例（71.2%）的患者表現(xiàn)為精囊內(nèi)信號異常，而有17例（6.8%）患者MRI檢查未見明顯異常，我們考慮隨著未來影像學(xué)的發(fā)展，MRI改進后也許能較好的解決此類問題。

精囊是雄激素依賴的附屬性腺，可產(chǎn)生和儲存精液，對男性生育能力至關(guān)重要。正常精囊呈水平対稱、囊狀、細長的器官，頭部位于前列腺與膀胱后方，超聲影像下像一個水平橫置的蝴蝶結(jié)。自尿道外口通過尿道至精阜，經(jīng)前列腺小囊開口或精阜開口，再由雙側(cè)射精管開口通向精囊，這個自然腔道的存在，使得精囊鏡檢技術(shù)成為可能。利用精囊鏡經(jīng)自然腔道可更直觀，更精確的發(fā)現(xiàn)一些臨床上難以確診的頑固性血精的病因，同時可以并行作相應(yīng)治療。自O(shè)zg?k等[11]首次應(yīng)用精囊鏡技術(shù)以來，我國學(xué)者相繼開展了精囊鏡技術(shù)并取得一定效果。趙軍等[12]對42例頑固性血精及6例射精管梗阻伴無精子癥患者進行了回顧性分析，總結(jié)精囊鏡治療是解決頑固性血精及射精管梗阻的有效手段。朱曉博等[13]回顧性分析了78例應(yīng)用精囊鏡技術(shù)診斷治療頑固性血精患者，取得了較好的療效。

精囊鏡技術(shù)的實施需要操作精細，且可能存在一些并發(fā)癥及失敗的可能。如何找到前列腺小囊開口與雙側(cè)射精管開口以及避免并發(fā)癥的產(chǎn)生是關(guān)鍵。盡管國內(nèi)有相當(dāng)文獻報道，但例數(shù)均不多，而我們總結(jié)了3年來共計247例患者。同時大部分文獻報道應(yīng)用電刀電切精阜來暴露射精管開口，但我們考慮電切精阜后有可能導(dǎo)致尿液反流與逆行射精，甚至尿道括約肌損傷、直腸損傷以及大出血等并發(fā)癥，本組247例頑固性血精患者均未行精阜電切，采用F6.5小兒輸尿管鏡作為精囊鏡診治成功，我們總結(jié)經(jīng)驗如下：（1）精阜類似于一球體結(jié)構(gòu)位于后尿道，其開口可位于中央或邊緣，可不先急于找到前列腺小囊開口，進鏡應(yīng)輕柔，先滑過精阜進入膀胱，檢查膀胱內(nèi)無異常后再退鏡至精阜位置，此時視野清晰，往往可清楚看到前列腺小囊開口。找到小囊開口后，切忌用鏡體直接鈍性插入，應(yīng)利用超滑導(dǎo)絲或F3輸尿管導(dǎo)管插入小囊開口后再輕柔引鏡進入前列腺小囊。（2）進入前列腺小囊后，常常會遭遇視野模糊的情況，因為前列腺小囊內(nèi)可能存在黏膜炎癥充血水腫、新鮮或陳舊性血凝塊等，此時應(yīng)再退鏡至前列腺小囊開口處，利用灌注液反復(fù)沖洗至視野清晰。（3）此時仔細觀察與辨認雙側(cè)射精管開口尤為重要，通常情況下，射精管開口位于前列腺小囊開口偏下方兩側(cè)處。病理情況下，雙側(cè)射精管開口可位于前列腺小囊內(nèi)3～4點和7～8點位置，此種情況較多，且以術(shù)前檢查精囊明顯擴大者居多（見圖4，圖5C及圖5D）。也有小部分雙側(cè)射精管開口位于前列腺小囊內(nèi)較高位置，相當(dāng)于1～2點與10～11點位置；還有一部分雙側(cè)射精管開口位于小囊口兩側(cè)，約3點與9點位置；靳風(fēng)爍等[14]報道射精管常位于前列腺小囊側(cè)后方，兩者間僅有射精管壁與小囊囊壁，呈半透明薄膜狀，這使得精囊鏡可以由此進鏡。而我們的觀察發(fā)現(xiàn)，此種情況以術(shù)前檢查精囊明顯擴大者居多，常進入前列腺小囊內(nèi)即可見半透明薄膜狀位置。有部分患者呈小裂隙狀開口，還有部分不明顯，未見明顯半透明膜狀物，此時需要更大的耐心和足夠的細心利用導(dǎo)絲反復(fù)試探，直至找到射精管開口，切忌盲目、性急與暴力進鏡，以免引起出血而導(dǎo)致視野模糊，甚至出現(xiàn)尿道、直腸損傷等并發(fā)癥。（4）進入精囊后，?？梢娸^多新鮮或暗褐色血性或膿血性液體，部分可見絮狀或果凍樣精漿物質(zhì)，此時視野常較模糊，應(yīng)抽吸干凈并于低壓狀態(tài)下反復(fù)沖洗至視野清晰。仔細觀察精囊內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)石時可用異物鉗取出或鈥激光碎石處理；對可疑腫瘤或黏膜異常者應(yīng)用活檢鉗取組織病檢；活動性出血可用鈥激光熱灼止血。

圖5MRI下典型精囊積血、精囊擴張圖片

總而言之，精囊鏡在治療頑固性血精上可同時具有診斷和治療的雙重作用，且均在直視下進行，相對其他診斷和治療有較高的實用價值與明顯的優(yōu)勢。但由于精囊鏡為直體硬鏡，我們發(fā)現(xiàn)在一小部分患者中，有時精囊某些位置難以到達，可能會存在遺漏的情況。也許隨著精囊鏡設(shè)備和技術(shù)進一步的發(fā)展，未來精囊軟鏡能夠解決此類問題。

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